復(fù)方血栓通滴丸(內(nèi)分泌科)

1、復(fù)方血栓通滴丸學(xué)術(shù)推廣會(huì)廣東奇方藥業(yè)產(chǎn)品經(jīng)理陳景枝主要內(nèi)容糖尿病 的三級預(yù)防各類口服抗凝藥物的比較 復(fù)方血栓通滴丸的產(chǎn)品介紹如何選擇合適抗凝治療藥品 4123需時(shí)大約20分鐘備查資料 5糖尿病并發(fā)癥的知識回顧我國糖尿病的發(fā)病率達(dá)到3% 有余，已確診的糖尿病患者達(dá)4500萬，并以每年約150萬的速度遞增。糖尿病足病、眼病、心臟病、腦病、腎病,已經(jīng)成為導(dǎo)致糖尿病患者死亡、痛苦以及花費(fèi)最大的主要因素病理基礎(chǔ):高血糖、高血粘度 、高血脂，導(dǎo)致對應(yīng)器官的血管粥樣硬化病變，相對腎、眼、足病是以微小血管為主，腦、心臟病是以中血管為主.機(jī)理： 內(nèi)皮受損利于脂質(zhì)沉積內(nèi)膜。 內(nèi)皮細(xì)胞受損 血栓形成（血小板） 釋放

2、生長因子 平滑肌細(xì)胞增生并內(nèi)移內(nèi)膜 吞噬脂質(zhì) 沉積內(nèi)膜 動(dòng)脈粥樣硬化的形成機(jī)制脂質(zhì)代謝障礙與浸潤學(xué)說：糖尿病三級預(yù)防1 級預(yù)防 預(yù)防糖尿病的發(fā)生 2 級預(yù)防 預(yù)防糖尿病的并發(fā)癥 盡可能地控制和糾正 患者的高血糖 、高血壓 、血脂紊亂和 肥胖以及吸煙等致并發(fā)癥的危險(xiǎn) 因素3 級預(yù)防 減少糖尿病的致殘率、死亡率主要干預(yù)措施：抗凝、調(diào)脂藥物的應(yīng)用?？鼓委熾p刃劍左右為難血栓栓塞復(fù)發(fā)加重出血 抗凝 治療 不足 過量使用西藥抗凝，需評估病人用藥后的利弊，有問題立刻停用，給臨床帶來不少麻煩和危險(xiǎn)。臨床常用口服抗凝藥物分類香豆素類 華法林抗血小板 阿司匹林 氯吡格雷華法林的臨床特點(diǎn)通過抑制維生素 K 在肝臟

3、細(xì)胞內(nèi)合成凝血因子、，從而發(fā)揮抗凝作用。主要副作用是出血 ，發(fā)生率約9-10%。常見的是泌尿生殖道出血 ，重者可見腦出血危及生命。用藥過程中需要監(jiān)測 PT、INR點(diǎn)評：初始起效慢 病人依從性差 出血發(fā)生率高 防治血栓形成效果較好氯吡格雷的臨床特點(diǎn)選擇性抑制二磷酸腺苷（ADP）與它的血小板受體的結(jié)合及繼發(fā)的ADP介導(dǎo)的糖蛋白復(fù)合物的活化，可抑制血小板聚集?？墒箛?yán)重阻塞性血管性疾病的發(fā)病率降低22。副反應(yīng)：出血的總發(fā)生率為9.3%，與阿司匹林相似，嚴(yán)重出血事件發(fā)生率為1.4%。點(diǎn)評：出血發(fā)生率較低 價(jià)格較高，療效與阿司匹林相仿 防治血栓形成效果較華法林差阿司匹林的臨床特點(diǎn)通過抑制血小板的前列腺素環(huán)

4、氧酶從而防止血栓素A2的生成而起作用，TXA2可促使血小板聚集?？墒箛?yán)重阻塞性血管性疾病的發(fā)病率降低22。副反應(yīng)：出血的發(fā)生率為9.3%，嚴(yán)重出血事件發(fā)生率為1.6%。點(diǎn)評：出血發(fā)生率較低 價(jià)格便宜 容易引起消化性潰瘍 防治血栓形成效果較華法林差口服抗凝藥物應(yīng)用的特性與困境必須用，終身用病人的宣教雙刃劍用藥個(gè)體差異大患者可能同時(shí)有出血及梗塞傾向醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)抗凝治療該如何選擇？！產(chǎn)品概況劑型：滴丸劑規(guī)格：30mg/丸包裝：塑料瓶裝。180丸/瓶、270丸/瓶有效期：36個(gè)月生產(chǎn)企業(yè)：廣東順峰藥業(yè)有限公司 總代理：廣東奇方藥業(yè)有限公司產(chǎn)品特點(diǎn) 科學(xué)組方，藥物更易到達(dá)病灶心、腦同治，防治血管阻塞性疾

