醫(yī)療糾紛與防范措3-課件

1、醫(yī)療糾紛與防范措施西安雁塔健橋醫(yī)院姜曉波 常聽到臨床一線醫(yī)生抱怨，現(xiàn)在做醫(yī)生真是太難了，患者及法院甚至整個(gè)社會(huì)對(duì)醫(yī)生缺乏理解，一些資深醫(yī)學(xué)專家每每提及醫(yī)患糾紛時(shí)，都認(rèn)為一些處理確實(shí)讓人很寒心，醫(yī)務(wù)人員自身尊嚴(yán)和安全不能得到保障。因此，眾多醫(yī)生呼吁，應(yīng)該大張旗鼓地維護(hù)醫(yī)生利益。其實(shí)，許多醫(yī)療糾紛是本可避免的。醫(yī) 療 糾 紛 與 防 范 措 施如 何 減 少 和 防 止 醫(yī) 療 糾 紛 目前我國(guó)醫(yī)療糾紛解決的主要途徑有三種，即申請(qǐng)醫(yī)療事故評(píng)定、協(xié)商調(diào)解及走向訴訟。我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)索賠將逐漸與國(guó)際接軌，醫(yī)療賠償事件時(shí)常發(fā)生，但賠償不是最終目的，關(guān)鍵是最大可能地減少醫(yī)患糾紛，臨床醫(yī)生應(yīng)從中吸取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)

2、，而不是進(jìn)入對(duì)醫(yī)院或醫(yī)生個(gè)人進(jìn)行懲戒的誤區(qū)。醫(yī)療行為本身的高風(fēng)險(xiǎn)性、復(fù)雜性、決定了醫(yī)療糾紛是不可完全避免的。但在醫(yī)院敗訴的案例中，大部分糾紛是可以避免的。引 發(fā) 糾 紛 常 見 的 原 因 所以一流的外語(yǔ)，炫目的學(xué)歷與一流的醫(yī)生并非同一概念，這是一個(gè)漫長(zhǎng)實(shí)踐和提高的過(guò)程。而醫(yī)德欠缺，遲早會(huì)成為障礙。醫(yī)院之間、醫(yī)生之間肯定存在水平的差異，但衡量標(biāo)準(zhǔn)是診療常規(guī)。特別提請(qǐng)需要注意的是，引發(fā)糾紛的往往不是疑難問(wèn)題，而是一些顯而易見的常規(guī)問(wèn)題。以高訴訟的急診及手術(shù)科室為例，周末及上下班時(shí)間是易發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段。其間由于醫(yī)護(hù)人員擅離職守，或醫(yī)院多項(xiàng)檢查轉(zhuǎn)為急診，有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生未當(dāng)班等因素，往往導(dǎo)致一系

3、列差錯(cuò)的發(fā)生，從而引起糾紛。 由于急診病人不同于門診病人和病房病人，急診病人發(fā)病急、病情重、未知因素較多，因而急診科歷來(lái)是醫(yī)院總糾紛的高風(fēng)險(xiǎn)科室，據(jù)統(tǒng)計(jì)，急診醫(yī)療糾紛占醫(yī)院總糾紛的10-20%。所以說(shuō)，急診科醫(yī)務(wù)人員要把如何防范醫(yī)療糾紛作為急診科工作的重要任務(wù)之一。一、急 診 急 救 引 發(fā) 的 糾 紛（一）一、急 診 急 救 引 發(fā) 的 糾 紛（二）容易引發(fā)醫(yī)療糾紛的原因1、急診科是綜合性科室，容易誤診而引發(fā)醫(yī)療糾紛的疾病相對(duì)較其他科室多；而且普遍存在急診科醫(yī)生輪轉(zhuǎn)的現(xiàn)象，急診急救知識(shí)欠缺，專業(yè)技術(shù)不過(guò)硬，甚至超范圍執(zhí)業(yè)。因此，存在較大的醫(yī)療隱患，容易引起醫(yī)療糾紛的發(fā)生2、急危重癥病人多，但

