2022醫(yī)學課件凝血五項

1、檢驗科現(xiàn)開展的凝血相關(guān)工程APTT TT Fib/Fg DD AT/PC PT 糾正試驗 內(nèi)源性因子外源性因子vplt PLG3P紅細胞碎片 FDP 第一頁，共二十七頁。平衡：多系統(tǒng)間的相互制約血管內(nèi)皮系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝血系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)血小板系統(tǒng)血液流變系統(tǒng)第二頁，共二十七頁。FVII(a)血管損傷TFTF-VIIa-Ca+外表接觸FXIIFXIIaFXIFXIaHMWKFIXFIXaFVIIIaFVIIICa+PLCa+FXaFVaCa+PLFXFIIFIIaFVFgFbFXIIIaCa+FXIII凝血機制圖外源凝血系統(tǒng)內(nèi)源凝血系統(tǒng)第三頁，共二十七頁。PTAPTTTTDD第四頁，共二十七

2、頁。凝血酶原時間PT 反映外源性凝血途徑中II、V、VII、X因子水平的實驗。第五頁，共二十七頁。反映外源凝血的篩選實驗參考范圍 平均值為121s，超過正常對照值3s 為異常凝固時間血漿組織凝血活酶含TFCa2+第六頁，共二十七頁。PT相關(guān)的一些問題凝血因子 FVII, FX, FV 和凝血酶原PT延長可發(fā)生在 30 %凝血酶原,或其他相關(guān)因子 10 %肝病導致凝血蛋白合成能力一過性下降，或總合成能力在50%以下時 纖維蛋白原中度肝臟病變就可以導致纖維蛋白原合成減少 或發(fā)生獲得性異常纖維蛋白血癥纖維蛋白原1 g/L 可以導致凝血實驗結(jié)果嚴重影響 Other factorsPRP 和 溫度(冷血

3、漿待測縮短)第七頁，共二十七頁。 各種血栓性疾病的二級預防：如華法令 遺傳性或獲得性出血的篩查出血性疾病(如VK缺陷，延長在INR2以上 in patients who actually bleed(如DIC，但主要用于評估DIC開展階段，不作為診斷的主要依據(jù))screening before surgery單純粹?；蜓娱L都缺乏以確定是否出血coagulation factor assays (FVII, FX, FV, FII)少見 PT-based assays in combination with factor deficient plasmasPT相關(guān)的一些問題第八頁，共二十七頁?；?/p>

4、化部份凝血活酶時間APTT是反映內(nèi)源性凝血途徑中VIII、IX、XI、XII因子水平的實驗，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化。第九頁，共二十七頁。反映內(nèi)源凝血的篩選實驗參考范圍 32-43秒，受檢者較正常對照值延長10s以上才有意義。白陶土接觸因子激活劑局部凝血活酶腦磷脂Ca2+凝固時間血漿第十頁，共二十七頁。臨床意義：APTT為內(nèi)源凝血系統(tǒng)較為敏感、簡單和常用的篩選試驗。APTT延長見于內(nèi)源凝血系統(tǒng)的因子XII、XI、X、IX、VIII、V、II、I先天性減少、缺乏，纖溶亢進，維生素K缺乏癥，嚴重肝臟疾病；APTT縮短見于先天性因子增多癥，口服避孕藥，高凝狀態(tài)和血栓形成性疾病

5、；應用： 普通肝素治療的首選監(jiān)測指標。 APTT遺傳或后天出血篩選(如血友病A,B中型以上) 狼瘡抗凝血物的篩選第十一頁，共二十七頁。凝血酶時間TT反映共同途徑是否存在抗凝或纖溶亢進血漿凝固時間標準凝血酶參考范圍：16-18秒， 以超過正常對照3秒以上為有病理意義第十二頁，共二十七頁。臨床意義：TT延長 表示纖維蛋白原數(shù)量或功能下降；抗凝物增加以DIC時纖維蛋白原消耗為多見，也可見于先天性低無纖維蛋白原血癥、原發(fā)性纖溶、肝臟病變、肝素增多或類肝素抗凝物質(zhì)增多及FDP增多等。TT縮短主要見于高纖維蛋白原血癥。 第十三頁，共二十七頁。含量增多：見于感染病毒、細菌、惡性腫瘤、糖尿病、結(jié)締組織病、腎病

6、綜合征、風濕熱、風濕性關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性骨髓瘤、急性腎炎、尿毒癥、外科手術(shù)后、休克、放療、妊娠等非特異性應急反響及老年人含量也會相對增多含量減少：見于DIC的中、晚期及繼發(fā)和原發(fā)性纖溶亢進、嚴重肝臟損傷、溶栓治療后、先天性纖維蛋白原缺乏癥等。 臨床意義第十四頁，共二十七頁。凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血外源性凝血凝血酶原凝血酶FXIIIFXIIIa纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白單體纖維蛋白原交聯(lián)纖維蛋白FDPX,Y,D,E等碎片X ,等碎片DD,DXD,DD/E,YXD等復合物 一、D-二聚體的產(chǎn)生纖溶系統(tǒng)纖溶凝固第十五頁，共二十七頁。16D-二聚體降解片段D-二聚體片段質(zhì)量大小相差懸殊分子量50228 000 Da

