護(hù)理記錄的全程管理(幻燈片)課件

1、護(hù)理記錄的全程管理樂山市人民醫(yī)院 馬智群一、當(dāng)前的形勢要求1、貫徹執(zhí)行新的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 病歷是醫(yī)療事故處理的法律證據(jù)，護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分 2、貫徹執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范 中國護(hù)理發(fā)展史上的一場偉大變革每個病人建立臨床護(hù)理記錄、手術(shù)病人建立手術(shù)護(hù)理記錄 3、今年衛(wèi)生部提出：管理年 質(zhì)量和安全是病人選擇醫(yī)院的兩個關(guān)鍵因素 二、基本概念1、病歷：指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。包括門（急）診病歷和住院病歷。 3、護(hù)理記錄質(zhì)量 指護(hù)理活動記錄的客觀性、真實(shí)性、及時性、準(zhǔn)確性及完整性。 4、護(hù)理記錄質(zhì)量的全程管理 運(yùn)用PDCA管理方法，對病人從入院出

2、院全過程的護(hù)理記錄質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，保證為病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，滿足病人在住院期間的生理、心理、社會各方面的護(hù)理需求。 三、護(hù)理記錄的重要性1、護(hù)理記錄是法律證據(jù)，具有舉證責(zé)任（1）舉證和舉證責(zé)任舉證：指對自己主張的事實(shí)提供證據(jù) 舉證責(zé)任：一般民事訴訟舉證：誰主張誰舉證醫(yī)療事故的舉證：舉證倒置 因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。（3）舉證依據(jù)（拿什么舉證）病歷的作用及分類 作用：醫(yī)療活動的記錄，法律依據(jù)，是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù) 主觀性病歷資料： 指在醫(yī)療活動中醫(yī)務(wù)人員通過對患者病情發(fā)展、治療過程進(jìn)行觀察、分析、討論并提出

3、診治意見等而記錄的資料，多反映醫(yī)務(wù)人員對患者疾病及其診治情況的主觀認(rèn)識。 如病情逐日志、手術(shù)討論記錄、會診記錄、臨床護(hù)理記錄、重癥監(jiān)護(hù)記錄單等。2、護(hù)理記錄質(zhì)量客觀反映了一個醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量 做和寫是護(hù)理活動的兩個方面，是有機(jī)的整體護(hù)理記錄質(zhì)量是衡量護(hù)理人員素質(zhì)、護(hù)理管理水平、護(hù)理技術(shù)水平和工作效果的重要標(biāo)志之一 3、規(guī)范護(hù)理行為，完善護(hù)理記錄，防范醫(yī)療事故 是每個護(hù)理執(zhí)業(yè)人員的基本職責(zé)應(yīng)引起每個護(hù)理執(zhí)業(yè)人員的高度重視4、護(hù)理記錄保護(hù)護(hù)士與病人的合法權(quán)益 明確責(zé)任：醫(yī)護(hù)之間、護(hù)護(hù)之間。5、護(hù)理記錄是臨床教學(xué)和護(hù)理研究的基本資料四、護(hù)理記錄的全程質(zhì)量管理1、成立護(hù)理質(zhì)量管理組織一、二級醫(yī)院：護(hù)理部

4、科室三級醫(yī)院：護(hù)理部大科科室科室：護(hù)士長質(zhì)控護(hù)士專業(yè)護(hù)士2、制定各級護(hù)理質(zhì)控組織的職責(zé)（1）護(hù)理部制定各級護(hù)理質(zhì)控組織的職責(zé)設(shè)計(jì)各類護(hù)理記錄表格制定護(hù)理文件書寫規(guī)范制定護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)各級護(hù)理人員檢查、考核、評價全院護(hù)理記錄質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)全院護(hù)理記錄質(zhì)量（3）質(zhì)控護(hù)士執(zhí)行護(hù)理文件書寫規(guī)范及護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查、考核、評價科室護(hù)理記錄質(zhì)量上下反饋，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理記錄質(zhì)量（4）專業(yè)護(hù)士執(zhí)行護(hù)理文件書寫規(guī)范及護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)自控護(hù)理記錄質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理記錄質(zhì)量4、制定護(hù)理文件書寫規(guī)范（1）基本要求護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、及時、完整。使用藍(lán)黑墨水或黑簽字筆書寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，文句通順，

5、用醫(yī)學(xué)術(shù)語，標(biāo)點(diǎn)和頁數(shù)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字(句)時，應(yīng)當(dāng)用雙線橫行劃在錯字上，就近寫上正確字(句)并在右上方簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行書寫，并由相應(yīng)的護(hù)士注明日期并簽全名，實(shí)習(xí)、試用期護(hù)理人員書寫記錄，必須由合法執(zhí)業(yè)的帶教老師經(jīng)過審閱、修改并注明修改日期簽全名。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫搶救記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)及時據(jù)實(shí)補(bǔ)記，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間。 5、制定護(hù)理記錄質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（1）護(hù)理記錄質(zhì)量管理目標(biāo)一級綜合醫(yī)院：護(hù)理文件書寫合格率85（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）二級綜合醫(yī)院：護(hù)理文件書