4、少數(shù)患者及家屬缺乏醫(yī)療知識(shí)，對(duì)治療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)不足，對(duì)醫(yī)療意外、并發(fā)癥、病情的自然轉(zhuǎn)歸缺乏應(yīng)有的認(rèn)識(shí)。特別是發(fā)病急、病情進(jìn)展快、預(yù)后差的疾病，搶救治療的結(jié)果與患者家屬期望相差懸殊，心理落差大，難于承受，往往容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。3、急診科是搶救病人的前沿陣地，因病情緊急，在急救過(guò)程中對(duì)病情的轉(zhuǎn)歸與可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)根本來(lái)不及向家屬交待和及時(shí)有效的溝通，有時(shí)會(huì)發(fā)生糾紛。一、急 診 急 救 引 發(fā) 的 糾 紛（三）4、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)不熟練，動(dòng)作遲緩，漫不經(jīng)心，專業(yè)技術(shù)不過(guò)硬，醫(yī)生和護(hù)士在搶救病人時(shí)配合不默切，記錄不一致。特別是院外急救時(shí)，圍觀群眾多，有時(shí)急救人員顯得束手無(wú)策、表情緊張、動(dòng)作慌亂，影響搶救時(shí)間及

5、效果。5、“120”電話接聽記錄不詳細(xì)。如“詳細(xì)地點(diǎn)、患者病情、聯(lián)系方式等，以致救護(hù)車不能及時(shí)接到患者。6、搶救藥品、器械用后未及時(shí)補(bǔ)充或未處于應(yīng)急狀態(tài)，延誤搶救，引起醫(yī)患糾紛。 7、轉(zhuǎn)運(yùn)途中責(zé)任心不強(qiáng)，觀察不仔細(xì)，造成病情變化時(shí)處理不及時(shí)。8、醫(yī)藥費(fèi)用不斷攀升，許多患者把不滿發(fā)泄到醫(yī)務(wù)人員身上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員就成為各方面利益沖突的交匯點(diǎn)。特別是急診科，病情急而危重，突發(fā)、意外事件多，往往患者及家屬或造事方對(duì)治療費(fèi)用估計(jì)不足。當(dāng)繳費(fèi)時(shí)，有的患者就故意找茬，是引發(fā)醫(yī)療糾紛的一根導(dǎo)火線。一、急 診 急 救 引 發(fā) 的 糾 紛（五）3、加強(qiáng)急救車輛、急救設(shè)備的維護(hù)和藥械的配備。“120”急救電話

6、是維系生命的綠色通道，要求車輛、通訊、人員、藥品、器械、用物隨時(shí)處于應(yīng)急備用狀態(tài)。醫(yī)務(wù)人員要時(shí)刻保持高度責(zé)任心，把患者的生命放在首位，認(rèn)真做好急診急救工作。為確保急救物品、器材隨時(shí)處于應(yīng)急備用狀態(tài)，應(yīng)完善管理制度，做到“四定、三及時(shí)”，即定位放置、定人保管、定數(shù)量、定期消毒；及時(shí)檢查、及時(shí)補(bǔ)充、及時(shí)維修，以保證搶救工作順利進(jìn)行。4、履行告知義務(wù)，落實(shí)知情簽字制度對(duì)生命體征異常及疾病存在潛在危險(xiǎn)性時(shí)，一定要向病人或家屬說(shuō)明并簽字。5、給急診病人下診斷要實(shí)事求是，避免武斷、魯莽、輕率等，診斷結(jié)論必須建立在病史、體檢和輔檢基礎(chǔ)上，應(yīng)遵照循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)，給自己留有充分的回旋余地。 由于病人多、醫(yī)務(wù)人員相

7、對(duì)較少，對(duì)于老年人、小兒等特殊病人問(wèn)診困難，僅僅根據(jù)自己的有限的經(jīng)驗(yàn)而不是細(xì)致正規(guī)的查體而處置病人，容易導(dǎo)致錯(cuò)誤的發(fā)生。例如：某老年患者，以反復(fù)昏迷就診。既往史雖未記載糖尿病史，但醫(yī)生未考慮其處于該病高發(fā)年齡，也未對(duì)其血糖情況進(jìn)行檢測(cè)，便用葡萄糖溶液等能量支持最后病人死亡導(dǎo)致糾紛。二、問(wèn)診及檢查不全引發(fā)的糾紛五、醫(yī)院建筑布局不合理或缺少必要的防護(hù)措施。有些醫(yī)院供應(yīng)室清污混雜、消毒后物品要經(jīng)過(guò)清洗間，無(wú)菌室與污染間、工作人員等交叉逆流。六、醫(yī)院管理不到位，無(wú)必要制度或有章不循。一些醫(yī)院內(nèi)鏡室、口腔科消毒滅菌流程不規(guī)范、消毒劑使用不當(dāng)。醫(yī)務(wù)人員操作前后不洗手，醫(yī)療廢棄物未按條例收集處理等。七、不嚴(yán)

