呼吸道九聯(lián)檢-課件

1、呼吸道感染疾病檢測(cè)新技術(shù) 姚俊飛呼吸道病原體感染概況上呼吸道感染 鼻腔、咽、喉部 - 常見(jiàn)病因病毒，少數(shù)為細(xì)菌；下呼吸道感染(最常見(jiàn)的感染性疾患)氣管、支氣管、肺部-由病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等微生物引起。 以社區(qū)獲得性肺炎(CAP)多見(jiàn)呼吸道病原體感染概況一、典型“致病菌” 細(xì)菌：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等 癥狀：典型，咳嗽、膿性痰、胸膜炎性胸痛，一般都伴有發(fā)熱，或有膿血痰 病史：悠久，古代的“瘟疫”很多細(xì)菌性肺炎 重癥致死性肺炎很多是細(xì)菌性 上世紀(jì)50年代以前的肺炎90%以上為細(xì)菌性肺炎，現(xiàn)在報(bào)道約在40%左右 肺炎鏈球菌大約占在60%（一）最常見(jiàn)的非

2、典型病原體肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌等（狹義的非典型病原體）感染比例高，超過(guò)“非典”50%臨床癥狀：干咳為主，少痰或無(wú)痰，肺外癥狀較常見(jiàn)明顯，尤其軍團(tuán)菌感染，表現(xiàn)相對(duì)較重，多臟器受累明顯。可有高熱、耳鳴、相對(duì)緩脈、血尿、腹痛、腹瀉、肝酶升高、電解質(zhì)紊亂、精神神經(jīng)癥狀等-內(nèi)酰胺類 （青霉素類、頭孢類）、氨基糖苷類（鏈霉素）等藥物無(wú)效治療：呼吸喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類（二）病毒類流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、冠狀病毒、禽流感病毒等季節(jié)性或區(qū)域性流行臨床癥狀：干咳為主，少痰或無(wú)痰、呼吸困難，低氧血癥治療：主要依靠對(duì)癥支持治療。早期抗病毒治療可能效果較好。預(yù)后取決于病毒類型和宿主對(duì)病毒

3、的反應(yīng)（三）真菌性肺炎念珠菌，曲菌，新型隱球菌，放線菌，組織胞漿菌，毛霉菌屬等除組織胞漿菌為原發(fā)吸入性感染外，多數(shù)為條件致病多發(fā)生在免疫低下患者和長(zhǎng)時(shí)間接受廣譜抗生素治療的患者白色念珠菌肺炎各病原體在CAP中感染率數(shù)據(jù)來(lái)源：各國(guó)社區(qū)獲得性肺炎指南對(duì)非典型病原體的重視情況肺炎的診斷與治療研究進(jìn)展重視非典型病原體在CAP致病中的作用要重視非典型病原體在小兒呼吸道疾病中的致病作用等呼吸道病原菌合并感染的分析119例小兒肺炎細(xì)菌感染97例，細(xì)菌感染及肺炎支原體同時(shí)感染19例。 -檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床2009年12月第6卷第23期在SARS發(fā)病前階段，合并MP感染陽(yáng)性率為693 (3956) ；發(fā)病后階段，合

4、并MP感染陽(yáng)性率為l86 (843） -Joumal of Tropical Medicine Vo13 No3 Sep2003Mpn和Cpn合并陽(yáng)性有27例占總陽(yáng)性數(shù)的450 -中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志2001年第9卷第3期9例(12)患兒MP-IgM 和CpnIgM 同時(shí)陽(yáng)性； -世界感染雜志2006年第6卷第4期本次調(diào)查同時(shí)檢測(cè)了8種感染呼吸道的常見(jiàn)病毒，結(jié)果提示Mp、Cp多混合有病毒感染。 -中國(guó)人獸共患病雜志：1002-2694(2005)030269-02一項(xiàng)來(lái)至亞太地區(qū)的研究表明肺炎鏈球菌是社區(qū)獲得性呼吸道感染的常見(jiàn)致病菌近年來(lái)隨著檢測(cè)手段的提高，非典型病原體亦是社區(qū)獲得性呼吸道感染的

