休克講課課件

1、休 克 急診科 李偉內(nèi) 容掌握休克的概念掌握休克的分類熟悉的病理生理機制掌握休克的臨床分期掌握休克的救治措施概念 休克（Shock）是一個由多種病因引起，但最終共同引起以： 有效循環(huán)血量減少 為主要病理改 組織灌注不足、缺O(jiān)2 變的綜合征 細胞代謝紊亂、功能受損 休克的病理生理病生基礎： 有效循環(huán)血量 組織灌注不足 炎癥介質(zhì)主要包括： 微循環(huán)障礙 代謝障礙 內(nèi)臟繼發(fā)性損害微循環(huán)的變化有效循環(huán)血量不足引起休克的過程中，占總循環(huán)血量20%的微循環(huán)也相應發(fā)生不同階段的變化。1、缺血性缺氧期（代償期，微循環(huán)收縮期） 容量 A血壓 灌注 細胞缺O(jiān)2 機體代償機制調(diào)節(jié)和矯正所發(fā)生的病理變化, 主動脈弓和頸

2、A竇壓力感受器，兒茶酚胺， 腎素+血管緊張素。微循環(huán)的改變 微血管平滑肌,caps前括約肌收縮組織灌流 V-A短路,直捷通路開放， 外周阻力，回心血量 caps血流caps壓組織液回滲 V回心血量 BP基本恒定，保持主要臟器血供 這時去除病因，積極復蘇，休克常較易糾正2、淤血性缺氧期（可逆性失代償期，微循環(huán)擴張期） 組織灌注不足乳酸,丙酮酸等酸性物質(zhì)大量堆積 舒血管炎癥介質(zhì)釋放：組胺、緩激肽 caps前括約肌耐受性差舒張 caps后括約肌耐受性強仍收縮微循環(huán)只進不出血大量灌入capscaps內(nèi)靜壓血漿外滲血液濃縮和血液粘稠度回心血心排量心腦灌注不足,休克加重 微循環(huán)的特點是廣泛擴張 臨床血壓下

3、降，意識模糊，酸中毒 3、難治性休克期（不可逆期，微循環(huán)衰竭期） DIC、多臟器損傷 廣泛淤滯在微循中的粘稠血液在酸性環(huán)境中處于 高疑狀態(tài)，紅C和血小板聚集血管內(nèi)形成微血栓 彌漫性血管內(nèi)疑血缺O(jiān)2加重，C溶酶體破裂， 多種酸性水解酶溢出細胞自溶并損害周圍其它 細胞，大片組織、器官功能受損 代謝變化： 1、能量代謝障礙: 細胞缺O(jiān)2無O2代謝糖酵解ATP生成 2、酸中毒： 微循環(huán)障礙清除 肝對乳酸代謝力 乳酸堆積 酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生 早：心率，心排出量，血管收縮 晚：心率，心排出量，血管擴張，呼吸深快， 血紅蛋白氧合能力 3、細胞各種膜的功能:能量Na-K泵、Ca泵失靈C內(nèi)外離子分布異常溶酶體膜破

4、裂,細胞自溶、線粒體膜等功能障礙。能量影響細胞某些受體的生成激素功能臨床表現(xiàn)休克代償期：精神緊張，興奮或煩躁不安，皮膚蒼白 四肢劂冷，心率快、脈壓差小、呼吸加快、尿量減少休克失代償期：神志淡漠，反應遲鈍，意識模糊或昏迷，皮膚發(fā)涼出冷汗，發(fā)紺，皮膚粘膜，消化道出血，口唇肢端發(fā)紺，脈搏細，少尿，無尿，血壓進行性下降，測不出進行性呼吸困難，脈迷，煩躁，發(fā)紺，給氧不能緩解，呼吸窘迫綜合癥不可逆期：DIC、多臟器功能不全診斷：重在早期 有相關病史應想到休克 有如下表現(xiàn)應疑診休克興奮、不安、出冷汗、 P、脈壓、BP 、尿 有如下表現(xiàn)應確診休克若神志淡漠、反應遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、SBp90mmHg及尿

5、少者,標志病人進入了休克失代償期。4、脈率(改變早):休克指數(shù)=脈率/收縮壓、反應休程度 0.5多無休克；1.0-1.5有休克；2.0嚴重休克。5、尿量:反映腎的血液灌流量 30ml/hr,表示休克已糾正 45-50 mmHg提示嚴重肺泡功能不全 PaO2 60mmHg且吸氧后無效,提示ARDS治療：原因+不同階段相應措施 一般緊急治療: 1、盡快控制出血 2、保證通暢的呼吸道 3、安靜、少搬動：生命體征不穩(wěn)不搬運病人 4、取頭和軀干抬高20-30以回心血量 5、保暖、吸氧 6、建立有效的靜脈通路，維持血壓休克體位 糾正酸堿平衡失調(diào): 寧酸勿堿 輕度酸中毒往往不需用堿性藥 重度休克時,酸中毒會影響擴容效果,需補堿，測著補 血管活性藥物的應用 1、血管收縮劑： 去甲腎上腺素 間羥胺 多巴胺 2、血管擴張劑: 受體阻斷劑：酚妥拉明,酚芐明 抗膽堿能藥物：阿托品,6542 3、強心藥: 西地蘭,多巴胺、多巴分丁胺 治療DIC, 改善微循環(huán): 診斷DIC，用肝素抗疑 皮質(zhì)類固醇和其他藥物: 短期、大劑量、