8、格遵守消毒隔離措施。如云南省某醫(yī)院由于醫(yī)生讓新生兒共同用一操作臺(tái)，致使23名新生兒感染，10名死于中毒性痢疾。八、抗菌藥濫用造成雙重感染、多重耐藥菌感染。九、血源性疾病傳播。我國(guó)部分地區(qū)對(duì)獻(xiàn)血、輸血管理不嚴(yán)格，極易造成乙肝、丙肝、巨細(xì)胞病毒甚至艾滋病的傳播。十、不安全注射和一次性醫(yī)療用品使用不規(guī)范。三、醫(yī)源性傳染性疾病引發(fā)的糾紛(二) 婦產(chǎn)科是醫(yī)療糾紛高發(fā)科室，其中又以產(chǎn)科為甚。產(chǎn)科的醫(yī)療糾紛與其他科室的醫(yī)療糾紛有很大的不同，一是產(chǎn)婦的醫(yī)療和處理都涉及到胎兒安全，甚至關(guān)系到胎兒的生命，責(zé)任重大。二是到醫(yī)院生小孩是一個(gè)高興的事，一旦出現(xiàn)意外，本人和家屬的情緒波動(dòng)大，不容易調(diào)解。所以認(rèn)清婦產(chǎn)科的醫(yī)

9、療糾紛的嚴(yán)重性及預(yù)防婦產(chǎn)科的醫(yī)療糾紛的發(fā)生尤為重要。產(chǎn)科糾紛中最為多見的是由于產(chǎn)式選擇引發(fā)的糾紛。四、產(chǎn) 科 糾 紛（一）四、產(chǎn) 科 糾 紛（二） 產(chǎn)科醫(yī)療糾紛具有牽涉面廣，法律適用復(fù)雜，相關(guān)領(lǐng)域法律尚不健全的特點(diǎn)。一、出生畸形相關(guān)的醫(yī)療糾紛 在計(jì)劃生育作為基本國(guó)策的中國(guó)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社會(huì)的進(jìn)步，優(yōu)生優(yōu)育的概念深入人心，加之醫(yī)學(xué)的發(fā)展，產(chǎn)前檢查技術(shù)的進(jìn)步，人們對(duì)產(chǎn)前檢查有更多的期待，錯(cuò)誤的認(rèn)為，只要是檢查了，所有畸形都能發(fā)現(xiàn)。但是目前的產(chǎn)前畸形檢查還處于起步階段，效果遠(yuǎn)不令人滿意。正式由于此落差的存在，各種圍繞以此的糾紛因此而生。四、產(chǎn) 科 糾 紛（三）醫(yī)院可能會(huì)對(duì)以下幾種情況承擔(dān)責(zé)任 1

10、、存在高危因素，醫(yī)院沒有提示孕婦做產(chǎn)前檢查。 產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法第十七條規(guī)定 孕婦有下列情形之一的，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)建議其進(jìn)行 產(chǎn)前診斷：(一)羊水過(guò)多或者過(guò)少的；(二)胎兒發(fā)育異?；蛘咛河锌梢苫蔚?；(三)孕早期時(shí)接觸過(guò)可能導(dǎo)致胎兒先天缺陷的物質(zhì)的；(四)有遺傳病家族史或者曾經(jīng)分娩過(guò)先天性嚴(yán)重缺陷嬰兒的；(五)年齡超過(guò)35周歲的。如果出現(xiàn)以上情況，醫(yī)生沒有提示孕婦做產(chǎn)前檢查，致使胎兒畸形漏診，那么醫(yī)院是有責(zé)任的。四、產(chǎn) 科 糾 紛（四）2、具有產(chǎn)前檢查資格的機(jī)構(gòu)，漏診、誤診法定的需要檢出的疾病。比如產(chǎn)前的超聲檢查，對(duì)于無(wú)腦兒、單心室等是要檢出的，如果漏診了上述畸形，顯然需要擔(dān)負(fù)責(zé)任。3、沒有