5、患的首選良藥 純中藥制劑，可長期應(yīng)用 現(xiàn)代化劑型滴丸制劑 獨(dú)家專利（專利號：ZL 02103920.8） 復(fù)方血栓通方劑的由來東漢張仲景著述的金匱要略、傷寒論是中醫(yī)經(jīng)典古籍之一，撰于3世紀(jì)初。古今醫(yī)家贊譽(yù)為方書之祖、醫(yī)方之經(jīng)。在日本，不但收藏和刻刊許多傷寒論之珍本，而且日本學(xué)者研究、注釋傷寒論的著作，僅就先后傳到中國而現(xiàn)存者也有60多部。 1800年后，血栓通方劑仍然活躍在臨床一線在CNKI上可以找到700余篇血栓通的相關(guān)文獻(xiàn)中藥對慢性病的治療概念三分治七分養(yǎng)病向淺中醫(yī)重在預(yù)防、養(yǎng)生中西醫(yī)的比較后，我們不得不承認(rèn)：西醫(yī)在急癥用藥快準(zhǔn)狠，療效確切，但副反應(yīng)常常讓人頭疼。中醫(yī)在慢性病的癥狀控制及預(yù)

6、防復(fù)發(fā)的方面療效顯著，而且一般無明顯副反應(yīng)。復(fù)方血栓通滴丸的方解復(fù)方血栓通滴丸滋陰降火、解毒涼血、明目，滋養(yǎng)肝腎化瘀止血、定痛、消腫、散瘀補(bǔ)氣固表、健脾活血化瘀、止痛、通脈絡(luò)君藥三七 臣藥丹參 佐藥黃芪 使藥玄參 組方經(jīng)典藥理學(xué)研究 縮短凝血時(shí)間，促進(jìn)血塊溶解 擴(kuò)張血管，增加血流量，改善血液循環(huán)和微循環(huán) 降低血小板聚集的作用，抗血栓形成 提高缺氧耐力復(fù)方血栓通滴丸專利“滴丸制劑”的優(yōu)勢滴丸劑指固體或液體藥物與適當(dāng)物質(zhì)（一般稱為基質(zhì)）加熱熔化混勻后，滴入不相混溶的冷凝液中、收縮冷凝而制成的小丸狀制劑， 優(yōu)勢在于：吸收快 以水溶性基質(zhì)制備的滴丸，溶散時(shí)限大多在515分鐘。提高生物利用度 使藥物可形

7、成分子、膠體或微晶等狀態(tài)的高度分散體，使表面積增加。降低毒副作用 增加藥物的溶解度，提高吸收率，可減少服用劑量，從而達(dá)到減少對胃腸道刺激性的目的。使用方便 分量使用更為方便，容易吞咽。毒理學(xué)研究急性毒性實(shí)驗(yàn)一次最大耐受量為23.4g/kg，臨床一次用量的1170倍一天內(nèi)三次最大耐受量34.4g/kg，一天用量的573倍長期毒性試驗(yàn) 對動(dòng)物體重，心電圖，血紅蛋白，白細(xì)胞，紅細(xì)胞、血小板和腎功能未發(fā)現(xiàn)明顯變化，其變動(dòng)均在正常范圍 對重要器官心、肝、胃、脾、腸、腎的病理組織，未發(fā)現(xiàn)任何中毒性病變 證明使用復(fù)方血栓通滴丸是安全的 臨床長期服用復(fù)方血栓通滴丸是安全的 有中國特色的病人用藥特點(diǎn)1對病情的發(fā)

8、生、發(fā)展了解不足2需要監(jiān)測的用藥難以長期應(yīng)用3對中藥制劑容易接受4對藥品價(jià)格，副反應(yīng)特別敏感血栓通在糖尿病三級預(yù)防中的應(yīng)用A方案單用血栓通30丸/tid 優(yōu)點(diǎn)：適用于有出血傾向以及各種原因不適用阿司匹林及氯吡格雷的患者。B方案合用阿司匹林75mg-150mg/d 優(yōu)點(diǎn):抗凝效果更佳，有效降低阿司匹林用量，減少出血風(fēng)險(xiǎn)C方案合用氯吡格雷，75mg/d優(yōu)點(diǎn):抗凝效果最好，適用反復(fù)發(fā)作缺血事件的患者 備查資料華法林的藥物相互作用氯吡格雷應(yīng)用注意事項(xiàng)阿司匹林應(yīng)用注意事項(xiàng)CAPRIE臨床試驗(yàn)CURE臨床試驗(yàn)糖尿病血管病變幻燈片制作相關(guān)圖片華法林的藥物相互作用能增強(qiáng)華法令抗凝作用的藥物 ：( 1 )廣譜抗

