臨床思維方法

1、臨床思維方法第1頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)15分，星期日診斷是醫(yī)生通過(guò)對(duì)人體的健康狀態(tài)的診查和對(duì)疾病所提出的概括性的判斷。人們對(duì)診斷所持的態(tài)度及其看法，我們稱之為診斷觀。診斷疾病的過(guò)程，就是認(rèn)識(shí)世界的過(guò)程，同時(shí)也是認(rèn)識(shí)疾病的過(guò)程第2頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)15分，星期日著名醫(yī)學(xué)家張孝騫曾經(jīng)意味深長(zhǎng)地說(shuō)：“臨床醫(yī)師在診治每一名患者時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎嚴(yán)肅，時(shí)刻警惕著自己的判斷或措施是否盡職、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所說(shuō)的如臨深淵、如履薄冰”。希波克拉底(Hippocratic)是古希臘的著名醫(yī)學(xué)家，被后人尊稱為西方醫(yī)學(xué)之父，他曾說(shuō)醫(yī)學(xué)家就是哲學(xué)家。 第3頁(yè)，共49

2、頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)15分，星期日臨床診斷思維的一般過(guò)程可分為三個(gè)階段，即：1、臨床資料收集過(guò)程；2、通過(guò)分析資料作出診斷的過(guò)程；3、通過(guò)觀察病情的發(fā)展及治療對(duì)診斷的檢驗(yàn)和修正過(guò)程第4頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)15分，星期日臨床診斷思維的特點(diǎn)臨床診斷思維，是醫(yī)生運(yùn)用已有的醫(yī)學(xué)理論和經(jīng)驗(yàn)對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)過(guò)程。臨床思維與其它學(xué)科的思維方法既有共性，又有自己的特點(diǎn)，研究這些特點(diǎn)，對(duì)于提高臨床診斷水平是很有幫助的。第5頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)15分，星期日臨床診斷思維的特點(diǎn)對(duì)象的復(fù)雜性時(shí)間的緊迫性資料的不完整性第6頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)1

3、5分，星期日對(duì)象的復(fù)雜性臨床醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)對(duì)象是一個(gè)個(gè)具體的人 認(rèn)識(shí)對(duì)象是有思維、有行為的人 因此,臨床醫(yī)生在臨床思維和診斷過(guò)程中,既要充分發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性,又要排除病人的臨床思維和診斷的干擾,使自己的思維盡量符合病人的客觀表現(xiàn),主觀和客觀的一致才能得出正確的診斷. 第7頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)15分，星期日時(shí)間的緊迫性時(shí)間就是生命 ，尤其是重危急診,必需在很短的時(shí)間內(nèi)作出診斷,及時(shí)治療,否則,將危及病人生命. 對(duì)于急診病人來(lái)說(shuō),由于時(shí)間刻不容緩,不允許醫(yī)生慢條斯理地詢問(wèn)病史,從容不迫地查體,按部就班地進(jìn)行全面的實(shí)驗(yàn)室檢查.要達(dá)到以上要求,除了要求要有廣博的專業(yè)知識(shí)和豐富的臨

4、床經(jīng)驗(yàn)外,還要求有迅速把握疾病整體特征的能力和抓住疾病的關(guān)鍵體征的能力. 第8頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)15分，星期日資料的不完整性臨床資料調(diào)查的內(nèi)容極其廣泛,項(xiàng)目繁多,在調(diào)查時(shí)又往往會(huì)遇到各樣的限制和困難。雖然疾病是一個(gè)有特點(diǎn)的自然歷程,但臨床上不可能等待這一歷程的充分表現(xiàn),因?yàn)?等到這一歷程完全表現(xiàn)時(shí),患者或許已瀕臨死亡,正是由于臨床診斷的時(shí)間上的緊迫性,因而決定了臨床診斷常常需要在不充分的資料上作出。 因此,如何用不充分的臨床資料,作出正確的診斷,也是臨床醫(yī)生應(yīng)學(xué)習(xí)的能力之一。第9頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)15分，星期日臨床思維是診斷的靈魂 國(guó)內(nèi)很多專家認(rèn)

