2022醫(yī)學(xué)課件宮頸癌篩查

1、宮頸癌篩查 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科 況 燕 Email:kuangyan2004sina 聯(lián)系電話 一頁，共六十六頁。主要內(nèi)容宮頸癌篩查的流程宮頸癌篩查的意義宮頸癌篩查的方法123第二頁，共六十六頁。我國重點(diǎn)防治的九大癌癥之一中華癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要20042022 WHO唯一推薦篩查惡性腫瘤宮頸癌篩查第三頁，共六十六頁。宮頸癌篩查的必要性女性第二大常見惡性腫瘤全世界每年新病例數(shù)為56.5萬開展中國家宮頸癌的發(fā)生率為興旺國家6倍，有50%的病例發(fā)生在中國和印度中國每年新病例為18.15萬中國每年有3萬多的婦女死于宮頸癌發(fā)病增加及年輕化趨勢(shì)第四頁，共六十六頁。第

2、五頁，共六十六頁。宮頸癌可以預(yù)防和治愈嗎？第六頁，共六十六頁?！白訉m頸癌是第一個(gè)有望可以預(yù)防的婦科癌腫(WHO/IARC) “我們不可以阻斷子宮頸癌的發(fā)生，但可以防止死于子宮頸癌 宮頸癌預(yù)防和治愈的可行性第七頁，共六十六頁。宮頸癌預(yù)防和治愈的可行性病因?qū)W的進(jìn)展具備典型的相對(duì)緩慢的病理開展過程 檢查相對(duì)方便宮頸癌篩查、早診早治方法的進(jìn)展第八頁，共六十六頁。宮頸癌預(yù)防和治愈的可行性1、病因?qū)W的進(jìn)展 1977年,Laverty首先在電鏡中觀察到宮頸癌組織中HPV病毒顆粒 ZurHausen確立HPV病毒與宮頸癌發(fā)病相關(guān)聯(lián) ，是目前所有癌癥中唯一一種病因明確 的腫瘤 95%99.7%的宮頸癌感染高危型

3、HPV病毒 宮頸癌疫苗是人類開發(fā)出的第一種癌癥疫苗第九頁，共六十六頁。第十頁，共六十六頁。 宮頸病變與HPV感染有什么關(guān)系？第十一頁，共六十六頁。第十二頁，共六十六頁。HPV致宮頸癌機(jī)理圖HPV感染持續(xù)HPV感染細(xì)胞分化異常CIN高度CIN宮頸癌輔助致癌劑免疫因素第十三頁，共六十六頁。宮頸病變與HPV感染的關(guān)系 HPV感染是宮頸癌發(fā)生的必要條件，其相對(duì)危險(xiǎn)度或危險(xiǎn)度比值比高達(dá)250。歸因危險(xiǎn)百分比超過95%；HPV陰性者幾乎不會(huì)發(fā)生宮頸癌第十四頁，共六十六頁。HPV 病毒學(xué)的根底知識(shí) 1.小環(huán)狀雙鏈DNA 病毒2.直徑50-55nm 3.癌基因E6 E7第十五頁，共六十六頁。HPV16L1:

4、主要衣殼蛋白，是疫苗的主要成分 L2: 次要衣殼蛋白，是市售抗體的主要識(shí)別位點(diǎn)E4：結(jié)合并破壞細(xì)胞角蛋白網(wǎng)，形成挖空細(xì)胞的外觀E2：負(fù)性調(diào)節(jié)E6和E7，維持凋亡和細(xì)胞周期的調(diào)控。通常在病毒發(fā)生整合病毒整合時(shí)會(huì)破壞E2基因的結(jié)構(gòu)時(shí)失活HPV 的主要致癌基因 E6 通過抑制 p53而阻斷凋亡 E7 通過抑制pRB使細(xì)胞周期失控X第十六頁，共六十六頁。HPV 病毒學(xué)的根底知識(shí) 目前世界上已發(fā)現(xiàn)的110 余種HPV ,大約35 種型別涉及生殖道感染，約20種與腫瘤有關(guān)。根據(jù)不同型別HPV 與癌發(fā)生的危險(xiǎn)性上下分為高危型和低危型2 種。危險(xiǎn)性型別引起疾病高危型高危型HPV16 ,18 ,31 ,33 ,

