休克基礎(chǔ)知識介紹

1、休克基礎(chǔ)知識介紹第1頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期日概 念（Concept）休克（shock）是指機(jī)體受到各種致病因子的強(qiáng)烈侵襲導(dǎo)致有效循環(huán)血容量急劇減少，全身組織、器官微循環(huán)灌注不良，引起組織代謝紊亂和細(xì)胞受損為特征的急性循環(huán)功能不全綜合征。核心是器官灌注不足和組織缺氧。第2頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期日病因和分類病因?qū)W分類：（一）感染性（Infection）（二）低血容量性（Insufficency of blood volume）（三）心源性（Cardialinfact）（四）過敏（Anaphy）（五）神經(jīng)源性因素（Nural inf

2、act ）第3頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期日病因和分類血流動力學(xué)分類： 結(jié)合休克的始動因素和血流動力學(xué)特點(diǎn)1.低血容量性休克（hypovolemic shock)2.心源性休克(cardiogenic shock)3.分布性休克(distributive shock)4.阻塞性休克(obstructive shock)第4頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期日 病理生理和臨床表現(xiàn)機(jī)體有效循環(huán)血量的維持決定于三個因素 1.足夠的循環(huán)血量 2.正常的心臟泵血功能 3.正常的血管舒縮功能我們把血容量減少、血管床容量增加、心泵功能障礙這三個環(huán)節(jié)稱為休克的

3、始動因素第5頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期日病理生理和臨床表現(xiàn)有效的組織灌注減少是多型休克發(fā)生的共同通路根據(jù)微循環(huán)改變特點(diǎn)，一般將休克病程分為三期： 1.休克代償期（compensatory stage) 2.休克失代償期（decompensatory stage) 3.休克難治期（refractory stage)第6頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期日病理生理和臨床表現(xiàn)休克代償期血容量減少小動脈平滑肌收縮 動靜脈短路開放毛細(xì)血管血流減少毛細(xì)血管壓力下降保證心腦血流：神智清楚維持血壓：變化不明顯補(bǔ)充循環(huán)血量交感神經(jīng)興奮第7頁，共40頁，2022

4、年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期日病理生理和臨床表現(xiàn)休克失代償期酸中毒，組胺類舒血管物質(zhì)增多 毛細(xì)血管前括約肌松弛微，靜脈仍收縮 “只灌少流或不流” 血流淤滯，靜水壓增高， 血液濃縮，粘稠度增加。 血壓下降、脈搏微弱、口渴、發(fā)紺、呼吸急促、少尿第8頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期日病理生理和臨床表現(xiàn)休克難治期 血流淤滯，血液濃縮，粘稠度增 加，缺氧，滲透性增加 血液凝集，微血栓形成 DIC，細(xì)胞和組織壞死第9頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期日病理生理和臨床表現(xiàn)失血性休克分期明顯，臨床癥狀典型，是休克研究的基礎(chǔ)模型。發(fā)展過程基本遵循各期逐漸發(fā)展的

5、特點(diǎn)，且具有“休克綜合征”的典型臨床特點(diǎn)。第10頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期日病理生理和臨床表現(xiàn)失血量40%循環(huán)血量時，除以上癥狀繼續(xù)加重外，還會出現(xiàn)外周動脈搏動減弱或消失、嚴(yán)重低血壓、皮膚蒼白、神志冷漠或昏迷 、并發(fā)DIC和多器官功能衰竭。休克難治期第13頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期日病理生理和臨床表現(xiàn) 代償期 抑制期 程度 輕度 中度 重度 神志 清楚、不安 淡漠 模糊、昏迷 口渴 有 較重 嚴(yán)重 膚色 稍白 蒼白 蒼白、青紫 肢溫 正?；虬l(fā)涼 發(fā)涼 冰冷 血壓 正常、脈壓小 收縮壓低、脈壓更小 血壓更低或測不出 脈搏 增快、有力 更

6、快 細(xì)速或摸不清 呼吸 深快 淺快 表淺、不規(guī)則 壓甲 1秒 遲緩 更遲緩 頸靜脈 充盈 塌陷 空虛 尿量 正常 少尿 少尿或無尿失血量（%） 1520 2040 40 第14頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期日診 斷一看：看意識、膚色、頸靜脈、呼吸和甲床二摸：摸肢體溫度、濕度和脈搏三測：測血壓、脈壓和尿量第15頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期日診 斷看：煩躁不安、唇蒼白和呼吸弱摸：皮膚潮濕、肢體涼、脈搏弱測：血壓低、脈壓小和尿量少休 克第16頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期日1.有誘發(fā)休克的病因2.意識異常3.脈細(xì)速，脈率