9、生素因抑制腸道細(xì)菌使維生素K合成減少 ， 致使華法令抗凝作用增強(qiáng)；( 2 )阿司匹林 、保泰松、羥基保 泰松、水合氯醛、雙硫侖、依他尼酸、奎尼丁 、甲 磺丁脲等可 以與華 法令競爭血漿蛋 白結(jié)合部 位使 后者 的游離血藥濃度增 加，作用增 強(qiáng)；( 3 )肝藥酶抑制劑如氯霉素、甲硝 唑、西咪替丁、丙咪嗪、水楊酸鹽等可抑制華法令的代謝，使華法令血藥濃 度相對增加 ，半衰期延長 ( 4 )甲狀腺素通過增加凝血因子的代謝率 ，從而增強(qiáng)抗凝 ；( 5 )氯貝丁酯可 抑制血小 板聚集和損傷血小板功 能 ，從而可增強(qiáng)華法令的抗凝作用。 華法林的藥物相互作用能減弱華法令抗凝作用的藥物有 ：( 1)肝藥酶 誘

10、導(dǎo)劑如苯巴比妥、格魯米特 、苯妥英鈉 、利福平 能加速本品的代謝 ，減弱其抗凝作用；( 2 )消膽胺在腸道可與華法令結(jié)合 ；( 3 )雌激素 、口服避孕藥及維生素K可使血中凝血因子含量增加。不能與華法令合用的藥物有 ：鹽酸腎上腺素 、阿米卡星 、維生素 B12、間羥胺 、縮宮素、鹽酸氯丙嗪、鹽酸萬古霉素等。 氯吡格雷應(yīng)用注意事項(xiàng)患有急性心肌梗死的病人，在急性心肌梗死最初幾天不推薦進(jìn)行氯吡格雷治療。由于缺少相關(guān)數(shù)據(jù)，不主動(dòng)推薦使用氯吡格雷治療不穩(wěn)定型心絞痛、PTCA（有支架）、CABG和急性缺血性中風(fēng)（短于7天）。與其它一些抗血小板藥同時(shí)使用，氯吡格雷對那些由于創(chuàng)傷、手術(shù)或其它病理原因而可能引起

11、出血增多的病人，應(yīng)慎用。由于患有腎臟損傷或嚴(yán)重肝病病人使用氯吡格雷的經(jīng)驗(yàn)極有限，因此這些病人應(yīng)慎用氯吡格雷。由于服用華法令也有出血傾向，所以服用本藥時(shí)不推薦同時(shí)使用華法令。由于同時(shí)服用阿司匹林，非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥，肝素和血栓溶解劑可增加出血的危險(xiǎn)，所以不建議同時(shí)服用對于同時(shí)服用易出現(xiàn)胃腸道損傷的藥物（如非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥）的病人應(yīng)慎用氯吡格雷阿司匹林使用十大注意事項(xiàng)（1）一、手術(shù)前一周應(yīng)停用，避免凝血功能障礙，造成出血不止。二、飲酒后不宜用，因?yàn)槟芗觿∥刚衬て琳蠐p傷，從而導(dǎo)致胃出血。三、潮解后不宜用，阿司匹林遇潮分解成水楊酸與醋酸，服后可造成不良反應(yīng)。四、凝血功能障礙者避免使用，如嚴(yán)重肝損害、低凝

12、血酶原血癥、維生素K缺乏者。五、潰湯病人不宜使用。患有胃及十二指腸潰瘍的病人服用阿司匹林可導(dǎo)致出血或穿孔。阿司匹林使用十大注意事項(xiàng)（2）六、哮喘病人應(yīng)避免使用，有部分哮喘患者可在服用阿司匹林后出現(xiàn)過敏反應(yīng)，如蕁麻疹、喉頭水腫、哮喘大發(fā)作。七、孕婦不宜服用。孕后三個(gè)月內(nèi)服用可引起胎兒異常;定期服用，可致分娩延期，并有較大出血危險(xiǎn)，在分娩前2-3周應(yīng)禁用。八、不宜長期大量服用，否則可引起中毒，出現(xiàn)頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、耳、鳴、聽力和視力減退，嚴(yán)重者酸堿平衡失調(diào)、精神錯(cuò)亂、昏迷，甚至危及生命。九、病毒性感染伴有發(fā)熱的兒童不宜使用，有報(bào)道，16歲以下的兒童、少年患流感、水痘或其它病毒性感染，再服用阿

