護(hù)理學(xué)課件-醫(yī)療文件書寫

1、* 醫(yī)療文件書寫*一、體 溫 單眉欄填寫4042之間填寫體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制底欄填寫*眉欄填寫藍(lán)鋼筆填寫姓名、科別、病室、床號、住院號及日期、住院日數(shù)等項目填寫“日期”欄時，每頁第一日應(yīng)填寫年月日，其余只寫日（月 日）“住院日數(shù)”從入院當(dāng)天為第一天開始寫，直到出院用紅鋼筆填寫“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”，以手術(shù)（分娩）次日為第1日，依次填寫至14日為止。若在期間行第二次手術(shù)，則停寫首次日數(shù)，而將二次手術(shù)當(dāng)日填寫，依次填寫至14天為止*4042之間的填寫用紅鋼筆縱行在4042間相應(yīng)時間格內(nèi)填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時間，注意時間應(yīng)使用24小時時間制。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入病室填。*體溫、脈搏

2、、呼吸曲線的繪制體溫曲線的繪制脈搏曲線的繪制呼吸曲線的繪制*1.體溫： 符號 體溫不升 物理降溫后 2.脈搏： 符號 脈搏與體溫重疊時 脈搏短絀3.呼吸： 符號*底欄填寫底欄的內(nèi)容包括血壓、體重、尿量、大便次數(shù)、出入水量、其他等，用藍(lán)鋼筆填寫1、大便次數(shù)：每24小時記一次，記前一日的大便次數(shù)“0”未解 “”大便失禁 “E”灌腸 “1/E”灌腸后大便一次 “11/E”表示自行排便一次，灌腸后又排便一次*2、尿量：記前一日的總量3、出入量：記前一日的出、入總量，分子為出量、分母為入量4、體重：以kg計算填入5、血壓：以mmHg計算填入6、其它：*二、醫(yī) 囑 單醫(yī)囑的內(nèi)容醫(yī)囑的種類醫(yī)囑的處理*醫(yī)囑的

3、內(nèi)容 日期、時間、患者姓名、床號、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、藥物、各種治療、檢查、術(shù)前準(zhǔn)備及醫(yī)生、護(hù)士的簽名。藥物應(yīng)注明劑量、用藥途徑、時間（或次數(shù)）*醫(yī)囑的種類【長期醫(yī)囑】 有效時間在24小時以上，至醫(yī)生注明停止后醫(yī)囑方才失效。1、定期執(zhí)行的長期醫(yī)囑：如一級護(hù)理等2、長期備用醫(yī)囑（prn)：病情需要時才執(zhí)行，兩次執(zhí)行之間有間隔時間?！九R時醫(yī)囑】 有效時間在24小時內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。1、指定執(zhí)行時間的醫(yī)囑2、臨時備用醫(yī)囑（SOS）3、需一日內(nèi)連續(xù)執(zhí)行數(shù)次者，也可按臨時醫(yī)囑處理。*醫(yī)囑的處理方法處理方法長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到各種執(zhí)行卡上，轉(zhuǎn)抄時需注明執(zhí)行的具體時間并簽全名。臨時

4、醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到臨時遺囑本上，執(zhí)行后在臨時遺囑單上簽字。停止醫(yī)囑注銷有關(guān)項目，注明停止日期、時間、簽名。重整醫(yī)囑在原醫(yī)囑最后一行劃一紅橫線，在紅線下正中寫“重整醫(yī)囑”，再將紅線以上有效長期醫(yī)囑，按原日期、時間順序排列抄于紅線以下*注 意 事 項醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后才有效。對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后執(zhí)行。先急后緩（先臨時 再長期）凡已寫在醫(yī)囑本上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑，不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該項醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫“取消”，并在醫(yī)囑后用藍(lán)鋼筆簽全名。醫(yī)囑應(yīng)每班查對、每周總查對。凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護(hù)士交班記錄上注明*三、出入液量記錄單【內(nèi)容】攝入量：包括每日的飲水量、食物含水量、輸入的液

