人衛(wèi)版婦產(chǎn)科學(xué)妊娠并發(fā)癥第1-2節(jié)課件

1、第八章 妊娠并發(fā)癥（第12節(jié)）第一節(jié) 自然流產(chǎn)第二節(jié) 異位妊娠第三節(jié) 妊娠劇吐第四節(jié) 妊娠期高血壓疾病第五節(jié) 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥第六節(jié) 妊娠期急性脂肪肝第七節(jié) 早產(chǎn)第八節(jié) 過期妊娠重點(diǎn)難點(diǎn)掌握流產(chǎn)的定義及分類；自然流產(chǎn)不同階段的臨床類型，臨床表現(xiàn)及相應(yīng)處理原則。異位妊娠的定義及分類；輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療。妊娠期高血壓疾病的分類與診斷、鑒別診斷。子癇前期的病因和發(fā)病機(jī)制、預(yù)測(cè)、預(yù)防、治療。其他妊娠期高血壓疾病的診治要點(diǎn)。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的定義及母兒危害。早產(chǎn)的定義及分類。早產(chǎn)的臨床表現(xiàn)、診斷及治療。過期妊娠的定義。過期妊娠的診斷（核實(shí)孕周及判斷胎盤功能）及治療。重點(diǎn)難

2、點(diǎn)熟悉熟悉稽留流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、流產(chǎn)合并感染等特殊類型流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)、診斷及處理。熟悉輸卵管妊娠的病因及病理。熟悉妊娠劇吐的臨床表現(xiàn)、診斷及處理原則。熟悉子癇前期的病理生理變化對(duì)母兒的影響。熟悉妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的診斷及治療。熟悉自發(fā)性早產(chǎn)的病因及高危因素。熟悉早產(chǎn)的預(yù)測(cè)。熟悉過期妊娠對(duì)母嬰的影響。重點(diǎn)難點(diǎn)了解了解自然流產(chǎn)的病因及病理。了解其他部位妊娠的臨床表現(xiàn)及處理。了解產(chǎn)前保健在預(yù)防妊娠期高血壓疾病發(fā)生中的重要意義。了解ICP的病因及可能的發(fā)病機(jī)制。了解妊娠期急性脂肪肝的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療。了解早產(chǎn)的預(yù)防。了解過期妊娠的病理。自然流產(chǎn)第一節(jié)分類： 早期流產(chǎn)：妊娠12周 晚期流

3、產(chǎn)：妊娠1228周 人工流產(chǎn) 自然流產(chǎn)：80%為早期流產(chǎn) 其中2/3為隱性流產(chǎn)（生化妊娠）定義：妊娠未達(dá)到28周，胎兒體重不足1000g 而終止者流產(chǎn)婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）【病因】胎兒因素：染色體異常（最常見） 母體因素： 全身性疾病 生殖器官異常 內(nèi)分泌異常 強(qiáng)烈應(yīng)激與不良習(xí)慣 免疫功能異常 父親因素環(huán)境因素婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）停經(jīng)后陰道流血、腹痛先兆流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn) 【臨床表現(xiàn)】婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）【臨床類型】婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）臨床發(fā)展過程繼續(xù)妊娠難免流產(chǎn)完全流產(chǎn)不全流產(chǎn)先兆流產(chǎn)各種類型流產(chǎn)的相互鑒別診斷婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）【鑒別診斷】與其他疾病鑒別診斷：異位妊娠葡萄胎功能失調(diào)性子宮出血