5、常見(jiàn)致病菌之一 2003年11月-2005年3月份，595例，22個(gè)城市，33家醫(yī)院 He Lixian,Beijie,et.al.2005.Unpublished data我國(guó)CAP病原學(xué)構(gòu)成-流調(diào)1歐洲一項(xiàng)回顧性評(píng)價(jià)1511例CAP患者病原學(xué)的研究結(jié)果（1996-2001） 共計(jì)610例患者有病原學(xué)證據(jù)可供評(píng)價(jià)，其中細(xì)菌/非典型病原體致感染患者采用常規(guī)方法檢測(cè)病原體，混合感染和化膿性肺炎患者具有血清學(xué)診斷證據(jù)其中細(xì)菌合并非典型病原體最常見(jiàn)，占10.2%共入組665例病人，其中完成非典型病原體檢測(cè)的為610例劉又寧等中華結(jié)核和呼吸雜志，2006;29(l):3-8總結(jié)為：肺炎鏈球菌仍是我國(guó)C

6、AP的主要致病菌非典型病原體在CAP中的作用不容忽視混合感染常見(jiàn)，細(xì)菌合并非典型病原體感染最常見(jiàn)特殊人群-腎病綜合征和呼吸道感染1、感冒時(shí)，免疫沉積腎病加重 感冒時(shí)，人體內(nèi)的免疫細(xì)胞會(huì)吞吃入侵體內(nèi)細(xì)菌及病毒，形成一種抗體，而后死亡，達(dá)到消滅病菌的功能，以確保人體不受影響。某些人因?yàn)轶w質(zhì)弱或其它因素，體內(nèi)免疫細(xì)胞比正常的人少，免疫功能不夠強(qiáng)，因此免疫細(xì)胞有可能不但沒(méi)有吞吃病菌，而只是暫時(shí)把病菌包容起來(lái)，身體中的病菌抗體與病菌本身結(jié)合成一種免疫復(fù)合物，隨著血液循環(huán)，到了腎臟時(shí)，會(huì)沉積到腎小球的基底膜，從而對(duì)腎臟有一種損害，使大量蛋白流失，最終導(dǎo)致腎病綜合征、腎炎等腎病。2、腎病患者易成感冒高發(fā)人群

7、 由于許多慢性腎病患者長(zhǎng)期使用免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物來(lái)治療，導(dǎo)致免疫力下降，而且腎病患者多不適宜進(jìn)行疫苗接種，加之久病體虛，所以腎病患者是春季感冒的高發(fā)人群；感冒是腎病復(fù)發(fā)、加重誘因，感冒、感染呼吸道疾病會(huì)激活自身的免疫反應(yīng)，而造成免役復(fù)合物沉積于腎臟的病變部位，誘發(fā)或加速腎臟纖維化，導(dǎo)致腎功能的進(jìn)行性下降。特殊人群-腫瘤和呼吸道感染九項(xiàng)呼吸道病原體IgM抗體檢測(cè)試劑 西班牙VIRCELL公司：成立于1991年。專業(yè)從事呼吸道病原體檢測(cè)試劑盒的研發(fā)和生產(chǎn)。 西班牙VIRCELL公司研發(fā)生產(chǎn)的九項(xiàng)呼吸道感染病原體IgM抗體檢測(cè)試劑盒涵蓋了以上所有最常見(jiàn)的非典型呼吸道病原體；聯(lián)合檢測(cè)，避免漏檢，特

8、別是避免混合感染的漏檢。 至2012年國(guó)內(nèi)已有超過(guò)200家的大型三甲醫(yī)院、CDC在開(kāi)展、使用。產(chǎn)品簡(jiǎn)介載玻片 1、獨(dú)特的載片包被工藝，視野清晰，顯色持久2、一人一片，專人專用3、一片九項(xiàng) 載玻片包被有下列抗原：1. 嗜肺軍團(tuán)菌血清1型（懸浮于0.5%正常雞卵黃囊中以增強(qiáng)抗原吸附性和避免細(xì)菌聚集）2. McCoy細(xì)胞中的肺炎支原體3. Q熱立克次體II期（懸浮于0.5%正常雞卵黃囊中以增強(qiáng)抗原吸附性和避免細(xì)菌聚集）4. 肺炎衣原體（原生小體）5. HEp-2細(xì)胞中的腺病毒6. HEp-2細(xì)胞中的呼吸道合胞病毒7. LLC-MK2細(xì)胞中的甲型流感病毒8. LLC-MK2細(xì)胞中的乙型流感病毒9. L