5、為，當(dāng)前臨床醫(yī)生普遍存在的“弱項(xiàng)”可能是靠臨床思維來(lái)診病的能力不夠強(qiáng)。做一名臨床醫(yī)生，診斷的基本功、實(shí)事求是的態(tài)度、邏輯思維能力都是非常重要的。新的儀器設(shè)備雖然為診斷提供了有利條件，但仍各有其誤診漏診率。病史和查體迄今依然是達(dá)到正確診斷的基礎(chǔ)，6070%的病例可靠它得出正確診斷。 第10頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)15分，星期日如果醫(yī)生不真正了解某種儀器的原理，不結(jié)合臨床實(shí)際情況來(lái)分析其意義和價(jià)值。反而因?yàn)橛辛烁鞣N先進(jìn)儀器而不再重視收集病史，不再認(rèn)真查體，并根據(jù)這些第一手資料認(rèn)真分析思考，做出自己的判斷。甚至對(duì)先進(jìn)儀器盲目信任，而對(duì)自己掌握的資料產(chǎn)生懷疑，這就可能抵消了先進(jìn)儀器可

6、能帶來(lái)的優(yōu)勢(shì)。 第11頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)15分，星期日僅從雜志疑難少見(jiàn)病例診斷專欄中所列出的一些病例，即可發(fā)現(xiàn)一個(gè)規(guī)律：臨床醫(yī)師如果不進(jìn)行深入思考，即使手頭已有很多特殊檢查提供的資料，也不一定能解決實(shí)際問(wèn)題。而最終之所以能得到正確診斷，主要是認(rèn)真進(jìn)行了臨床思維的結(jié)果。 第12頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)15分，星期日常用的診斷思維方法臨床上診斷思維方法很多,常用的思維方法有以下五種. 第13頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)15分，星期日順向思維法 是對(duì)一般比較典型的常見(jiàn)疾病的診斷方法,是以病人的典型病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查為依據(jù),直接作出診斷. 如

7、有人飲食失常,出現(xiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐等癥狀時(shí),可以直接診斷為急性胃腸炎(直接診斷法). 第14頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)15分，星期日逆向思維法是根據(jù)病人的病史及體征的某些特點(diǎn),可能為某范圍內(nèi)的某些疾病,然后根據(jù)進(jìn)一步檢查或輔助檢查,否定其中的大部分,篩選某種或幾種疾病.此種思維方法是對(duì)較疑難的病例常用的方法. 第15頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)15分，星期日肯定之否定法有時(shí)為了確定診斷,需要用“肯定之否定”的思維方式,排除某些疑診.即對(duì)某些疑似診斷,假以其肯定,以此來(lái)解釋全部病史和體征,發(fā)現(xiàn)其矛盾,從而否定該診斷,即臨床上經(jīng)常所說(shuō)的,不能以其解釋全部的臨床表現(xiàn),故

8、診斷不成立. 第16頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)15分，星期日一位56歲的男性患者,由家屬陪伴前來(lái)就診.病人的主訴是:發(fā)病前3小時(shí),回家上樓梯后稍感勞累,緊接著出現(xiàn)明顯的胸痛、胸悶、氣短、心慌.無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)頭暈、頭痛.當(dāng)時(shí)立即臥床休息,病情不但未見(jiàn)好轉(zhuǎn),反而逐漸加重,以致不能平臥,身出冷汗,手腳發(fā)涼.隨后由家屬陪同急來(lái)院求治. 來(lái)院時(shí)病人自訴胸痛(以前胸部為著)、心慌、氣短,難以忍受.體格檢查:T37.8,R24次/分,P110次/分,BP140/95mmHg,意識(shí)清楚、語(yǔ)言流利、表情痛苦、面色蒼白、四肢發(fā)涼、身出冷汗,呈輕度喘息狀態(tài).頭、頸部檢查無(wú)異常,胸部外形略呈筒狀,叩

9、診呈鼓音.心臟聽(tīng)診節(jié)律正常,無(wú)病理性雜音.腹部平坦,無(wú)壓痛.肝、脾均未觸及.ECG:除有輕度左心室肥厚外,無(wú)任何其他異常改變.再一次追問(wèn)病人的既往史.家屬介紹說(shuō),病人患老年性慢性氣管炎已經(jīng)多年,平素活動(dòng)后就有些氣喘,1周前,到醫(yī)院作胸部透視,結(jié)果表明有肺大泡.但沒(méi)有進(jìn)行相應(yīng)治療.重新細(xì)致的檢查了病人的肺部:胸部叩診鼓音,右側(cè)要比左側(cè)明顯的多,同時(shí)右側(cè)聽(tīng)診呼吸音基本消失(這時(shí)我暗地里責(zé)備自己前次檢查的粗疏).不當(dāng)之處:恐怕關(guān)鍵一點(diǎn)還是思維程序上先入為主,并且由此導(dǎo)致病史采集和體格檢查粗疏,險(xiǎn)些造成誤診.幸而在關(guān)鍵時(shí)刻敢于否定自己,及時(shí)調(diào)整思路,修正診斷.在臨床診治工作中,以否定立肯定,確實(shí)是一個(gè)