13、司匹林，出現(xiàn)嚴(yán)重的肝功能不全合并腦病癥狀，雖少見，卻可致死。十、不宜與某些藥同用，與維生素B1同服，會(huì)增加胃腸道反應(yīng);與抗凝藥雙香豆素合用，易致出血;與降糖藥D860同用，易致低血糖反應(yīng);與腎上腺皮質(zhì)激素合用，易誘發(fā)潰瘍;與甲氨蝶呤同用，可增強(qiáng)其毒性;與速尿同用，容易造成水楊酸中毒。CAPRIE臨床試驗(yàn)試驗(yàn)的入組病人有19，185個(gè)，為多個(gè)中心，多國家，隨機(jī)雙盲比較氯吡格雷（75mg/天）和阿司匹林（325mg/天） 結(jié)果：新的缺血性事件：氯吡格雷939例，阿司匹林1020例 總體死亡率分別為5.8%和6.0%氯吡格雷對75歲以下病人的治療作用好于75歲以上病人。氯吡格雷的總體耐受性與阿司匹林

14、類似。接受氯吡格雷或阿司匹林治療的病人，出血的總發(fā)生率為9.3%。 氯吡格雷和阿司匹林嚴(yán)重出血事件的發(fā)生率分別為1.4%和1.6%。結(jié)論：氯吡格雷抗凝效果優(yōu)于阿司匹林，能使心肌梗死、腦卒中和血管性死亡的相對危險(xiǎn)度降低87（P=0043）。CURE試驗(yàn)氯吡格雷與阿司匹林合用可明顯增大出血危險(xiǎn)，約33%，但對死亡率無影響。兩藥合用發(fā)生缺血事件是9 .3 ， 對照組單用阿司匹林為 11.5 ，能明顯降低缺血事件發(fā)生。阿司匹林的出血發(fā)生率有明顯的量效關(guān)系。穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊血管收縮與血管舒張前列環(huán)素（PGI2）使血管舒張交感神經(jīng)興奮，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)使血管收縮阻塞面積 ：0 %30

15、 %65 %90 %動(dòng)脈壁內(nèi)皮內(nèi)彈力板外彈力板內(nèi)膜中膜外膜廣東奇方藥業(yè)專業(yè)是我們一直的堅(jiān)持我們銷售的不僅僅是藥案例1 頸椎病案例1 頸椎病患者，男，50歲，受風(fēng)著涼后覺左側(cè)頸根部、肩部、上臂疼痛，咳嗽、噴嚏時(shí)加重，檢查發(fā)現(xiàn)該患者頸部僵硬，向右側(cè)傾斜，頸部活動(dòng)受限，頭頸后仰及向左側(cè)旋轉(zhuǎn)時(shí)疼痛加劇，頸部有壓痛，左側(cè)肩胛骨內(nèi)側(cè)緣、肩胛區(qū)與肩部均有壓痛，并向左側(cè)上肢放射。X 線平片發(fā)現(xiàn)頸曲有輕度側(cè)彎，椎間孔變窄。問題：1.本病例疼痛的原因、同椎間孔變窄的關(guān)系？哪些因素會(huì)引起這樣的椎間孔變窄？2.描述頸椎的結(jié)構(gòu)、椎動(dòng)脈的行程。3.腦的血液供應(yīng)來源如何？4.頸椎病人如何選好枕頭？5.如何預(yù)防頸椎病的發(fā)生？

16、腦的血液供應(yīng)由頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)兩大系統(tǒng)供血。 1.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（又稱前循環(huán)）：右側(cè)的頸總動(dòng)脈起自頭臂干動(dòng)脈，左側(cè)的頸總動(dòng)脈直接起自主動(dòng)脈弓。頸動(dòng)脈系統(tǒng)的主血管為頸總動(dòng)脈，每側(cè)一根，分別提供一側(cè)顱腦的供血。分為頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈。頸外動(dòng)脈分支供應(yīng)頭皮、顱骨、硬膜及頜面部器官，頸內(nèi)動(dòng)脈則向上走行穿顱骨進(jìn)入顱內(nèi)，分支供應(yīng)垂體、眼球及大腦等，其主要延續(xù)性分支為大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈。頸總動(dòng)脈的分叉部是最容易發(fā)生粥樣硬化狹窄的部位，狹窄嚴(yán)重時(shí)就會(huì)造成腦供血不足。人的大腦分為左右半球，兩半球之間的血液供應(yīng)既相對獨(dú)立，又有互相的醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理吻合系統(tǒng)。每一側(cè)的半球都有三根主要的供血?jiǎng)用}，分

