肛瘺的診斷現(xiàn)狀

1、肛瘺的診斷現(xiàn)狀【關(guān)鍵詞】肛瘺診斷肛瘺是一種常見(jiàn)疾病,其發(fā)病率在肛腸疾病中國(guó)內(nèi)約占1.67%3.6%，國(guó)外約占8%25%,發(fā)病頂峰年齡段在2040歲,男性明顯高于女性,男女比例約為51。嬰幼兒發(fā)病也常見(jiàn)。肛瘺大部分是由肛腺感染引起肛門(mén)直腸周?chē)撃[，進(jìn)而自行破潰或切開(kāi)引流后傷口不愈形成的肛周與直腸下部相通的瘺管。肛瘺一端通于皮膚,一端通于肛管或直腸。肛瘺是肛門(mén)直腸周?chē)g隙化膿性感染的慢性階段。肛瘺的病理解剖一般由內(nèi)口、瘺管和外口3部分組成。內(nèi)口是肛瘺的感染源；瘺管包括主管和支管，在不同的解剖層次穿過(guò)肛門(mén)括約肌和盆底跡外口是瘺管通向肛周皮膚的開(kāi)口。術(shù)前對(duì)肛瘺進(jìn)展準(zhǔn)確診斷，明確內(nèi)口的位置和瘺管走向及其

2、與周?chē)∪饨M織關(guān)系，對(duì)肛瘺手術(shù)方法的選擇和保護(hù)肛門(mén)的生理功能具有重要意義。本文就肛瘺的診斷現(xiàn)狀作一綜述。1經(jīng)歷檢查1.1視診法肛門(mén)直腸周?chē)母腥臼茄馗亻T(mén)括約肌的走行及淋巴回流方向而蔓延的，故肛瘺外口的位置與瘺管的走向和內(nèi)口的位置有一定的關(guān)系。視診法主要是根據(jù)肛瘺外口的分布確定瘺管的走向和內(nèi)口位置?；颊呷「亻T(mén)截石位，在肛門(mén)中央畫(huà)一橫線，如肛瘺外口位于此線前方，且距肛門(mén)不越過(guò)5時(shí)，那么瘺管較直，內(nèi)口居同位齒線上，與外口相對(duì)；如外口位于此線前方，那么瘺管多彎曲不直，內(nèi)口多居肛門(mén)后中位齒線上，不與外口對(duì)應(yīng)。那么(dsallrule患者取肛門(mén)截石位，在肛門(mén)中央畫(huà)一橫線，如肛瘺外口位于此線前方，且距肛緣2

3、.53.8以?xún)?nèi)，那么瘺管較直，內(nèi)口居同位齒線區(qū)；如外口位于此線前方，那么瘺管彎曲，內(nèi)口居后中位齒線區(qū)。如外口距肛緣超過(guò)2.53.8。無(wú)論外口位居此線前后，那么主管均彎向后中位。部分為8區(qū)。即：前中線區(qū)、左前區(qū)、左區(qū)、左后區(qū)、后中線區(qū)、右后區(qū)、右區(qū)和右前區(qū)。肛門(mén)皺襞外35的范圍內(nèi)稱(chēng)內(nèi)帶，5以外與肛門(mén)有關(guān)的區(qū)域稱(chēng)外帶。如瘺管外口位于內(nèi)帶者，其管道方向呈放射狀垂直肛門(mén)，大多數(shù)內(nèi)口位于相應(yīng)的肛隱窩處，內(nèi)帶之肛瘺多局限于肛門(mén)前區(qū)。如肛瘺外口位于外帶者，其管道彎曲，內(nèi)口大多數(shù)位于后中線區(qū)。1.2觸診法觸診法包括肛外觸診、肛內(nèi)觸診和復(fù)合觸診。肛外觸診對(duì)于表淺肛瘺?？捎|及硬韌的條索狀物，由肛瘺的外口通向肛門(mén)直