7、l第十六頁，共二十七頁。參考值和醫(yī)學決定水平 5000 g高風險（死亡率相對增高）醫(yī)學決定水平危急值參考值天津醫(yī)科大學總醫(yī)院第十七頁，共二十七頁。18 五、D-二聚體檢測的臨床應用深靜脈血栓、肺栓塞早期排除診斷 DIC的早期診斷和動態(tài)監(jiān)測溶栓治療評估及血栓復發(fā)的監(jiān)測外科手術(shù)后的血栓監(jiān)測妊高癥、先兆子癇的監(jiān)測惡性腫瘤、白血病 早期識別、血栓監(jiān)測肝臟疾病重癥肝炎、肝硬化腎臟疾病腎病綜合征、腎移植術(shù)后心血管疾病病情評估心力衰竭、房顫、旁路手術(shù)腦梗死鑒別和治療監(jiān)測第十八頁，共二十七頁。191.DVT和PE的排除 D-二聚體檢測最大的臨床價值是用于排除DVT和PE。循證醫(yī)學證實其VTE和PE的排除性診斷

8、價值。 目前臨床結(jié)合驗前概率pretest probability, PTP同時檢測患者D-二聚體濃度，來排除DVT和PE。當PTP評估為低、中風險，D-二聚體檢測cutoff值為陰性0.5mg/L FEU,即可排除DVT和PE，無需再做進一步的影像學檢查。第十九頁，共二十七頁。20 血管造影雖是診斷DVT和PE的“金標準，但其檢查費用相對較高，且有侵入性損傷，同時還受到醫(yī)院醫(yī)療水平的制約。 肺部掃描和超聲也可選擇，但也不便作為常規(guī)篩查。 D-二聚體測定簡單便捷，價格低廉，特別適合對門診病人的常規(guī)篩查。 國外研究說明，D-二聚體檢測結(jié)合PTP可使30-35%疑心有DVT/PE的病人免受進一步檢

9、查，從而減少不必要的痛苦和費用。第二十頁，共二十七頁。DIC實驗室指標的選擇和應用同時有三項以上異常：血小板計數(shù)：100109/L，或進行性下降血漿纖維蛋白原： 4.0 g/L,或進行性下降D-二聚體、FDP：進行性增高凝血酶原時間PT：縮短或較正常對照延長 3 sec以上， 肝病超過 5 sec纖溶酶原PLG：含量、活性降低抗凝血酶AT：含量、活性降低肝病不適用F活性：50%肝病必備第二十一頁，共二十七頁。223.溶栓治療的監(jiān)測 在溶栓治療中，D-二聚體含量變化一般有以下特點：溶栓后D-二聚體含量在短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效；溶栓后D-二聚體含量持續(xù)升高或下降緩慢，提示溶栓藥

10、物用量缺乏；溶栓治療應持續(xù)到D-二聚體含量下降至正常范圍。恢復正常的D-二聚體是停止溶栓的指征。第二十二頁，共二十七頁。23 不同疾病的溶栓治療，D-二聚體峰值變化的時間有所不同。 在急性心梗、腦梗溶栓后16h D-二聚體到達峰值，24h降至溶栓治療前水平； 在DVT溶栓治療時，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在24h或以后。 慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚體含量高于正常，而溶栓后D-二聚體含量不升高，或迅速下降至正常范圍，說明此時僅有少量新鮮血栓形成，大局部為機化的陳舊血栓，溶栓常不能收到滿意效果。 第二十三頁，共二十七頁。24D-二聚體升高凝血/纖溶亢進血栓形成 D-Dimer雖對繼發(fā)性纖溶有特異性

11、，而繼發(fā)性纖溶對血栓形成卻無特異性，即不一定導致明顯的血栓形成？ Brotman DJ研究發(fā)現(xiàn),住院病人檢測D-二聚體，有78%的的患者，血漿D-二聚體水平高于臨界值A(chǔ)m J Med 2003;114:276-282)第二十四頁，共二十七頁。D-二聚體陽性結(jié)果的解釋0.5mg/L FEU，不能排除靜脈栓塞性疾病，應結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他檢查綜合評估血栓性疾病的風險，必要時進行動態(tài)觀察。結(jié)合病人群建立 D-二聚體檢測的醫(yī)學決定水平反映某一病種患者罹患血栓的風險程度 D-Dimer水平升高的量化 國際血栓與止血科學標準化委員會建議用D-D水平升高的量化來確定DIC的病型。且實際上對于其它相關(guān)疾患亦甚實用。、動態(tài)監(jiān)測 短期內(nèi)重復測定D-D不僅對診斷有益，而且可窺測病情的演變。25第二十五頁，共二十七頁。 D-二聚體檢測的技術(shù)現(xiàn)狀制備單克隆抗體，針對的只是某類型D-二聚體。病理過程中可產(chǎn)生多種類型D-二聚體，由于不同檢 測試劑只測定其中某種類型，而非降解片段的全部， 因此各類試劑在對同一標本進行測定時，其敏感性 顯著不同。目前，30種檢測方法20余 種單克隆抗體被應用于臨 床，不同試劑間差異非常顯著。無統(tǒng)一的國際標準第二十六頁，共二十七頁。內(nèi)容總結(jié)檢驗科現(xiàn)開展的凝血相關(guān)工程。肝病導致凝血蛋白合成能