17、別為大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈。 2.椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（又稱后循環(huán)）：起自鎖骨下動(dòng)脈。主要分支：小腦前下動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈、其末端發(fā)出雙側(cè)大腦后動(dòng)脈。原發(fā)性病變：頸椎病的初期病理變化為頸椎間盤的退行性病變，首先是髓核的脫水使髓核最后成為一個(gè)纖維軟骨性實(shí)體而使椎間盤狹窄。再者是纖維環(huán)停止發(fā)育而退變，并出現(xiàn)破裂，發(fā)生髓核脫出，同時(shí)纖維環(huán)的退變引起頸椎間盤的狹窄。最后是軟骨板的變性而加重了纖維環(huán)和髓核的變性和壞死。 繼發(fā)性病變因?yàn)轭i椎間盤發(fā)生退行性病變之后，物理性能也發(fā)生相應(yīng)的變化，也就是耐壓性和耐牽拉性降低。 耐壓性減低：由于耐壓性能差，當(dāng)頸椎間盤受到頭顱重力和胸部肌肉牽拉力作用時(shí)，變性的頸椎

18、間盤也可以發(fā)生局部和大部分向外突出，而引起椎間隙狹窄，小關(guān)節(jié)錯(cuò)位或重疊，椎間孔的上下徑變小。 耐牽拉力的減低：因?yàn)轭i椎間盤耐牽拉能力的減低，當(dāng)頸椎作屈、后伸、左右側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)動(dòng)作時(shí)，相鄰椎體間的穩(wěn)定性減少，可以出現(xiàn)一系列椎體不穩(wěn)定現(xiàn)象，包括椎間盤的活動(dòng)度增大，椎體半脫位亦稱為滑椎；繼而出現(xiàn)小關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)和椎板的骨質(zhì)增生；黃韌帶、項(xiàng)韌帶變性，軟骨化和骨化的改變。因?yàn)樽甸g盤向外突起，將周圍的組織如前縱韌帶及椎體骨膜等掀起。在椎體、突出椎間盤及被掀起的韌帶之間形成三角形空隙。積聚于該空隙內(nèi)的血液和組織液可以機(jī)化而形成椎體骨刺。另外，相鄰兩椎體的失穩(wěn)，椎體緣受到附著韌帶的牽拉力加大，亦可以刺激該處引起

19、骨質(zhì)增生而形成骨刺。 頸椎，指頸椎骨，英文名為：cervical vertebra。頸椎位于頭以下、胸椎以上的部位。頸椎共有七塊頸椎骨組成，除第一頸椎和第二頸椎外，其他頸椎之間都夾有一個(gè)椎間盤，加上第七頸椎和第一胸椎之間的椎間盤，頸椎共有6個(gè)椎間盤。每個(gè)頸椎都由椎體和椎弓兩部分組成。椎體呈橢圓形的柱狀體，與椎體相連的是椎弓，二者共同形成椎孔。所有的椎孔相連就構(gòu)成了椎管，脊髓就容納其中。頸椎又是脊柱椎骨中體積最小，但靈活性最大、活動(dòng)頻率最高、負(fù)重較大的節(jié)段。椎動(dòng)脈由鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出，左右各一，穿過頸椎兩側(cè)五個(gè)橫突孔，經(jīng)枕骨大孔上升到顱內(nèi)后，兩條椎動(dòng)脈在腦橋椎動(dòng)脈多普勒頻譜波形下緣匯合在一起，形成一條粗大的基底動(dòng)脈。為了有效維持頸椎的生理屈度，使頸部肌肉充分放松，應(yīng)將枕頭調(diào)整為中間低、兩端高、頸肩緣稍高、對緣低的類馬鞍狀。合理枕頭應(yīng)是質(zhì)地松軟，無彈性（鴨絨、小米殼較好，不用海綿）、長方形。由于每個(gè)人的身材有大小，肩寬有個(gè)體差異，因此，枕頭兩端高度因人而異