7、100次/分或不能觸及4.四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（2s后再充盈），皮膚 花斑，黏膜蒼白或發(fā)紺5.尿量少或無尿6.收縮壓80mmHg7.脈壓20mmHg8.原有高血壓者收縮壓較原水平下降30以上 凡符合以上第1項(xiàng)和第中的兩項(xiàng)，以及第中的一項(xiàng)即可診斷。診 斷第17頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期日診 斷臨床上休克的診斷，尤其是病因?qū)W診斷，往往比理論狀態(tài)復(fù)雜得多，可能會發(fā)生誤診和漏診。休克的診斷通過細(xì)致的體格檢查和輔助檢查能有所提示。而休克的病因診斷，還需結(jié)合認(rèn)真的病史詢問，甚至有時需進(jìn)一步監(jiān)測和觀察，方能確定。幾種休克間的鑒別診斷，有時也非常困難。第18頁，共40頁

8、，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期日輔助檢查血紅蛋白（hemoglobin）和紅細(xì)胞壓積（hematocrit）(HH) 白細(xì)胞計數(shù)出凝血功能尿常規(guī)便常規(guī)及潛血血乳酸混合靜脈血氧分壓和氧飽和度、血?dú)庋?、電解質(zhì)影像學(xué)檢查心電圖第19頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期日幾種常見休克的特點(diǎn)失血性休克老年和婦女尤妊娠年齡者，容易漏診和誤診。失血性休克易并發(fā)急性腎衰和內(nèi)毒素血癥?；颊哂懈雇?、胸痛、背痛、頭昏、暈厥和胃腸功能紊亂時，也應(yīng)懷疑存在出血可能性 。第20頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期日感染性休克感染病灶的位置有時難以確定。病原菌的查找

9、也是難點(diǎn)。感染過程也可能引起心肌損害和血容量下降。幾種常見休克的特點(diǎn)第21頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期日過敏性休克致敏原和皮疹對診斷有提示作用?？焖俚卦\斷和及時地抗過敏處理非常重要。幾種常見休克的特點(diǎn)第22頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期日急救原則與治療措施血流動力學(xué)檢測： 無創(chuàng)監(jiān)測：血壓、心率、尿量（30ml）、神志、氧飽和度等 有創(chuàng)監(jiān)測：CVP（512cmH2O） 動脈血壓 PCWP（514mmHg） MAP（60mmHg器官灌注不足） PAWP（812mmHg） CO 2.54.1L/(minm2)。 Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管的應(yīng)用第

10、23頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期日 診 斷血流動力學(xué)檢測： 中心靜脈壓(CVP)低于5 cmH2O時，提示容量不足;高于15 cmH2O時，則提示心功能不全或肺靜脈血管床過度收縮;高于20cmH2O時，則提示充血性心力衰竭. MAP =舒張壓十1/3脈壓，正常值:90mmHg士5 mmHg .第24頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期日 診 斷 CVP MAP 原因判斷 處理原則低 低 血容量嚴(yán)重不足 充分補(bǔ)液低 正常 血容量不足 適當(dāng)補(bǔ)液高 低 心功能不全或血容量相對過多 正性肌力藥物，糾 酸、血管擴(kuò)張劑高 正常 容量血管過度收縮 擴(kuò)張血管正常

11、 低 心功能不全或血容量不足 補(bǔ)液試驗(yàn)CVP、 MAP與治療的關(guān)系第25頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期日急救原則與治療措施一、ABC系統(tǒng)（核心是維持組織充分氧供）A (airway)：注意頸椎和氣道損傷，必要時開放人工氣 道B (breathing)：供氧甚至無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣（ventilator assist)C (circulation)：建立有效循環(huán)、合理地維持血紅蛋白 量、血壓、血容量等，血管活性藥物 地運(yùn)用第26頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期日急救原則與治療措施二、補(bǔ)充足夠血容量：“需多少，補(bǔ)多少”1. 失血在總體重20以下：給予晶體

12、液和膠體液（3：1）2. 失血超過20給予成分輸血 補(bǔ)液的最終指標(biāo)：血壓達(dá)到正常范圍；各生命征平穩(wěn)；血 紅蛋白含量100110g/L；尿量達(dá)30ml/h以上 臨床上對血容量補(bǔ)充需要量的估計常常是困難的，大量補(bǔ)液最好根據(jù)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行;對于心源性休克補(bǔ)液應(yīng)當(dāng)慎重。第27頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期日急救原則與治療措施 三、積極處理原發(fā)?。褐寡?、抗感染、抗過敏、糾 正心衰 四、維持電解質(zhì)、酸堿平衡 五、血管活性藥物的運(yùn)用 (一)受體激動劑 去甲腎上腺素 盡量不作治療首選藥物;先迸行擴(kuò)容后再使用; 保持最低有效劑量，血壓不宜提升過高;爭取短時間盡快撤藥。 第28頁