11、產(chǎn)前檢查資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)遺漏明顯的畸形，例如：明顯有肢體的缺失，卻報(bào)告肢體完整二、圍產(chǎn)期糾紛 圍產(chǎn)期的糾紛最多見的是醫(yī)院處理過(guò)失，引起胎兒、新生兒、或是產(chǎn)婦損害。 比如胎兒宮內(nèi)窘迫，需要及時(shí)剖腹產(chǎn)手術(shù)，醫(yī)院耽誤了，致使胎死腹中、出生后死亡或是遺留嚴(yán)重的并發(fā)癥，比如缺血缺氧性腦病。 五、兒科由于藥量及輸液反應(yīng)引發(fā)的糾紛 嬰幼兒很難將自己的不適癥狀表述清楚，所以兒科常被稱為“啞科”，在臨床工作中與其他科室有很大的不同?，F(xiàn)在大多為獨(dú)生子女，都是家里的寶貝，家長(zhǎng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的要求也很高，尤其在兒科門急診這種窗口單位，稍有不慎易與病人家屬產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。兒科病人多，醫(yī)務(wù)人員少，病床緊張，并且兒童具有發(fā)育不完善

12、、個(gè)體差異大、病情變化快的特征，導(dǎo)致兒科容易出現(xiàn)輸液中醫(yī)護(hù)人員觀察不夠、忽視已出現(xiàn)的輸液反應(yīng)、病歷記載不全、藥量掌握不全面等均易引發(fā)糾紛。六、對(duì)新生兒常規(guī)篩查漏查且事后瞞報(bào)引發(fā)的糾紛 某醫(yī)院常規(guī)對(duì)一新生兒進(jìn)行先天性甲低檢查，收費(fèi)并采血，但因故未做檢驗(yàn)并將檢材丟棄，亦未將上述情況向家長(zhǎng)說(shuō)明。患兒以黃疸不退反復(fù)就診，該院仍未警覺，誤診為高膽紅素血癥，后在其他醫(yī)院確診為先天性甲低。由于未能及時(shí)診斷治療，患兒智力及肢體發(fā)育明顯滯后，給家庭帶來(lái)了巨大的痛苦。 全麻過(guò)程中，除可能發(fā)生麻醉過(guò)敏、心跳驟停、喉頭痙攣、肺水腫、心律不齊等各種意外死亡之外，常見引起醫(yī)療事故的原因是：麻醉藥濃度過(guò)量；使用麻醉劑技術(shù)上

13、的錯(cuò)誤；以及誘導(dǎo)期中嘔吐物阻塞呼吸道引起呼吸衰竭等。雖然因局麻而發(fā)生的醫(yī)療事故較為少見，但將過(guò)量麻醉藥誤注入靜脈、應(yīng)用毒性高的局麻藥物、誤用高濃度的藥物貯存溶液等有時(shí)也可以發(fā)生事故。由于手術(shù)多、時(shí)間緊、人員少，術(shù)中及術(shù)后觀察不仔細(xì)、不及時(shí)、麻醉藥物應(yīng)用不合理，導(dǎo)致病人出現(xiàn)意識(shí)及運(yùn)動(dòng)障礙甚至死亡，是此類案件的訴訟焦點(diǎn)。七、由 于 麻 醉 意 外 引 發(fā) 的 糾 紛（二） 病歷在應(yīng)對(duì)投訴的過(guò)程中起著舉足輕重的作用，也是醫(yī)患糾紛中最重要的物證。由病歷書寫基本點(diǎn)入手，醫(yī)生應(yīng)學(xué)會(huì)自我保護(hù)和自我監(jiān)督防范醫(yī)療糾紛。患者查閱、復(fù)制病歷資料的權(quán)利是患者知情權(quán)的必然體現(xiàn)，是患者行使對(duì)自身健康狀況知情權(quán)的一種常見方