9、LC-MK2細(xì)胞中副流感病毒1、2和3型10. 質(zhì)控檢測(cè)原理：1、IgM抗體，利于早期診斷 2、血清標(biāo)本，易采集試劑盒組成及用途檢測(cè)結(jié)果顯示-陰性結(jié)果圖譜POSITIVENEGATIVEPOSITIVENEGATIVE檢測(cè)結(jié)果顯示- 陽(yáng)性結(jié)果圖譜不同地區(qū)兒童呼吸道感染病原體陽(yáng)性率臨床問(wèn)題總結(jié)1、查到病毒陽(yáng)性或弱陽(yáng)性臨床意義不大，因病毒屬有自限性特點(diǎn)？病毒性呼吸道感染雖屬于自限性疾病，主要引起上呼吸道疾病，但具有較強(qiáng)的傳染性，而且可引起嚴(yán)重并發(fā)癥病毒性呼吸道感染疾病的預(yù)后取決于病毒類型和宿主對(duì)病毒的反應(yīng)臨床主要依靠對(duì)癥支持治療，早期抗病毒治療可能效果較好。 2.間接免疫熒光法的敏感性、特異性是多

10、少？什么是敏感性？什么是特異性？ 采用方法學(xué)對(duì)比進(jìn)行陰陽(yáng)性符合率分析，陽(yáng)性符合率代表靈敏度，陰性符合率代表特異性，結(jié)果如下： 3.與凝集法查支原體不同在哪里？哪種方法準(zhǔn)確？為什么？凝集法檢查的是總抗體IgM和IgG，九聯(lián)檢是檢測(cè)IgM在初次感染和再次感染的過(guò)程中，IgG和IgM抗體有不同的表現(xiàn)方式：初次感染時(shí)，幾乎在所有的情況下IgM和IgG均出現(xiàn)（IgM早于IgG出現(xiàn)）；而再次感染時(shí)可能不出現(xiàn)IgM，因此IgG的檢測(cè)是唯一有用的診斷方法。在許多疾病中病人的一生都可能存在高滴度的IgG，而IgM一般情況下僅在感染后23個(gè)月存在于血清中，因此是近期感染的一個(gè)有效標(biāo)志物。再次，對(duì)與嬰兒來(lái)說(shuō)，因?yàn)槌?/p>

11、生前母體的IgG會(huì)被動(dòng)的傳遞給了胎兒，所以對(duì)6個(gè)月以下的嬰兒IgM檢測(cè)是更為有用感染標(biāo)志物4.有一位病人，臨床表現(xiàn)為典型的病毒感染，九聯(lián)查出來(lái)是陰性？醫(yī)生有疑惑檢測(cè)時(shí)間？抗體峰值？再次感染？九種病原體之外的病毒感染？5.呼吸道九聯(lián)檢能否查H7N9?九聯(lián)檢甲型流感血清學(xué)反應(yīng)主要針對(duì)的是：所有血清亞型中常見(jiàn)的非可變區(qū)蛋白（基質(zhì)蛋白和核衣殼蛋白）的免疫學(xué)反應(yīng)。所以沒(méi)有必要每年改變包被的菌株。九聯(lián)檢能夠檢測(cè)到其他甲流血清亞型共同抗原表位引起的免疫反應(yīng)。 臨床免疫檢驗(yàn)手冊(cè)第六版摘錄如下：用細(xì)胞或蛋黃培養(yǎng)的病毒檢測(cè)針對(duì)核衣殼和基質(zhì)蛋白的抗體，由于存在型的特異性，不需要每年改變包被的抗原。這些檢測(cè)在檢驗(yàn)中被

12、廣泛應(yīng)用，特別是那些正在流行沒(méi)有被分離出的抗原。病原體感染人體后，一般于1周左右產(chǎn)生抗體，2周左右達(dá)到高峰，以后逐漸降低至消失，可在體內(nèi)存留2-3個(gè)月左右九種呼吸道病原菌的潛伏期和IgM抗體出現(xiàn)引用文獻(xiàn)-九種呼吸道病原菌IgM抗體出現(xiàn)時(shí)間1.陸慰萱，張運(yùn)劍.軍團(tuán)菌肺炎J. 國(guó)際呼吸雜志 2007,27(8):634-635.2. 劉麗，林花，成煥吉等.兒童社區(qū)獲得性肺炎肺炎支原體感染的快速診斷J.中國(guó)婦幼保健,2006,21(9):1289-1291.3.鮮耀國(guó)，曹建新，閆蘭等. Q熱C Q fever)的流行病學(xué)、預(yù)防與治療J.世界感染雜志,2008,8(4):310-313.4. 季偉.兒