4、至齒線處內(nèi)口。初發(fā)、短小的結(jié)核性肛瘺及高位肛瘺常不能觸及條索物。肛內(nèi)觸診主要是確定內(nèi)口的位置和理解肛管直腸環(huán)硬化的程度。齒線區(qū)觸及突起或凹陷小結(jié)即內(nèi)口，伹內(nèi)口閉鎖且無(wú)明顯結(jié)節(jié)時(shí)不易觸清。肛管直腸環(huán)假設(shè)已硬化，那么術(shù)中可切斷，否那么將導(dǎo)致肛門(mén)失禁。復(fù)合觸診即肛門(mén)內(nèi)外的手指配合確定瘺管的走向和內(nèi)口的位置。1.3肛鏡檢查肛鏡檢查主要是確定內(nèi)口的位置?？芍币曈^察到已感染的肛竇在肛管或直腸上有充血、水腫、隆起或凹陷等炎癥反響1，感染期壓之有分泌物溢出2。1.4探針?lè)ú捎勉y質(zhì)的球頭探針,從外口沿著瘺管的行徑方向緩慢探入,左手食指在腸腔內(nèi)引導(dǎo),感覺(jué)探針最明顯處常為內(nèi)口所在。也可將探針彎曲成鉤狀,在肛門(mén)鏡下從

5、可疑肛竇處探入,假設(shè)輕易進(jìn)入0.3以上者常為內(nèi)口3。探針檢查對(duì)于瘺管直,管徑較粗的病例探查準(zhǔn)確,但對(duì)復(fù)雜的瘺管探查時(shí)容易造成假道或人工內(nèi)口,引起誤診。探針檢查通常在麻醉下進(jìn)展，因?yàn)榉锹樽硐赂亻T(mén)括約肌的收縮常影響探針的進(jìn)入。1.5注射法注入法分注液法和注氣法二種。經(jīng)典的注液法檢查是將一塊紗布經(jīng)肛門(mén)鏡置入直腸內(nèi),從瘺管外口緩慢注入2%的亞甲藍(lán)溶液,取出肛內(nèi)紗布,如見(jiàn)染色,可證實(shí)瘺管的存在和確定內(nèi)口的部位。注氣法為左手食指伸入肛內(nèi),右手執(zhí)注入器緊壓于外口,加壓注氣,如左手食指感氣流沖擊并有“滋滋溢氣聲處,即為肛瘺內(nèi)口。也可用雙氧水注射，利用雙氧水分解產(chǎn)生氣體的壓力可使部分堵塞的瘺管再通，便于亞甲藍(lán)染

6、色。王建明4對(duì)90例肛瘺患者在術(shù)前采用注射法尋找內(nèi)口，發(fā)現(xiàn)率為96.7%，認(rèn)為注射法進(jìn)步了術(shù)前的預(yù)知性,減少了術(shù)中的盲目性,方便手術(shù)操作。2影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查包括X線下瘺管造影，腔內(nèi)B超，T三維重建和RI等，可為肛瘺內(nèi)口的位置和瘺管的走行提供客觀根據(jù)。2.1碘油造影造影劑可選用30%40%碘化油,或12.5%碘化鈉,60%泛影葡胺,亦可用13%稀鋇造影。造影劑經(jīng)外口注入,在X線下觀察肛瘺的走行及內(nèi)口的位置。Kuijpers等發(fā)現(xiàn),瘺管造影與術(shù)中探查相比擬,一致率僅有16%。Eisan那么認(rèn)為:48%的肛瘺造影能顯示術(shù)前未預(yù)期的管腔,并直接影響手術(shù)方式的選擇。瘺管X線造影在瘺管管道粗大無(wú)阻塞的

7、情況下,對(duì)瘺管的走行、內(nèi)口的位置確定有良好的顯示作用,但常常由于瘺管和膿腔內(nèi)有壞死組織和膿液而阻礙造影劑通過(guò)，因此，對(duì)于瘺管支管和內(nèi)口,存在一定的假陽(yáng)性。黃士明5等對(duì)高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)前采用碘油造影，獲得了較好的效果，認(rèn)為碘油造影能及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱蔽管道和原發(fā)病灶,為骶尾部竇道,高位復(fù)雜性肛瘺等屢次手術(shù)未愈者提供手術(shù)根據(jù)。2.2腔內(nèi)超聲(EAUS)能明晰分辨肛瘺主管走向,支管的分布、數(shù)量及內(nèi)口位置，其準(zhǔn)確率與超聲探頭的頻率及病變的深度有關(guān)。腔內(nèi)超聲術(shù)前對(duì)瘺管與括約肌關(guān)系的準(zhǔn)確評(píng)估便于肛瘺的Parks分類(lèi)，對(duì)術(shù)中保存括約肌功能，防止肛門(mén)失禁具有重要意義。Ratt等6對(duì)102例肛瘺患者術(shù)前行腔內(nèi)超聲檢查，