4、子宮肌瘤婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）特殊臨床類型特殊類型臨床表現(xiàn) 稽留流產(chǎn) 胚胎（胎兒）死亡，未及時(shí)排出宮腔 復(fù)發(fā)性流產(chǎn) 連續(xù)自然流產(chǎn)3次或3次以上 流產(chǎn)合并感染 流產(chǎn)過程中造成宮腔感染，嚴(yán)重時(shí)全身感染婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）【診斷與處理】（一）先兆流產(chǎn)診斷：癥狀：陰道流血少 下腹隱痛婦檢：宮口未開 子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符妊娠物存活，未排出處理原則：保胎臥床休息禁性生活 黃體酮 （黃體功能不全者） 小劑量甲狀腺片（甲狀腺功能減退者） 婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）先兆流產(chǎn)（二）難免流產(chǎn)診斷：癥狀：陰道流血增多 腹痛加劇婦檢：宮口擴(kuò)張，妊娠物堵于宮頸口內(nèi) 子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符或略小流產(chǎn)不可避免處理原則早期：清宮晚期：藥物

5、流產(chǎn)或引產(chǎn) 婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）難免流產(chǎn)（三）不全流產(chǎn)診斷：癥狀：妊娠物部分排出 大量陰道流血婦檢：宮口擴(kuò)張，活動(dòng)性出血， 妊娠物堵塞于宮頸口內(nèi) 子宮小于停經(jīng)周數(shù)處理原則：及時(shí)清宮 婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）不全流產(chǎn)（四）完全流產(chǎn)診斷：癥狀：妊娠物全部排出 陰道流血止 腹痛消失婦檢：宮口關(guān)閉 子宮接近正常大小處理原則：觀察，不需特殊處理 婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）完全流產(chǎn)（五）稽留流產(chǎn)術(shù)前應(yīng)排除凝血功能障礙診斷：癥狀：早孕反應(yīng)或胎動(dòng)消失 腹部不見增大婦檢：宮口未開 無胎心 子宮不再增大反而縮小處理原則：子宮小于12孕周：清宮子宮大于等于12孕周：引產(chǎn) 婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（六）復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診斷： 連續(xù)流產(chǎn)3次或以上

6、，流產(chǎn)多發(fā)生同一月份處理原則：全面檢查流產(chǎn)原因，對(duì)因治療 子宮解剖異常：手術(shù)糾正 宮頸機(jī)能不全：妊娠1214周行宮頸環(huán)扎術(shù) 抗磷脂綜合癥：小劑量阿司匹林或/和低分子肝素 黃體功能不全：黃體酮 免疫因素：主動(dòng)或被動(dòng)免疫治療婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（七）流產(chǎn)合并感染診斷：癥狀： 流血時(shí)間長(zhǎng) 組織物殘留 發(fā)熱婦檢：子宮壓痛 膿性分泌物處理原則：控制感染盡快清宮術(shù) 婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）異位妊娠第二節(jié)異位妊娠異位妊娠的發(fā)生部位1. 輸卵管壺腹部妊娠 2. 輸卵管峽部妊娠3. 輸卵管傘部妊娠 4. 輸卵管間質(zhì)部妊娠5. 腹腔妊娠 6. 闊韌帶妊娠 7. 卵巢妊娠 8. 宮頸妊娠婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）定義：受精卵在子宮

7、體腔以外著床是常見的急腹癥發(fā)病率：約23% 95為輸卵管妊娠壺腹部占78%其次峽部、傘部間質(zhì)部少見一、輸卵管妊娠婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）輸卵管炎癥（主要病因）輸卵管妊娠史或手術(shù)史輸卵官發(fā)育不良或功能異常輔助生殖技術(shù)避孕失敗其它：腫瘤壓迫輸卵管 子宮內(nèi)膜異位癥【病因】婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（1）輸卵管妊娠破裂：妊娠6周左右峽部多見（2）輸卵管妊娠流產(chǎn)：妊娠812周壺腹部妊娠多見 （3）陳舊性宮外孕反復(fù)出血、血腫形成、血腫機(jī)化、組織粘連【病理】婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）輸卵管妊娠破裂示意圖輸卵管妊娠流產(chǎn)示意圖1. 輸卵管的特點(diǎn)（4）輸卵管妊娠胚胎停育并吸收（5）繼發(fā)腹腔妊娠繼發(fā)腹腔妊娠示意圖婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）2.