13、，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期日急救原則與治療措施 五、血管活性藥物的運(yùn)用 (二)、受體激動劑 多巴胺： 20g/kg/min 血流動力學(xué)效應(yīng)基本同去甲腎 上腺素第29頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期日五、血管活性藥物的運(yùn)用(二)、受體激動劑 腎上腺素： 應(yīng)用范圍較窄，但搶救過敏性休克則是效果最明顯、作用最迅速的藥物。 小劑量: 10 g/ml ( bolus) or 0.05-0.50 g/kg/min 急救原則與治療措施第30頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期日五、血管活性藥物的運(yùn)用(三)受體激動劑多巴酚丁胺 ： 5 -

14、10 g / kg/ min 與同等劑量的多巴胺比較: 血壓增加不明顯， 心排血量增加, 其優(yōu)點(diǎn)是: 心率與外周阻力無增加， 有血容不足時反可使血壓下降， 用藥前應(yīng)補(bǔ)足血容量，以便能有效地發(fā)揮其正性作用。急救原則與治療措施第31頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期日 急救原則與治療措施五、血管活性藥物的運(yùn)用(四)血管擴(kuò)張藥物 此類藥物在休克救治中需在循環(huán)血容量充足的情況下使用，亦可與縮血管藥物合用。是否加用或選擇此類藥物最趕根據(jù)血流動力學(xué)監(jiān)測決定。1.硝普鈉 對容量血管和阻力血管均有擴(kuò)張作用,從5-10ug/min開始，5-10min遞增一次劑量，直至取得最好的血流動力學(xué)效

15、果。2.硝酸甘油 以擴(kuò)張容量血管為主，對冠狀動脈也有擴(kuò)張作用，從3-5ug/min開始，每5-10min遞增5ug/min，達(dá)到有效劑量后維持治療。第32頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期日 急救原則與治療措施六、膽堿能受體阻滯劑 應(yīng)用范圍窄七、強(qiáng)心劑 使用范圍較窄 八、糖皮質(zhì)激素 臨床上仍較廣泛地用于各種嚴(yán)重休克的搶救 可穩(wěn)定溶酶體膜，減少細(xì)胞破壞及心肌抑制因子形成;降低休克時產(chǎn)生的某些血管活性物質(zhì)引起的血管痙攣，改善微循環(huán);促進(jìn)抗炎多肽生成，控制休克過程中的炎性介質(zhì)反應(yīng)，從而減輕炎性瀑布效應(yīng)”對機(jī)體的損傷和休克進(jìn)展。 用藥原則：大劑量、短療程、突擊性使用。 氫化可的松

16、、地塞米松、甲潑尼龍（甲基強(qiáng)的松龍）第33頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期日九、預(yù)防并發(fā)癥和多器官衰竭 總目標(biāo): 盡早控制與改善休克, 以免發(fā)展為嚴(yán)重并發(fā)病。 1彌散性血管內(nèi)凝血階段（DIC） 血小板計數(shù)低于80109/L，纖維蛋白原少于1.5 g/L， 凝血酶原時間較正常延長3s以上，副凝試驗(yàn)陽性，即可確診為DIC。 2 ARDS 3 SIRS 4 急性腎衰竭 血容量已補(bǔ)足，尿量仍少于20ml/h，血 清肌酐176.8umol/L 5 急性心力衰竭 6 MODS 急救原則與治療措施第34頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期日各類休克的基本救治原則低

17、血容量性休克需要時止血擴(kuò)容（確認(rèn)止血前或后），甚至輸血受傷部位的保護(hù)和固定保溫血管活性藥物的使用第35頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期日各類休克的基本救治原則感染性休克早期尋找病原學(xué)資料擴(kuò)容經(jīng)驗(yàn)性抗菌素治療血管活性藥物的運(yùn)用糖皮質(zhì)激素第36頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期日各類休克的基本救治原則過敏性休克脫離致敏原強(qiáng)有力地抗過敏治療血管活性藥物的運(yùn)用：腎上腺素密切觀察24小時 如患者出現(xiàn)喉頭水腫、過敏性休克表現(xiàn)，立即使用腎上腺素；如患者面頸部蕁麻疹，考慮可能會累積上呼吸道，也應(yīng)使用腎上腺素。第37頁，共40頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期日各類休克的基本救治原則心源性休克強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管