5、35 ,39 ,45 51 ,52 ,56 ,58 ,59 ,68 ,73 ,82 等高度子宮頸上皮內(nèi)瘤樣變(CIN 、) 和宮頸癌低危型HPV6 ,11 ,40 ,42 ,43 ,44 ,54 ,61 ,70 ,72 ,81 ,cp6108 等生殖道尤其是陰道下部及肛周皮膚的濕疣類病變和低度子宮頸上皮內(nèi)瘤樣變(CIN ) 第十七頁，共六十六頁。性接觸傳播:丈夫陰莖HPV的存在可使妻子宮頸 受染的危險(xiǎn)增加9倍，相同的HPV亞型可以在性伴侶中檢出，與此相反，處女通常檢測(cè)不到HPV感染。 直接皮膚接觸:也被認(rèn)為是主要的傳播方式 母嬰傳播:母親生殖道的HPV感染也可以傳播至她們的嬰兒的口腔中 HPV

6、 病毒學(xué)的根底知識(shí)第十八頁，共六十六頁。HPV 病毒學(xué)的根底知識(shí) 宮頸癌的預(yù)防性疫苗，在經(jīng)歷長達(dá)十多年的臨床研究后，終獲美國FDA批準(zhǔn)上市。它包括已凈化并且未激活的來自4種最常見的HPV類型的蛋白質(zhì)：低危型HPV6、11型和高危型HPV16、18型。 第十九頁，共六十六頁。下生殖道HPV感染的干預(yù)治療 HPV的感染是非系統(tǒng)性感染，只局限于最初的感染的部位，感染部位的先天性免疫是阻止感染的第一道防線。主要由局部細(xì)胞因子和非特異性的效應(yīng)細(xì)胞，如單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和NK細(xì)胞。增強(qiáng)生殖道局部免疫力，可加速對(duì)HPV的去除 用避孕套控制HPV在性伴間傳播是有效和必要的 第二十頁，共六十六頁。宮頸癌預(yù)防和治

7、愈的可行性1、病因?qū)W的進(jìn)展 1977年,Laverty首先在電鏡中觀察到宮頸癌組織中HPV病毒顆粒 ZurHausen確立HPV病毒與宮頸癌發(fā)病相關(guān)聯(lián) ，是目前所有癌癥中唯一一種病因明確 的腫瘤 95%99.7%的宮頸癌感染高危型HPV病毒 宮頸癌疫苗是人類開發(fā)出的第一種癌癥疫苗第二十一頁，共六十六頁。宮頸癌預(yù)防和治愈的可行性病因?qū)W的進(jìn)展典型的相對(duì)緩慢的病理開展過程 檢查相對(duì)方便宮頸癌篩查、早診早治方法的進(jìn)展第二十二頁，共六十六頁。HPV致宮頸癌進(jìn)展示意圖810年100%治愈25年死亡正常低度病變高度病變?cè)话┣譂櫚┑诙?，共六十六頁。宮頸癌預(yù)防和治愈的可行性病因?qū)W的進(jìn)展具備典型的相對(duì)緩慢

8、的病理開展過程 檢查相對(duì)方便宮頸癌篩查、早診早治方法的進(jìn)展 細(xì)胞病理學(xué)領(lǐng)域 陰道鏡分流技術(shù) HPV檢測(cè):第二代雜交捕獲試驗(yàn)(HC一II)第二十四頁，共六十六頁。細(xì)胞病理學(xué)領(lǐng)域進(jìn)展 (1)TBS的回報(bào)方式 (2)新柏氏薄層液基細(xì)胞學(xué)(TCT) 1941年巴氏涂片法Pap) 90年代液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)(LBC) LBC已取代取代Pap 第二十五頁，共六十六頁。怎樣能早期發(fā)現(xiàn)癌前病變 怎樣能早期發(fā)現(xiàn)子宮頸癌第二十六頁，共六十六頁。 宮頸癌防癌普查 宮頸癌篩查第二十七頁，共六十六頁。細(xì)胞學(xué)+HPV(初篩陰道鏡助診三階梯篩查123組織學(xué)確診宮頸癌篩查第二十八頁，共六十六頁。宮頸癌篩查方法1、細(xì)胞學(xué)檢查 敏感

9、度低，特異度高2、HPV-DNA 檢測(cè) 敏感度高，特異度低3、 VIAVILI第二十九頁，共六十六頁。宮頸癌篩查方法膜式液基薄層細(xì)胞學(xué)TCTTCT將檢出率提高了60%左右目前全球運(yùn)用范圍最廣、用于子宮頸癌癌前篩查最可靠和最成熟的方法之一被納入衛(wèi)生部、十年百項(xiàng)PCC工程之一第三十頁，共六十六頁。采樣漂洗擰緊記錄標(biāo)本的采集第三十一頁，共六十六頁。液 基 薄 層 細(xì) 胞 學(xué)TCT第三十二頁，共六十六頁。傳統(tǒng)涂片新柏氏涂片第三十三頁，共六十六頁。宮頸癌篩查方法1、細(xì)胞學(xué)檢查 敏感度低，特異度高2、HPV-DNA 檢測(cè) 敏感度高，特異度低3、 VIAVILI第三十四頁，共六十六頁。HPV-DNA檢測(cè) H