8、子宮的變化： 增大變軟內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)A-S反應(yīng)：子宮內(nèi)膜過度增生及分泌反應(yīng) 子宮內(nèi)膜病理切片婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）1.癥狀：異位妊娠三聯(lián)征：停經(jīng)、腹痛、陰道流血其他癥狀： 暈厥、休克、腹部包塊2. 體征：一般情況：貧血貌、休克征腹部檢查：壓痛、反跳痛、移動(dòng)性濁音盆腔檢查：宮頸舉痛或搖擺痛（主要體征） 陰后穹隆飽滿 子宮漂浮感【臨床表現(xiàn)】婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）宮內(nèi)假孕囊子宮外見混合包塊宮腔內(nèi)未見妊娠囊盆腔游離積液子宮外見胎心搏動(dòng)1. 超聲檢查典型異位妊娠 非典型異位妊娠【診斷】婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）2. hCG測(cè)定3. 血清孕酮測(cè)定 血-hCG值：異位妊娠宮內(nèi)妊娠 血-hCG3500U/L，宮內(nèi)未見孕囊，

9、考慮異位妊娠血清孕酮測(cè)定對(duì)預(yù)測(cè)異位妊娠意義不大婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）4. 腹腔鏡檢查： 子宮輸卵管妊娠3%4%的患者因妊娠囊過小而被漏診更多作為治療手段婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）腹腔鏡檢查5. 陰道后穹窿穿刺 穿刺部位：直腸子宮陷凹腹腔內(nèi)出血：可抽出暗紅色 不凝血液（將標(biāo)本靜置10分鐘） 婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）陰道后穹窿穿刺6. 診斷性刮宮（子宮內(nèi)膜活檢） 刮出物見絨毛：宮內(nèi)妊娠 刮出物未見絨毛：有助診斷異位妊娠婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）診斷性刮宮與以下疾病鑒別：流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)【鑒別診斷】婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）鑒別要點(diǎn)： 癥狀：停經(jīng)、腹痛、陰道流血、休克 體征：體溫、盆腔檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查

10、：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、 -hCG、B超 陰道后穹隆穿刺婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）1. 手術(shù)治療（1）手術(shù)指征（2）手術(shù)類型：保守手術(shù)（保留患側(cè)輸卵管） 根治手術(shù)（切除患側(cè)輸卵管）（3）手術(shù)方式：經(jīng)腹腔鏡手術(shù)（主要方法）、經(jīng)腹手術(shù)生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者 異位妊娠有進(jìn)展者（-hCG3000 U/L、有胎心） 隨診不可靠者 藥物治療禁忌證、或無效者 續(xù)性異位妊娠者【治療】婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）保守手術(shù)（保留患側(cè)輸卵管）適應(yīng)證：適用于有生育要求婦女方法： 傘部妊娠：擠出妊娠產(chǎn)物 壺腹部妊娠：切開取胚后縫合 峽部妊娠：切除患處后斷端吻合注意持續(xù)性異位妊娠婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）根治手術(shù)（切除患側(cè)輸卵管）適應(yīng)

11、證： 適用于無生育要求者 內(nèi)出血并發(fā)休克者 輸卵管間質(zhì)部妊娠者2. 藥物治療適應(yīng)證：（1）無藥物治療的禁忌證 （2）妊娠包塊未發(fā)生破裂 （3）輸卵管妊娠包塊直徑4cm （4）血-hCG 2000U/L （5）無明顯內(nèi)出血 婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）治療方案：（1）甲氨蝶呤（MTX）全身治療 0.4mg/（kgd），肌內(nèi)注射，5日 或50mg/m2，肌內(nèi)注射，1日 （2）甲氨蝶呤妊娠囊內(nèi)注射注意監(jiān)測(cè)、必要時(shí)改行手術(shù)3. 期待治療適應(yīng)證：（1）病情穩(wěn)定 （2）血-hCG水平較低（1500U/L） （3）血-hCG呈下降趨勢(shì)婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）卵巢妊娠：發(fā)病率為1/70001/50000 腹腔妊娠：發(fā)病率約1/10 0