6、寫合格率90（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）三級綜合醫(yī)院：護(hù)理文件書寫合格率95（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分） （2）制定護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)原則：分類制定，質(zhì)量要求明確，扣分細(xì)則易于操作，采用百分制，表格化。考核表內(nèi)容：項(xiàng)目、質(zhì)量要求、分值、扣分細(xì)則、得分、存在問題6、加強(qiáng)護(hù)理記錄三個關(guān)鍵性質(zhì)量的監(jiān)控（1）基礎(chǔ)質(zhì)量：即護(hù)理記錄的要素質(zhì)量，由護(hù)理部、大科進(jìn)行評價、監(jiān)控，科室自查?？剖沂欠癯闪⒆o(hù)理質(zhì)控組織，并有效開展質(zhì)控活動是否執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度，尤其是查對制度、交接班制度、搶救工作制度及護(hù)理安全管理制度是否執(zhí)行護(hù)理文件書寫規(guī)范及護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是否培訓(xùn)科內(nèi)護(hù)理人員是否合理排班（2）環(huán)節(jié)質(zhì)量指護(hù)理過程的記錄質(zhì)量。自控他控逐

7、級控制住院病人護(hù)理過程的幾個重要環(huán)節(jié)：入院時、手術(shù)前、術(shù)中、手術(shù)后、特殊檢查和特殊治療時、出院時 入院護(hù)理記錄記錄好五個首次首次評估首次告知首次醫(yī)囑的執(zhí)行首次TPR繪制、體重首次臨床護(hù)理首次臨床護(hù)理記錄的內(nèi)容主訴、診斷、入院方式、意識狀態(tài)、陽性體征、主要的陰性體征、重要的輔助檢查結(jié)果、特殊的醫(yī)囑內(nèi)容、護(hù)理內(nèi)容、健康教育內(nèi)容，特別是相關(guān)的安全告知，病人或家屬是否理解或掌握。 手術(shù)前記錄內(nèi)容 手術(shù)時間、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容、重要的術(shù)前宣教內(nèi)容、病人理解或掌握的情況、病人心理反應(yīng)及心理護(hù)理、腸道準(zhǔn)備的情況等。 手術(shù)回病房時的記錄內(nèi)容 手術(shù)時間、麻醉方式、意識狀態(tài)、生命體征、傷口情況、引流管情況（

8、包括引流液性質(zhì)、顏色、量等）、術(shù)后醫(yī)囑、適時的健康教育內(nèi)容，病人或家屬理解或掌握的情況。 手術(shù)后13天的記錄內(nèi)容 病人的主訴、心理狀態(tài)、陽性體征、傷口、飲食、二便、特殊的檢查、治療、護(hù)理措施、適時的健康教育內(nèi)容等 轉(zhuǎn)科記錄的內(nèi)容 入院時的診斷、主要治療護(hù)理情況、會診的科室、會診后的診斷、轉(zhuǎn)入什么科室、轉(zhuǎn)科時本科室的?？菩?出院記錄的內(nèi)容 診斷、入院后主要的治療護(hù)理情況、出院時的主要情況、 與疾病相關(guān)的出院宣教內(nèi)容。環(huán)節(jié)質(zhì)量的內(nèi)容病情的動態(tài)變化治療措施及效果基礎(chǔ)護(hù)理措施及效果病人的心理反應(yīng)、心理護(hù)理及效果健康教育內(nèi)容、措施及效果?？谱o(hù)理措施及效果康復(fù)護(hù)理措施及效果專業(yè)護(hù)士自控班班查，人人查 嚴(yán)

9、格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度及護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。 運(yùn)用護(hù)理程序的工作方法，評估病人的護(hù)理需要，為病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，滿足病人在住院期間的生理、心理、社會各方面的護(hù)理需求。 認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理文件書寫規(guī)范及護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)范要求書寫護(hù)理記錄。做你應(yīng)做的，寫你所做的 質(zhì)控護(hù)士他控 天天查 檢查專業(yè)護(hù)士是否執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度及護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 是否認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理文件書寫規(guī)范及護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 是否按規(guī)范要求書寫護(hù)理記錄 及時反饋存在問題，及時改進(jìn)護(hù)士長逐級控制 天天查 每天檢查新病人、手術(shù)病人、危重 病人的護(hù)理記錄 每周檢查全病區(qū)的護(hù)理記錄一次 及時反饋存在問題，及時改進(jìn)護(hù)理部、大科護(hù)士長逐級控制 定期查+不定

10、期查 護(hù)理規(guī)章制度及護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行情況 護(hù)理文件書寫規(guī)范及護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況 存在問題改進(jìn)情況（3）終末質(zhì)量 指每個病人最后的護(hù)理結(jié)果在護(hù)理記錄上的反映，包括所有護(hù)理過程的記錄質(zhì)量，是衡量環(huán)節(jié)質(zhì)量的最后標(biāo)尺,用護(hù)理文件書寫合格率考核。病人出院后專業(yè)護(hù)士自查質(zhì)控護(hù)士查護(hù)士長查護(hù)理部、大科抽查：護(hù)理部組織，大科護(hù)士長、病區(qū)護(hù)士長參加，每月對全院出院病歷進(jìn)行護(hù)理記錄專項(xiàng)檢查五、實(shí)施有效的質(zhì)量管理措施1、提高護(hù)理人員的法律意識認(rèn)真讀三遍 加深理解 2、加強(qiáng)對護(hù)理人員護(hù)理記錄的培訓(xùn) 培訓(xùn)非常重要為什么要寫明白護(hù)理記錄的重要性怎樣寫按護(hù)理文件書寫規(guī)范書寫，寫什么寫你應(yīng)做的，做你所寫的，記錄做過的，檢查其效果，糾正其不足強(qiáng)化?？谱o(hù)理知識、病情觀察、邏輯思維能力的培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的能力和水平3、加強(qiáng)護(hù)理人員自律、慎獨(dú)精神的教育 嚴(yán)格要求自己規(guī)范護(hù)理行為不斷完善護(hù)理記錄 4、鼓勵自學(xué)，提高學(xué)歷層次，提高綜合素質(zhì)和能力21世紀(jì)人才競爭