兒科醫(yī)學(xué)-新生兒黃疸

1、新生兒黃疸Neonatal Jaundice目的要求Objective掌握生理性黃疸與病理性黃疸的特點及鑒別要點 To master the characteristic and difference of physiologic jaundice and pathologic jaundice掌握新生兒膽紅素代謝的特點 To master the bilirubin metabolism熟悉引起病理性黃疸的主要病因 To be familiar with the etiology of pathologic jaundice概 述黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的表現(xiàn)。成人

2、：血清總膽紅素含量 2mg/dl時，臨床上出現(xiàn)黃疸。概述新生兒血中膽紅素57mg/dl可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸；50%60%的足月兒和80%的早產(chǎn)兒出現(xiàn)生理性黃疸；部分高未結(jié)合膽紅素血癥可引起膽紅素腦病膽紅素代謝 Bilirubin metabolism血紅蛋白hemoglobin(1克) 血紅素+鐵+珠蛋白heme +iron+globin血紅素加氧酶heme oxygenase膽綠素 biliverdin+CO膽綠素還原酶biliverdin reductase膽紅素 unconjugated bilirubin (35mg)其他來源血紅素Bilirubin metabolism糞膽素原腸肝循

3、環(huán)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶尿膽原Conjugated bilirubin Bile duct Intestinal tract Urobilinogen Stool新生兒肝炎Neonatal hepatitis先天性膽道閉鎖Congenital atresia of the bile ducts新生兒敗血癥Neonatal septicemiaUnconjugated bilirubin - Glucuronidase肝細(xì)胞 攝取 結(jié)合Hb 未結(jié)合膽紅素 Unconjugated bilirubinBound to albuminBacteria腸肝循環(huán)（Enterohepatic circulati

4、on） 新生兒膽紅素代謝的特點 新生兒溶血病Hemolytic disease of newborn新生兒膽紅素代謝特點膽紅素生成較多Over product in bilirubin ： neonate8.8mg/kg.d，adult3.8mg/kg紅細(xì)胞破壞過多： fetus：缺氧環(huán)境，紅細(xì)胞生成素， 紅細(xì)胞 neonate： 建立呼吸，血氧濃度，紅細(xì)胞破壞紅細(xì)胞壽命Red Blood Cells life span ： adult：120天 neonate：70-80天， 形成膽紅素的周期縮短旁路膽紅素Shunt bilirubin -from bone marrow(ineffect

5、erythropoiesis) ,liver (heme proteins ,heme tissue) 正常占總膽紅素的15%-20% 新生兒占總膽紅素的25%-30%新生兒膽紅素代謝特點血漿白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素能力不足 Deficient ability of transporting bilirubin新生兒出生時常有不同程度的酸中毒，影響血中膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)，導(dǎo)致機(jī)體轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素的能力不足 pH intensively relative to the binding of albumin to bilirubin (pH7.4);白蛋白含量低： Relative lower concent

6、ration of serum albumin新生兒膽紅素代謝特點肝功能不成熟Deficient liver function肝細(xì)胞攝取膽紅素能力低下Acceptor proteins Y, Z in lower level ： 肝細(xì)胞內(nèi)攝取膽紅素必需的Y、Z蛋白含量在510天后才達(dá)成人水平肝細(xì)胞結(jié)合膽紅素的功能差：Lower activity of Uridine diphosphoglucuronyl transferase (UDPG-T)，尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的含量低，活力不足肝細(xì)胞排泄膽紅素的功能差：易致膽汁淤積新生兒膽紅素代謝特點腸肝循環(huán)增加 Enterohepatic c

7、irculation is specialRelative intestinal sterile新生兒腸道內(nèi)細(xì)菌含量少，不能將腸道內(nèi)的膽紅素還原為尿膽原High activity of -glucuronase腸腔內(nèi)葡萄糖醛酸苷酶-glucuronase活性較高，能將結(jié)合膽紅素水解成葡萄糖醛酸及未結(jié)合膽紅素，后者又被腸吸收經(jīng)門脈而達(dá)肝臟。新生兒黃疸的分類生理性黃疸（physiological jaundice)由于新生兒膽紅素特點造成病理性黃疸（pathologic jaundice) 病因復(fù)雜生理性黃疸physiological jaundice我國部分地區(qū)正常新生兒黃疸的流行病學(xué)調(diào)查，中華