10、重要的診斷思維程序.第17頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)15分，星期日否定之否定法在診斷初步成立以后,為了進(jìn)一步證實(shí)其準(zhǔn)確性,可用此方法.假定該診斷不成立,其病史體征另以其它疾病解釋,均不成立,證明原來(lái)的診斷成立.第18頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)15分，星期日差異法差異法是在臨床思維中,隨時(shí)注意不同類、種、型疾病的差異,不同病人的特點(diǎn),抓住其特殊性.它是其它各種思維方法的基礎(chǔ),貫穿于整個(gè)思維過(guò)程. 第19頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)15分，星期日總之,以上種種思維方法在使用過(guò)程中往往是綜合的、交替使用.在復(fù)雜的疾病診斷中,多數(shù)首先根據(jù)病史體征要點(diǎn)劃定疑

11、診范圍,以逆向思維方法逐一排除其它,提出幾個(gè)疑診以肯定之否定的方法,排除近似疾病,最后以否定之否定方法進(jìn)一步確定診斷.第20頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)15分，星期日疾病診治過(guò)程的三個(gè)基本定律診斷:先考慮常見(jiàn)病后考慮少見(jiàn)病;鑒別診斷: 用考慮的診斷來(lái)演繹臨床所見(jiàn)到的癥狀的全過(guò)程,如果出現(xiàn)不能解釋的現(xiàn)象,就應(yīng)該考慮是否為其他診斷;修正診斷:在治療過(guò)程中疾病未見(jiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)考慮原先的診斷是否準(zhǔn)確, 應(yīng)隨時(shí)對(duì)原來(lái)的診斷及時(shí)修正。第21頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)15分，星期日臨床診斷的基本原則要使診斷思維過(guò)程納人優(yōu)化循環(huán),應(yīng)當(dāng)遵循以下原則。第22頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月

12、20日，6點(diǎn)15分，星期日及時(shí)性原則即要求醫(yī)生對(duì)疾病要能夠及時(shí)診斷和早期診斷。早期診斷是早期治療、及時(shí)治療的基礎(chǔ)。第23頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)15分，星期日準(zhǔn)確性原則臨床診斷的準(zhǔn)確性是臨床治療有效性的可靠保證。第24頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)15分，星期日層次性原則在鑒別不同的疾病時(shí),必須抓住疾病發(fā)展過(guò)程中的主要矛盾、關(guān)鍵層次。人體的整體統(tǒng)一是多層次的統(tǒng)一,各個(gè)層次功能的互相作用、互相影響綜合成整體的功能。疾病過(guò)程也是如此.第25頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)15分，星期日整體原則所謂整體原則,就是在臨床診斷過(guò)程中,堅(jiān)持從普遍聯(lián)系的觀點(diǎn)出發(fā),把人

13、體看成是一個(gè)有機(jī)的整體,這不僅是診斷觀的要求,也是醫(yī)學(xué)科學(xué)本身發(fā)展規(guī)律的要求。世界上沒(méi)有孤立存在的事物,任何事物都同周圍其它事物互相聯(lián)系著,都是統(tǒng)一聯(lián)系網(wǎng)上的一個(gè)部分或環(huán)節(jié)。人體生命活動(dòng)最突出的表現(xiàn),就是它的聯(lián)系性和整體統(tǒng)一性. 在臨床診斷思維過(guò)程中,應(yīng)該把診斷治療的對(duì)象看作是一個(gè)有機(jī)聯(lián)系或者處于聯(lián)系中的整體.并從整體的觀點(diǎn)出發(fā),著重了解機(jī)體與環(huán)境、局部與整體、結(jié)構(gòu)與功能以及精神與機(jī)體的相互聯(lián)系、相互作用、相互制約的關(guān)系,綜合地準(zhǔn)確地觀察疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律.只有這樣,才能得出正確地診斷。第26頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)15分，星期日具體原則是在診斷過(guò)程中,要在一般理論指導(dǎo)下,著