5、體量等。排出量：主要為尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量及傷口滲出量等?！居涗浄椒ā?、藍(lán)鋼筆填寫表格眉欄項目及頁碼2、記錄均以ml為單位3、記錄同一時間的攝入量和排出量，應(yīng)自同一橫線上開始，記錄不同時間的攝入量或排出量均應(yīng)各自另起一行。4、日間，7時到10時用藍(lán)鋼筆記錄；夜間，即19時至次晨7時用紅鋼筆記錄。5、12小時小結(jié)用藍(lán)筆書寫，24小時總結(jié)用紅筆書寫，并用藍(lán)筆將24小時總出入量填寫體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。*四、特別護(hù)理記錄單記錄內(nèi)容患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入量、病情動態(tài)、護(hù)理措施、用藥情況、藥物治療效果及反應(yīng)記錄方法1、眉欄用藍(lán)鋼筆

6、填寫2、白天用藍(lán)鋼筆，夜間用紅鋼筆記錄3、及時準(zhǔn)確地記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等。4、病情及處理欄內(nèi)要詳細(xì)記錄病情變化、治療、護(hù)理措施及效果，并簽全名5、12小時小結(jié)用藍(lán)鋼筆，24小時用紅鋼筆。6、患者出院或死亡后應(yīng)歸入病案保存* 五、病室報告交班內(nèi)容 出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者、新入院或轉(zhuǎn)入的患者、危重患者、已手術(shù)患者、預(yù)手術(shù)、產(chǎn)婦、老年書寫順序1、用藍(lán)鋼筆填寫眉欄各項2、根據(jù)下列順序按床號先后書寫報告書寫要求1、應(yīng)在經(jīng)常巡視和了解病情的基礎(chǔ)上書寫2、書寫內(nèi)容應(yīng)全面、真實、簡明扼要、重點突出3、字跡清楚、不隨意涂改，日間用藍(lán)鋼筆，夜間用紅鋼筆書寫4、填寫時，行寫床號、姓名、診斷；后報

7、告體溫、脈搏、呼吸、血壓，并注明測量時間；再簡要記錄病情、治療和護(hù)理等情況5、對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩患者，在診斷的下方分別用紅筆注明“新”“轉(zhuǎn)入”“手術(shù)”“分娩”，危重患者作紅色標(biāo)記“”或用紅筆注明“?！?、寫完后，注明頁數(shù)并簽全名。*六、護(hù)理病案護(hù)理表格的設(shè)計和使用原則1、應(yīng)能及時、準(zhǔn)確地反映患者病情、心理狀態(tài)，避免與醫(yī)療記錄重復(fù)。2、體現(xiàn)護(hù)理評估、護(hù)理診斷、護(hù)理計劃、護(hù)理實施，護(hù)士效果評價的內(nèi)容，能反映護(hù)理質(zhì)量。3、操作簡便、省力、省時。護(hù)理病案中的各種表格1、患者入院護(hù)理評估表2、住院患者護(hù)理評估表3、護(hù)理診斷項目表4、護(hù)理計劃單5、護(hù)理記錄單*醫(yī)護(hù)文件記錄原則Recording Procedures in Time（及時）Objectivity（客觀）Accuracy（準(zhǔn)確）Completeness（完整）Well-organize Presentation（條理性強(qiáng)）* 醫(yī)療與護(hù)理文件的管理 病歷排列順序 住院病歷排列 1.體溫單 2.醫(yī)囑單 3.入院記錄 4.病史及體格檢查 5.病程記錄 6.會診記錄 7.各種檢驗和檢查報告 8.護(hù)理記錄 9.住院病歷首 10.門急診病歷 * 出院(轉(zhuǎn)院.死亡)病歷排列 1.住院病歷首頁 2.出院或死亡記錄 3.入院記錄 4.病史及體格檢查 5.病程記錄 6.各種檢驗及報告單 7.護(hù)理記錄單 8.醫(yī)囑單 9.體溫單*小結(jié)