10、C-II 核酸雜交檢測(cè)宮頸癌篩查方法 原理：在分子水平采用基因雜交-化學(xué)發(fā)光-信號(hào)放 大的檢測(cè)技術(shù) 高危型：13種：16、 18、 31、 33、 35、 39、 45、51、 52、 56、 58、 59、 68型 低危型：5種：6、 11、 42、 43、44型唯一獲美國FDA認(rèn)證可用于臨床的HPV DNA檢測(cè)技術(shù),已獲歐洲CE及中國SDA認(rèn)證第三十五頁，共六十六頁。HC2-HPV檢測(cè)的特點(diǎn) 檢測(cè)方法簡單且效率高：高危HPV檢測(cè)敏感度高98%，陰性預(yù)測(cè)值高99% 如HPV DNA檢測(cè)陰性，該婦女在510年內(nèi)患宮頸癌的時(shí)機(jī)幾乎為零 有統(tǒng)一的臨床判定標(biāo)準(zhǔn)1.0pg/ml為陽性,重復(fù)性好 操作不

11、受采集樣本的影響，不受操作環(huán)境的誤差影響 檢測(cè)范圍：可同時(shí)檢測(cè)13種高危型第三十六頁，共六十六頁。HPV分型檢測(cè)應(yīng)用篩查陰道鏡適應(yīng)征ASCUS分層殘留的預(yù)測(cè)指導(dǎo)疫苗的使用第三十七頁，共六十六頁。1.歐洲婦產(chǎn)科傳染科協(xié)會(huì)已將HPV的檢測(cè)列為宮頸癌的普查工程，目前正在進(jìn)行大規(guī)模評(píng)估。2.美國癌癥協(xié)會(huì)也將HPV檢測(cè)與TCT檢查相結(jié)合用于30歲以上的婦女普查，兩種檢查均陰性，每3年復(fù)查1次；假設(shè)HPV陽性，每1年復(fù)查1次。3. 南非檢測(cè)HPVDNA用于宮頸癌篩查的方法，發(fā)現(xiàn)HPV的敏感性相當(dāng)于或優(yōu)于細(xì)胞學(xué)檢查。 HPV分型檢測(cè)應(yīng)用(1)-篩查第三十八頁，共六十六頁。HPV分型檢測(cè)應(yīng)用篩查陰道鏡適應(yīng)征A

12、SCUS分層殘留的預(yù)測(cè)指導(dǎo)疫苗的使用第三十九頁，共六十六頁。HPV分型檢測(cè)應(yīng)用(2)-陰道鏡適應(yīng)征30婦女，細(xì)胞學(xué)未見上皮內(nèi)病變和惡性細(xì)胞，HPV16，18(+)建議陰道鏡檢查。 第四十頁，共六十六頁。HPV分型檢測(cè)應(yīng)用篩查陰道鏡適應(yīng)征ASCUS分層殘留的預(yù)測(cè)指導(dǎo)疫苗的使用第四十一頁，共六十六頁。HPV分型檢測(cè)應(yīng)用3-ASCUS分層ASC-US病例的管理6-12月后重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查陰道鏡檢查40-60%HPV-DNA檢測(cè)分層處理 第四十二頁，共六十六頁。HPV分型檢測(cè)應(yīng)用篩查陰道鏡適應(yīng)征ASCUS分層殘留的預(yù)測(cè)指導(dǎo)疫苗的使用第四十三頁，共六十六頁。Houfflin De bange V et a

13、lLEEP治療205例CIN2或3的患者 術(shù)前：HPV陽性 94.1% 術(shù)后：HPV陽性 34.6%提示：治療后HPV仍為陽性，復(fù)發(fā)的可能性大 Gynecol Oncol 2003;90(3):287-92HPV分型檢測(cè)應(yīng)用4-殘留的預(yù)測(cè)第四十四頁，共六十六頁。HPV分型檢測(cè)應(yīng)用篩查陰道鏡適應(yīng)征ASCUS分層殘留的預(yù)測(cè)指導(dǎo)疫苗的使用第四十五頁，共六十六頁。北京市正常人群：HPV-DNA + 23.9% HR-HPV+19.5%; LR-HPV+4.4%; Mixed-HPV + 2.0%分布前10位的亞型:16、58、52、68、CP8304、31、 33、59、18and 11。 國家十五科