14、眼于機(jī)體和疾病的特點(diǎn),對(duì)于個(gè)體的差異性和發(fā)病情況做具體分析,針對(duì)其特點(diǎn)進(jìn)行診斷,擬定相應(yīng)的治療方案,采取相應(yīng)的治療措施,防止千篇一律的教條化、公式化的傾向。 簡(jiǎn)言之,即具體問(wèn)題具體分析的思維原則。例如,同樣是血便,對(duì)于小兒應(yīng)首先考慮直腸息肉,對(duì)于老年人,如無(wú)痔便血,首先應(yīng)考慮直腸癌;對(duì)于青年則應(yīng)首先考慮痔瘡.這就是具體原則的具體體現(xiàn)。 第27頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)15分，星期日動(dòng)態(tài)原則是要求用發(fā)展、變化的觀點(diǎn)看待疾病,不能用靜止的、僵化的形而上學(xué)的觀點(diǎn)對(duì)待疾病。 一方面,人體作為一個(gè)有聯(lián)系的整體,時(shí)刻都處在運(yùn)動(dòng)變化之中,生命活動(dòng)中各方面相互聯(lián)系的特性,只有在運(yùn)動(dòng)中才能顯示出

15、來(lái).疾病是人體生命活動(dòng)中的一個(gè)方面,也有一個(gè)發(fā)生發(fā)展和變化的過(guò)程,不能用靜止的眼光去看待。另一方面,臨床診斷也要不斷驗(yàn)證,隨著病程的發(fā)展和治療、療效的變化,也許要改變?cè)\斷,也許要增加診斷,有的甚至要重新認(rèn)識(shí),重新診斷?？傊?疾病不是靜止不變的,而是處于運(yùn)動(dòng)變化過(guò)程之中,因此,臨床診斷思維必須堅(jiān)持動(dòng)態(tài)的原則,注意病情變化,及時(shí)對(duì)疾病作出科學(xué)的診斷。 第28頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)15分，星期日安全原則在診斷時(shí),必須從搶救和保障病人生命安全,有利于病人身體康復(fù)出發(fā),一切為病人所想,向病人負(fù)責(zé),盡可能地選擇最優(yōu)診斷方式。第29頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)15分，星期日

16、安全原則,包括以下幾方面的內(nèi)容優(yōu)先考慮常見(jiàn)病、多發(fā)病,較少考慮罕見(jiàn)病; 盡可能選擇單一診斷,而不用多個(gè)診斷分別解釋各個(gè)不同的癥狀; 診斷功能性疾病之前必須排除器質(zhì)性疾病; 盡量少用試驗(yàn)性治療等等。 第30頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)15分，星期日總之,以上原則是臨床診治經(jīng)驗(yàn)的高度概括和總結(jié),具有規(guī)律性和普遍性。這些原則對(duì)于正確認(rèn)識(shí)疾病,作出正確的診斷和結(jié)論具有指導(dǎo)意義,是臨床醫(yī)生在診治疾病過(guò)程中必須遵循的原則。第31頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)15分，星期日怎樣才能掌握真正的臨床思維？臨床思維絕不是脫離實(shí)際的冥思苦想。 其正確與否，與醫(yī)師具備的知識(shí)有明顯的關(guān)系。 但

17、在具體應(yīng)用于對(duì)一個(gè)病例的診斷時(shí)，則首先取決于他通過(guò)詢問(wèn)病史和查體等方式所得到的信息是否可靠。從病人那里直接獲得的第一手資料，是醫(yī)師進(jìn)行臨床思維的根據(jù)。只有通過(guò)反復(fù)的臨床實(shí)踐，認(rèn)真總結(jié)自己和別人成功的經(jīng)驗(yàn)，吸取失敗的教訓(xùn)，才能逐漸積累提高，達(dá)到比較正確的臨床思維。 第32頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)15分，星期日臨床思維建立的基礎(chǔ)一、醫(yī)師的一般知識(shí)包括一般的自然科學(xué)、社會(huì)科學(xué)知識(shí)、生活知識(shí)和社會(huì)經(jīng)驗(yàn)。這些知識(shí)似乎與診斷疾病并沒(méi)有直接關(guān)系，但它隨時(shí)可能有助于醫(yī)師在診斷時(shí)拓寬思路。 第33頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)15分，星期日病例有個(gè)夏天晚上，一位老護(hù)士給我打電話，說(shuō)