13、童呼吸道肺炎衣原體感染流行病學(xué)與臨床J.實(shí)用兒科臨床雜志,2007,22(16):1209-1212.5. 孫桂蓮等. 腺病毒肺炎的病原學(xué)診斷與臨床觀察J.白求恩醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),1994,20(3):271-272.6. 沈怡，高傳化.小兒下呼吸道3種常見(jiàn)病毒感染359例臨床分析J.中華現(xiàn)代兒科學(xué)雜志,2005,2(6):488-489. CAP患兒病原學(xué)診斷仍是我國(guó)面臨的難題中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90胸部X片征象與病原體的關(guān)系根據(jù)胸部X片征象區(qū)分細(xì)菌性與非細(xì)菌性肺炎很不敏感，胸片不能鑒別不同病原的肺炎對(duì)同一肺炎胸片判斷是病毒還是細(xì)菌性肺炎難以一致

14、，與細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果存在明顯假陰性錯(cuò)誤，因此胸片對(duì)患兒病原體提示性差兒童CAP病原特異性診斷方法： 病原培養(yǎng)分離； 免疫學(xué)特異性抗原和抗體檢測(cè)； 應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)對(duì)病原體特異性基因片斷進(jìn)行檢測(cè).中國(guó)指南輕度CAP患者的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案輕度CAP患兒大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素)為首選治療藥物中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90 CAP患者入院治療指征具備下列1項(xiàng)的患兒可收入院治療：呼吸空氣條件下，SaO20.92(海平面)或0.90(高原)或有中心性紫紺；呼吸空氣條件下，RR70次/min(嬰兒)， 50次/min(年長(zhǎng)兒)，除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響

15、呼吸困難：胸壁吸氣性凹陷、鼻扇；間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟；持續(xù)高熱3-5天不退或有先天性心臟病、先天性支氣管發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、重度營(yíng)養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病者；胸片等影像學(xué)資料證實(shí)雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實(shí)變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進(jìn)展者；拒食或有脫水征；家庭不能提供恰當(dāng)成分的觀察和監(jiān)護(hù)，或2個(gè)月齡以下CAP患兒輕度CAP患者可在門診/家中治療，當(dāng)治療48小時(shí)無(wú)效、高熱不退等情況時(shí)應(yīng)及時(shí)入院治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90 CAP患者入住ICU指征具備下列1項(xiàng)者，可入住ICU治療：吸入氧濃度(FiO2)0.6，SaO20.92(海平

16、面)或0.90(高原)；休克和(或)意識(shí)障礙；呼吸頻率加快、脈速伴嚴(yán)重呼吸窘迫和耗竭征像，伴或不伴PaCO2升高；反復(fù)呼吸暫?；虺霈F(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸重度CAP患兒，應(yīng)入院治療，選擇區(qū)/縣級(jí)及以上醫(yī)院，當(dāng)出現(xiàn)如下情況時(shí)應(yīng)入住ICU治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90 重度CAP患者的經(jīng)驗(yàn)性治療方案選擇抗菌素的標(biāo)準(zhǔn)：覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、肺炎支原體重癥CAP患兒應(yīng)住院治療，在考慮病原菌耐藥的情況下，可選擇下列治療方案靜脈給藥阿莫西林/克拉維酸(2：1)或氨芐西林/舒巴坦(2：1)；頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟

17、；懷疑肺炎鏈球菌肺炎，選擇苯唑青霉素或氯唑青霉素，萬(wàn)古霉素不作首選考慮合并肺炎支原體肺炎、衣原體肺炎，可聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松/頭孢噻肟雖然指南中提到合并支原體、衣原體肺炎感染時(shí)選用大環(huán)內(nèi)酯類，但是非典型性肺炎發(fā)病率高，檢出難，且CAP多為混合型，故而大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素)應(yīng)為CAP的基礎(chǔ)抗菌治療選擇。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90針對(duì)CAP病原體的抗菌治療(1)不論是輕度還是重度CAP在明確病原之后應(yīng)選擇針對(duì)該病原菌的抗菌素中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90針對(duì)CAP病原體的抗菌治療(2)大環(huán)內(nèi)酯類可覆蓋可