14、技攻關(guān)工程HPV分型檢測(cè)應(yīng)用5-指導(dǎo)疫苗的使用第四十六頁，共六十六頁。 面臨的挑戰(zhàn) 合理有效的篩查方案？ 第四十七頁，共六十六頁。我國宮頸癌篩查指南性建議篩查對(duì)象: 三年以上性行為或 21歲以上有性行為的婦女 篩查起始時(shí)間： 經(jīng)濟(jì)興旺地區(qū)2530歲 經(jīng)濟(jì)欠興旺地區(qū)3540歲 高危人群適當(dāng)提前終止時(shí)間： 65歲宮頸癌篩查方案第四十八頁，共六十六頁。高危婦女人群：有多個(gè)性伴侶、性生活過早、HIV感染、HPV感染、免疫功能低下、衛(wèi)生條件差、性保健知識(shí)缺乏宮頸癌篩查方案第四十九頁，共六十六頁。 醫(yī)生取材HPV檢測(cè) 液基細(xì)胞學(xué)檢查TBS分級(jí) 最佳答案篩查方案我國經(jīng)濟(jì)興旺地區(qū)和或經(jīng)濟(jì)條件較好婦女宮頸癌篩查

15、方案第五十頁，共六十六頁。 醫(yī)生取材HPV檢測(cè)傳統(tǒng)巴氏涂片TBS分級(jí) 一般篩查方案我國中等開展地區(qū)婦女宮頸癌篩查方案第五十一頁，共六十六頁。 醋酸或碘染色后肉眼觀察 VIA/VILI 根本篩查方案 貧窮落后、衛(wèi)生資源缺乏的地區(qū)宮頸癌篩查方案第五十二頁，共六十六頁。常用初篩流程正常人群HPV-DNA+細(xì)胞學(xué)非HPV16/18(+)細(xì)胞學(xué)（-）雙陰HPV16/18(+)細(xì)胞學(xué)（-）或(+)非HPV16/18(+)細(xì)胞學(xué)（+）定期復(fù)查1年復(fù)查陰道鏡檢查并活檢第五十三頁，共六十六頁。液基細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HR HPV檢測(cè)細(xì)胞學(xué)陰性 HR HPV 陰性細(xì)胞學(xué)陰性HR HPV 陽性細(xì)胞學(xué)ASC-USHR HPV

16、陰性細(xì)胞學(xué)ASC-USHR HPV 陽性細(xì)胞學(xué)ASC-USHR HPV 陰/陽常規(guī)篩查間隔3年12個(gè)月重復(fù)細(xì)胞學(xué)和HR HPV檢測(cè)12個(gè)月重復(fù)細(xì)胞學(xué)陰道鏡檢查陰道鏡檢查細(xì)胞學(xué)陰性HR HPV陰性細(xì)胞學(xué)ASC-USHR HPV陰性細(xì)胞學(xué)ASC-USHR HPV陰性細(xì)胞學(xué)陰性/陽性HR HPV陰性常規(guī)篩查間隔3年12個(gè)月重復(fù)細(xì)胞學(xué)和HR HPV檢測(cè)陰道鏡檢查陰道鏡檢查第五十四頁，共六十六頁。篩查后異常結(jié)果處理 1、陰道鏡檢查下宮頸活檢 有創(chuàng)操作，診斷工具，不是篩查 美國癌癥協(xié)會(huì)2002年指南中指出，陰道鏡是作為診斷工具，用于診斷早期流程中的細(xì)胞學(xué)或HPV-DNA檢測(cè)異常之后，而不是用于子宮頸癌的篩

17、查。 SaslowD，CA Cancer J Clin，2002，52(6)：342362第五十五頁，共六十六頁。陰道鏡檢查的適應(yīng)癥 細(xì)胞學(xué)異常 HPV異常 VIAVILI+第五十六頁，共六十六頁。篩查后異常結(jié)果處理 必要時(shí)行宮頸管診刮、宮頸LEEP甚至宮頸錐切病理學(xué)的結(jié)果是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)第五十七頁，共六十六頁。 宮頸癌初篩異常處理流程 第五十八頁，共六十六頁。第五十九頁，共六十六頁。第六十頁，共六十六頁。第六十一頁，共六十六頁。第六十二頁，共六十六頁。細(xì)胞學(xué)+HPV(初篩陰道鏡助診三階梯篩查123組織學(xué)確診宮頸癌篩查第六十三頁，共六十六頁。HPV是人類癌瘤發(fā)病中唯一可以完全確認(rèn)的致癌病毒?，F(xiàn)今的研究甚至可以證實(shí)： 預(yù)防HPV感染就可以預(yù)防宮頸癌， 沒有HPV感