18、她的兒子胸悶憋氣，心跳慢，去醫(yī)院做了心電圖，有T波改變，給用了消心痛不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，怎么辦？我對(duì)她說(shuō)：您給他喝點(diǎn)鹽湯吧。后來(lái)她對(duì)我說(shuō)：“真神，喝完鹽湯不到半小時(shí)就好啦。復(fù)查心電圖也全正常了?！笔乔珊蠁?？不是，因?yàn)槲抑浪膬鹤?0多歲，偏胖，平時(shí)吃得很淡，這幾天因他父親生病住院，平時(shí)沒(méi)病的小伙子跑得很勞累，很可能出汗多，引起體內(nèi)失鹽所致。第34頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)15分，星期日二、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)醫(yī)生的解剖、組織、生理、生化等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)功底是否扎實(shí)，是否能隨時(shí)結(jié)合實(shí)際應(yīng)用，對(duì)分析和解釋疾病的臨床表現(xiàn)有非常重要的作用。例如，長(zhǎng)期臥床患者發(fā)生下肢靜脈血栓形成的好發(fā)部位在左腿，與局部解剖學(xué)

19、特點(diǎn)有明顯關(guān)系。因左髂總靜脈經(jīng)腰椎前和后側(cè)髂總動(dòng)脈之后，最易受壓迫而致下肢靜脈回流受到限制。故對(duì)此種患者應(yīng)特別注意檢查下肢，必要時(shí)應(yīng)記錄雙側(cè)下肢各標(biāo)測(cè)部位的周徑，如突然發(fā)現(xiàn)一側(cè)大于另一側(cè)而找不出其他原因，即應(yīng)高度警惕。第35頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)15分，星期日下肢靜脈血栓形成可無(wú)明顯癥狀，但卻常潛伏著重大的、甚至致死性危險(xiǎn)。即當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)能坐起活動(dòng)時(shí)，可因下肢靜脈血栓脫落，隨血循環(huán)經(jīng)下腔靜脈、右心房、右心室、肺動(dòng)脈而于數(shù)秒鐘內(nèi)嵌頓于肺動(dòng)脈的大分支，往往導(dǎo)致猝死。 第36頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)15分，星期日三、收集病史的技巧醫(yī)生收集病史的過(guò)程應(yīng)該是醫(yī)生充

20、分運(yùn)用自己所有的知識(shí)，調(diào)動(dòng)自己的全部感知能力，篩取各種可能有意義的病情資料，進(jìn)行及時(shí)分析思考的過(guò)程。診斷疾病本質(zhì)上是一種探索的過(guò)程，在了解病史過(guò)程中，醫(yī)生可以產(chǎn)生某種診斷印象，但又不能因而成為既定的框框。隨著了解的進(jìn)展和新情況的掌握，必須及時(shí)修正自己原有的想法?？傊?，要在了解病史過(guò)程中始終體現(xiàn)鑒別診斷。 第37頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)15分，星期日病例例如，一例因高血壓來(lái)就診的中年男性，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)其體型矮胖、頸短、面色紫紅、說(shuō)話帶濃重鼻音，懷疑有睡眠呼吸暫停綜合征。經(jīng)詢問(wèn)患者之妻，知該患者極易入睡，鼾聲甚響，且常有較長(zhǎng)的呼吸暫停。其后，再經(jīng)查紅細(xì)胞總數(shù)及血?dú)夥治龌旧献C實(shí)上述診

21、斷。 第38頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)15分，星期日四、認(rèn)真和目的明確的查體通過(guò)收集病史，醫(yī)生對(duì)病情已有初步了解，產(chǎn)生了對(duì)病人做出診斷的設(shè)想，但對(duì)這些診斷是否能成立尚難以肯定或否定。通過(guò)查體，從病人身上尋找陽(yáng)性或陰性體征，可使診斷思維更加接近實(shí)際病情。 查體的要求應(yīng)該是既全面又有重點(diǎn)。所謂重點(diǎn)，是指在收集病史過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)。對(duì)與疑點(diǎn)有關(guān)的體征做出有把握的肯定結(jié)論，無(wú)論是陽(yáng)性或陰性，都對(duì)診斷有重要的意義。 第39頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)15分，星期日 一例中年男性患者，因高熱十余天住院，心臟雜音及超聲心動(dòng)圖檢查均證實(shí)為風(fēng)心病、聯(lián)合瓣膜病變。白細(xì)胞輕度升高，血沉