14、式。八、病 歷 書 寫 的 誤 區(qū)(一)八、病 歷 書 寫 的 誤 區(qū)(三)(6)涂改不符合規(guī)定。病歷書寫規(guī)范第六條規(guī)定：“書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡”。而實(shí)踐中上述規(guī)定所禁止的方法，特別是“涂”的方法被普遍適用。(7)記錄時(shí)間有誤。比如根據(jù)病歷記錄，某次會(huì)診發(fā)生在患者出院之后，最為典型的例子莫過(guò)于某次用藥發(fā)生在患者死亡之后。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此的解釋一般為筆誤，但訴訟中患方一般認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在偽造病歷。(8)病歷記錄與實(shí)際情況不符。比如，某病歷記錄給患者輸血1200ml，訴訟中原告提出實(shí)際輸血量為1000ml，院方對(duì)此表示認(rèn)可。八、病 歷 書

15、 寫 的 誤 區(qū)(四)(9)病歷內(nèi)容不全。比如，有手術(shù)同意書但沒有麻醉同意書。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一般解釋為病歷在裝訂過(guò)程中存在遺漏，而患者則認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未向其履行相應(yīng)的告知義務(wù)，或認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在故意隱瞞有問(wèn)題的病歷。(10)非醫(yī)護(hù)人員制作的病歷。實(shí)踐中這類人員為醫(yī)學(xué)院在讀學(xué)生，或剛剛到醫(yī)院工作，尚未進(jìn)行醫(yī)師、護(hù)士資格注冊(cè)的人。(11)病例中有相互矛盾的內(nèi)容。比如，同一時(shí)間的尿量、排便次數(shù)、血壓、體溫或輸液量的記錄在體溫單、護(hù)理記錄、查房記錄上有不同的數(shù)據(jù)(12)簽名問(wèn)題。主要是患者提出醫(yī)護(hù)人員的簽名非本人所簽。九、告 知 缺 陷 導(dǎo) 致 糾 紛 （一）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)告知的八項(xiàng)內(nèi)容包括：1、告知患者就診醫(yī)

16、療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員基本情況和醫(yī)學(xué)專長(zhǎng)，讓患者能夠?qū)︶t(yī)院是否派出了恰當(dāng)?shù)脑\療力量作出判斷，做到心中有數(shù)。2、告知患者醫(yī)院規(guī)章制度中與其利益有關(guān)的內(nèi)容?；颊呖蓮闹斜鎰e醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)的合理性。3、告知患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的診斷手段、診斷措施4、告知患者所采用的治療儀器和藥品的療效、副作用等問(wèn)題。患者可據(jù)此監(jiān)督醫(yī)院是否使用了合適有效的儀器和藥物。5、告知患者手術(shù)的成功率、目的、方法、預(yù)期效果、手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、手術(shù)不成功帶來(lái)的后果、潛在危險(xiǎn)等。 發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要研究制定詳細(xì)的處理方案，積極與患方進(jìn)行溝通、疏導(dǎo)，確保糾紛得到妥善處理。同時(shí)，要主動(dòng)采用各種方式保存證據(jù)，以保護(hù)醫(yī)院及醫(yī)

17、務(wù)人員的合法權(quán)益。在處理過(guò)程中，醫(yī)院可以聘請(qǐng)專職或兼職法律顧問(wèn)，參與醫(yī)療爭(zhēng)議及醫(yī)療案件的應(yīng)訴，引導(dǎo)醫(yī)患爭(zhēng)議解決走向理性化、合理化。醫(yī) 療 糾 紛 與 防 范 措 施 一、提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。 妥善處理醫(yī)療糾紛是維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的需要，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身生存發(fā)展的內(nèi)在需求。因此，我們要充分認(rèn)識(shí)此項(xiàng)工作的重要性，進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一思想，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，樹立全員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，強(qiáng)化全員參與意識(shí)，為醫(yī)院業(yè)務(wù)正常發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)的保障。保 障 措 施二、健全組織，嚴(yán)格管理 強(qiáng)化醫(yī)療糾紛的管理是最大限度地避免和減少醫(yī)療糾紛的必不可少的措施。為此，我們要高度重視醫(yī)療糾紛的管理，要把醫(yī)療糾紛作為醫(yī)療管理的重要內(nèi)容列入醫(yī)院的綜合目標(biāo)責(zé)任制，設(shè)立專門機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療糾紛的處理，明確專人負(fù)責(zé)，定期分析，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。保 障 措 施三、及時(shí)報(bào)告，妥善處理 發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故后，責(zé)任科室要按照規(guī)定程序和時(shí)間，逐級(jí)上報(bào)。一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛的苗頭，各有關(guān)科室要齊心協(xié)力地及時(shí)做好化解工