8、并與術(shù)中發(fā)現(xiàn)相比照，其符合率為:內(nèi)口91.2%,原發(fā)瘺管94.1%,繼發(fā)瘺管96.1%,伴發(fā)膿腫100%。銀浩強(qiáng)7等將50例肛瘺患者在手術(shù)前進(jìn)展常規(guī)腔內(nèi)超聲檢查，所得到的超聲診斷結(jié)果與手術(shù)結(jié)果對(duì)照，結(jié)果示：腔內(nèi)超聲診斷內(nèi)口的靈敏度83.9%，漏診率16.1%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值95.9%，總符合率81.0%；診斷主管的靈敏度96%，漏診率4%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100%，總符合率96%；診斷支管的靈敏度60%，漏診率39.4%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值95.2%，總符合率58.8%。腔內(nèi)超聲診斷的準(zhǔn)確率可隨著過(guò)氧化氫注射和三維成像技術(shù)的應(yīng)用而進(jìn)步。Buhanan等8比擬過(guò)氧化氫增強(qiáng)的三維直腸內(nèi)超聲與普通三維直腸內(nèi)超聲診斷復(fù)

9、雜性和復(fù)發(fā)肛瘺的準(zhǔn)確性,認(rèn)為氣體的存在使32%的原發(fā)瘺管和46%的繼發(fā)瘺管更加明確,有助于復(fù)雜性肛瘺的診斷。2.3肛門(mén)內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡超聲是一種將內(nèi)鏡與超聲相結(jié)合的綜合技術(shù)，在內(nèi)鏡頂端裝配微型超聲探頭，既可觀察黏膜病變，又可進(jìn)展超聲掃描，用以顯示管壁各層次及周?chē)鷺?gòu)造的明晰圖像。在內(nèi)鏡超聲下,已經(jīng)閉合的肛瘺內(nèi)口表現(xiàn)為黏膜下或內(nèi)括約肌的缺損、中斷、低回聲灶,一些缺損與腸壁外括約肌間缺損相連。經(jīng)肛門(mén)超聲內(nèi)鏡檢查肛瘺內(nèi)口的假陽(yáng)性率很低，ha等9報(bào)告為8.6%。王振軍10等通過(guò)在瘺管內(nèi)注入生理鹽水進(jìn)展檢查，認(rèn)為肛門(mén)內(nèi)鏡超聲定位已經(jīng)愈合的肛瘺內(nèi)口準(zhǔn)確、快速、簡(jiǎn)單，并且患者耐受性好,在發(fā)現(xiàn)內(nèi)口后,經(jīng)內(nèi)鏡在內(nèi)口位

10、置注射美藍(lán),可方便手術(shù)醫(yī)師快速定位內(nèi)口。2.4螺旋T三維重建有很高的時(shí)間分辨力和空間分辨力。通過(guò)直接掃描獲得的斷層T圖像進(jìn)展三維重建,能明晰觀察肛門(mén)括約饑肛提饑肛旁、盆腔、盆壁的情況和病變范圍,可以立體地多角度觀察復(fù)雜性肛瘺的位置、形態(tài)、邊緣、長(zhǎng)度及其分支,有無(wú)與直腸相通,以及死腔、竇道的大孝形態(tài)等，為外科醫(yī)師提供最直觀的資料。馬海峰11等通過(guò)T三維重組技術(shù)對(duì)31例臨床擬診或確診肛瘺的患者行前瞻性研究,將結(jié)果與手術(shù)或臨床結(jié)論對(duì)照，結(jié)果31例患者存在33個(gè)肛瘺內(nèi)口,其中27例患者29個(gè)內(nèi)口與手術(shù)結(jié)果完全吻合，對(duì)肛瘺內(nèi)口診斷的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性分別為93.9%、96.7%、66.7%。郭獻(xiàn)忠1