8、兒科雜志，2000,38(1):624生理性黃疸特點足月兒早產(chǎn)兒出現(xiàn)時間23天35天高峰時間45天57天消退時間57天79天持續(xù)時間2周4周血清膽紅素mol/L未達(dá)到相應(yīng)日齡及相應(yīng)危險因素下的光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn) 每日膽紅素升高85mol/L（5mg/dl），或每小時0.5mg/dl）血清結(jié)合膽紅素一般情況良好出現(xiàn)早occurrence too early （過早） ：24hr程度重degree too severe（過重） ： 血清總膽紅素達(dá)到相應(yīng)日齡及相應(yīng)危險因素下的光療干預(yù) 標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展快progress too rapid（過快） ： 膽紅素每日上升 85mol/L（ 5mg/dl），或每小時 0

9、.5mg/dl 持續(xù)時間長duration too long （過長） ： term infant 2weeks， preterm infant 4weeks。血清結(jié)合膽紅素增高Conjugated bilirubin of serum34mol/L(2mg/dl) 黃疸退而復(fù)現(xiàn)again occurrence（退而復(fù)現(xiàn)）病理性黃疸pathologic jaundice病理性黃疸的原因膽紅素生成過多 Excessive production of bilirubin肝臟膽紅素代謝障礙 Disorders of hepatic bilirubin metabolism 膽汁排泄障礙 Impair

10、ed excretion of bile 膽紅素生成過多Excessive production of bilirubin紅細(xì)胞增多癥 Polycythemia： RBC61012/L，Hb220g/L，Hct65%血管外溶血 Extravascular blood 頭顱血腫，皮下血腫，顱內(nèi)出血，肺出血等同族免疫性溶血 Isoimmuned hemolysis 血型不合感染 Infection膽紅素生成過多Excessive production of bilirubin腸肝循環(huán)增加 Enhanced enterohepatic circulation 先天性腸道閉鎖，先天性幽門肥厚，巨結(jié)腸，

11、饑餓， 延遲喂養(yǎng)胎糞排出延遲 母乳喂養(yǎng)相關(guān)的黃疸：Breast feeding-associated jaundice 生后1周內(nèi)，攝入不足、排便延遲所致，2/3母乳喂養(yǎng)兒出現(xiàn)母乳性黃疸：Breast milk jaundice 生后3-8天出現(xiàn)，2周達(dá)高峰，4-12周消退 -葡萄糖醛酸酐酶腸肝循環(huán) 停喂母乳24-48小時黃疸明顯減輕膽紅素生成過多Excessive production of bilirubin紅細(xì)胞酶缺陷Red blood cell enzyme abnormalities G6PD，丙酮酸激酶和己糖激酶缺陷紅細(xì)胞形態(tài)異常Red boold cell membrane de

12、fects 遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥血紅蛋白病Hemoglobinopathy 地中海貧血，血紅蛋白F-Poole其他：VitE缺乏，低鋅血癥肝臟膽紅素代謝障礙Disorders of hepatic bilirubin metabolism缺氧和感染Hypoxia，infection：asphyxia，sepsis Crigler-Najjar syndromes ：先天性UDPGT缺乏 Type：常隱，完全缺乏 Type：常顯，酶活性低下，酶誘導(dǎo)劑治療有效 Gilbert disease：先天性非溶血性未結(jié)合膽紅素增高癥：常顯，肝細(xì)胞攝取膽紅素功能障礙Lucey-Driscoll syndr

13、ome：家族性暫時性新生兒黃疸： 母血清孕激素抑制UDGPT藥物Medicine：磺胺，水楊酸鹽，VitK3，消炎痛，西地蘭其他：先天性甲低，垂體功能低下，先天愚型膽汁排泄障礙Impaired excretion of bile新生兒肝炎neonatal hepatitis： HBV，TORCH (toxoplasma, rubella virus, cytomegalovirus, herpes simplex virus) 腸道病毒、EB先天性代謝缺陷病inborn errors of metabolism 抗胰蛋白酶缺乏癥，半乳糖血癥，果糖不耐受癥，酪氨酸血癥，糖原累積病型，脂質(zhì)累積病Dubin-Johnson syndrome：先天性非溶血性結(jié)合膽紅素增高癥：肝細(xì)胞分泌和排泄結(jié)合膽紅素障礙膽管阻塞Obstruction to biliary flow： 先天性膽道閉鎖，先天性膽總管囊腫，膽汁粘稠綜合征，肝膽腫瘤診斷 Diagnosis首先區(qū)分生理性和病理性：病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查確定病理性黃疸類型： 黃疸出現(xiàn)時