22、塊，但數(shù)次血培養(yǎng)均陰性。當(dāng)前主要是發(fā)燒原因不明，可能為風(fēng)濕活動(dòng)、感染性心內(nèi)膜炎或與患者主要病變無(wú)關(guān)的其他感染或非感染疾病。通過(guò)認(rèn)真查體，在患者胸、背、上肢及口腔、眼結(jié)膜均發(fā)現(xiàn)了細(xì)小的瘀瘢。這種體征對(duì)診斷感染性心內(nèi)膜炎具有決定性作用。如果不重視反復(fù)仔細(xì)的查體，光是“坐而論道”，那就不可能得到明確的診斷。 病例第40頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)15分，星期日五、對(duì)各種醫(yī)技檢查的合理解釋和綜合理解雖然有不少病例可通過(guò)病史及查體建立診斷，但只要有條件，醫(yī)生總想能有一些特殊檢查來(lái)做進(jìn)一步的支持。在大多數(shù)情況下，這種支持是完全必要的，使診斷更加可靠，更加客觀和便于量化。不過(guò)，又應(yīng)強(qiáng)調(diào)醫(yī)生對(duì)各

23、種特殊檢查儀器的工作原理、意義、準(zhǔn)確性和誤差性有充分的理解。在個(gè)別情況下。醫(yī)生如果缺乏這方面的知識(shí)，反而導(dǎo)致錯(cuò)誤。 第41頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)15分，星期日六、對(duì)各種檢查所見(jiàn)綜合分析的能力在條件較好的醫(yī)院，常有一個(gè)病例做多項(xiàng)輔助檢查。如果檢查結(jié)果不一，甚至互相矛盾，臨床醫(yī)師應(yīng)該以患者臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ)，對(duì)所存在的疑點(diǎn)進(jìn)行合理的分析，爭(zhēng)取做比較切合實(shí)際的診斷。即使所有輔助檢查結(jié)論一致，臨床醫(yī)師也應(yīng)考慮它們與患者臨床表現(xiàn)是否切合。 第42頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)15分，星期日病例1 60歲男性，因梗阻性黃疸入院，患者曾在北京4家醫(yī)院化驗(yàn)均認(rèn)為確系梗阻性黃疸，所有

24、影像學(xué)檢查包括B超、CT、胰膽管造影均認(rèn)為是胰頭癌。住院期間，患者發(fā)生消化道大出血，一天后昏迷，外科及神經(jīng)內(nèi)科均認(rèn)為胰頭癌晚期，未做處理，病人死亡。尸檢證明患者并無(wú)腫瘤，有潰瘍病慢性穿透所致胰頭部化學(xué)性炎癥。死亡原因?yàn)槭改c潰瘍出血?；仡櫜∏?，患者黃疸并非持續(xù)加重，而是時(shí)有時(shí)無(wú)，時(shí)重時(shí)輕，與腫瘤所致者不同。 第43頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)15分，星期日病例2 68歲女患者，12年前曾因卵巢癌做了婦科根治性切除手術(shù)，隨即做了3年正規(guī)化療。接著進(jìn)行2次探查，腹腔淋巴對(duì)清掃。其后，患者一般情況良好，但有小腹及下肢淋巴結(jié)回流障礙。不久前，由于連續(xù)久坐工作約10天后突發(fā)寒戰(zhàn)高燒，次日證實(shí)為右下肢大面積丹毒，第3天突發(fā)劇烈腰痛，甚至不能輕微搬動(dòng)。經(jīng)抗生素治療，體溫迅速?gòu)?fù)常，丹毒消退，但腰痛仍不止。腰椎X片及椎間盤CT未見(jiàn)異常。因患者有腫瘤史，為除外轉(zhuǎn)移而做了骨掃描，發(fā)現(xiàn)腰5有放射膿聚。隨即做核磁共振，發(fā)現(xiàn)腰5骶1均有明顯病灶。據(jù)此，影像科室即診為腫瘤轉(zhuǎn)移。第44頁(yè)，共49頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)15分，星期日臨床思維是診斷的靈魂但臨床醫(yī)生在高新技術(shù)面前沒(méi)有失去自我，他們強(qiáng)調(diào)，患者腰痛為突發(fā)性，且是在淋巴回流障礙繼發(fā)丹毒后出現(xiàn)；核磁共振所見(jiàn)病灶騎跨于相臨的兩個(gè)骨面，而非在骨質(zhì)中部，強(qiáng)烈提示為丹毒向深部擴(kuò)散所致骨髓炎癥；上述影象學(xué)檢查