11、2等對(duì)30例復(fù)雜性肛瘺患者術(shù)前采用T三維重建技術(shù)檢查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)口共29個(gè)，術(shù)前診斷準(zhǔn)確共22個(gè),漏診內(nèi)口7個(gè)，診斷準(zhǔn)確率為75.9%；術(shù)中證實(shí)支管共35根,術(shù)前顯示支管共33根,漏檢支管2根,診斷準(zhǔn)確率為94.3%。2.5磁共振成像(RI)RI軟組織分辨率高,能直接三維成像,顯示肛瘺瘺管的走向及與括約肌的關(guān)系,能準(zhǔn)確描繪肛門(mén)內(nèi)外括約饑肛提肌及恥骨直腸肌的解剖構(gòu)造并顯示肛瘺與肛門(mén)周?chē)∪獾年P(guān)系并對(duì)術(shù)后療效作出正確評(píng)估。rris等13提出肛瘺的RI分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。級(jí):簡(jiǎn)單線形括約肌間瘺；級(jí):括約肌間瘺伴膿腫或伴繼發(fā)性瘺管；級(jí):非復(fù)雜性經(jīng)括約肌瘺；級(jí):經(jīng)括約肌瘺伴坐骨直腸膿腫或繼發(fā)性坐骨直腸瘺管；級(jí):經(jīng)

12、肛提肌或肛提肌上瘺伴或不伴繼發(fā)性膿腫。按照這種分類(lèi)方法,、級(jí)肛瘺的手術(shù)治療效果常滿(mǎn)意,一般不需要再次手術(shù)；、級(jí)肛瘺往往需要再次手術(shù)治療。目前,RI已被興隆國(guó)家學(xué)者作為對(duì)肛瘺進(jìn)展評(píng)估和分類(lèi)的金標(biāo)準(zhǔn)。Buhanan等14報(bào)告71例復(fù)發(fā)肛瘺病人再次手術(shù)前行RI檢查,手術(shù)所見(jiàn)與RI符合的40例，術(shù)后再次復(fù)發(fā)率為13%,而手術(shù)所見(jiàn)與RI不符的31例術(shù)后再次復(fù)發(fā)率為52%,并且術(shù)后再次復(fù)發(fā)的部位在RI檢查中均有提示；RI指導(dǎo)下的手術(shù)降低了75%的復(fù)發(fā)性肛瘺手術(shù)術(shù)后的再次復(fù)發(fā)。胡道予15等對(duì)15例臨床疑心肛瘺的患者進(jìn)展磁共振成像，結(jié)果1例為肛周膿腫,14例肛瘺患者發(fā)現(xiàn)24個(gè)不同類(lèi)型的肛瘺,10例伴肛周膿腫,其中8例存在復(fù)雜性多分支瘺。3肛腸動(dòng)力學(xué)檢查肛管直腸壓力測(cè)定AP)能準(zhǔn)確測(cè)試肛門(mén)括約肌張力,直腸順應(yīng)性,肛管直腸感覺(jué)和肛門(mén)直腸抑制反射,通過(guò)靜息壓和收縮壓,提供肛瘺手術(shù)前和手術(shù)后生理學(xué)數(shù)據(jù),可術(shù)前評(píng)估肛瘺患者的肛門(mén)括約肌的功能,有助于手術(shù)方式的選擇和確定術(shù)后括約肌損傷程度，對(duì)理解患者術(shù)后肛門(mén)功能的變化、比擬手術(shù)方式、評(píng)估手術(shù)療效很有意義。張榮在16等對(duì)37例肛瘺患者手術(shù)前后用直腸肛管測(cè)壓法檢測(cè)直腸肛門(mén)反射(RAR)、肛管最大收縮壓(AP)、肛管最長(zhǎng)收縮時(shí)間(ALT)、直腸靜息壓(RRP)、肛