患者評(píng)估【精選】

1、o（n_n）o患者評(píng)估、再評(píng)估制度.目的通過對(duì)患者的評(píng)估，全面了解患者的醫(yī)療需求，制度合理的診療方案，為患者提供滿意的醫(yī)療服務(wù)。.適用范圍全院醫(yī)務(wù)人員.定義患者評(píng)估：是指通過病史詢問、體格檢查、輔助檢查等手段，對(duì)患者的心理、生理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)條件、疾病嚴(yán)重程度等做綜合評(píng)價(jià)。再評(píng)估：實(shí)在初步評(píng)估的基礎(chǔ)上，對(duì)患者的病情變化、治療效果的連續(xù)評(píng)估。初診：是指患者就某一疾病的初次就診時(shí)的評(píng)估。復(fù)診：是指同一疾病的再次就診評(píng)估。擇期手術(shù)：患者病情較為平穩(wěn)，允許術(shù)前充分準(zhǔn)備，達(dá)到一定的標(biāo)準(zhǔn)條件，再施行的手術(shù)。.規(guī)程評(píng)估患者人員資質(zhì)：本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士。門診患者評(píng)估門診登記處采集患者一般信息及就診意向

2、，并指導(dǎo)患者掛號(hào)就診。門診患者的評(píng)估分為初次評(píng)估（初診）和再次評(píng)估（復(fù)診），需在病歷中記錄，并有醫(yī)護(hù)人員簽名。門診患者的初診患者評(píng)估護(hù)士在本班內(nèi)完成，評(píng)估內(nèi)容包括：就診時(shí)間、科別、過敏史、特殊人群、健康教育、生命體征評(píng)估、疼痛評(píng)估、身體、精神、社會(huì)及經(jīng)濟(jì)等評(píng)估，記錄于門診患者評(píng)估單。患者評(píng)估醫(yī)師在本班內(nèi)完成，評(píng)估內(nèi)容包括：主訴、現(xiàn)病史、既往史、輸血史、重要手術(shù)史、近期服藥史、疼痛評(píng)估、對(duì)診斷有意義的相關(guān)體征及有鑒別意義的陰性體征、診斷、治療意見、健康教育、隨訪指導(dǎo)、患者離院的交通需求等，記錄于門診病歷。根據(jù)初始評(píng)估結(jié)果，結(jié)合患者意愿、醫(yī)院宗旨、以及醫(yī)院能夠提供的服務(wù)和設(shè)施等，決定是否為患者診療

3、，并作出初步診斷，提供醫(yī)療服務(wù)。門診患者的復(fù)診護(hù)士的評(píng)估內(nèi)容初診。醫(yī)師評(píng)估的內(nèi)容包括：主要病情變化、重要的體格檢查、復(fù)診檢查結(jié)果集分析、診斷修正、用藥記錄、治療方案、疼痛評(píng)估、處理及緩解情況、功能評(píng)估及恢復(fù)情況、健康教育、隨訪指導(dǎo)、患者離院的交通需求等。急診患者評(píng)估分檢處護(hù)士根據(jù)急診分診標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和分級(jí)。4.3.1.11級(jí)（瀕危）：送入搶救室立即進(jìn)行評(píng)估和治療。4.3.1.2II級(jí)（危重）：15分鐘內(nèi)評(píng)估并治療（診斷和治療同時(shí)進(jìn)行）。4.3.1.3III級(jí)（急癥）：30分鐘優(yōu)先評(píng)估并治療。4.3.1.4W級(jí)（次急診）：按急診號(hào)順序就診，60分鐘內(nèi)進(jìn)行評(píng)估和治療，有病情變化者優(yōu)先診斷和治

4、療。4.3.1.5V級(jí)（非急癥）：按急診號(hào)順序就診，120分鐘內(nèi)進(jìn)行評(píng)估和治療，有病情變化著優(yōu)先診斷和治療。患者候診期間病情發(fā)生變化或出現(xiàn)緊急情況需重新分檢；初次和隨后分檢的分類都要記錄并描述重新分類的原因。急診值班醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行初次評(píng)估后，因病情需要相關(guān)科室協(xié)助治療或搶救時(shí)，可提出急會(huì)診申請(qǐng)，會(huì)診醫(yī)師子啊10分鐘內(nèi)趕到并提供協(xié)助。評(píng)估內(nèi)容：院前醫(yī)護(hù)評(píng)估內(nèi)容包括：出車時(shí)間、到現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間、到患者身邊時(shí)間、離開現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間、返/轉(zhuǎn)院時(shí)間、一般信息（姓名、性別、年齡、就只地點(diǎn)、民族、國(guó)籍、病史提供人、聯(lián)系人及電話）現(xiàn)場(chǎng)地點(diǎn)、呼救原因、病情、送往地點(diǎn)、患方配合、疾病類型、救治結(jié)果、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格

5、檢查、CRAMS計(jì)分（0）、輔助檢查、初步診斷、處理，記錄于院前急救病歷中。醫(yī)師評(píng)估的內(nèi)容包括：主訴、現(xiàn)病史、既往史、輸血史、重要手術(shù)史、近期服藥史、疼痛評(píng)估、對(duì)診斷有意義的相關(guān)體征、診斷、治療意見、健康教育、隨訪指導(dǎo)、患者離院的交通需求等，記錄于急診病歷。護(hù)士評(píng)估的內(nèi)容包括：患者就診時(shí)間、科別、過敏史、特殊人群、健康教育、生命體征評(píng)估、疼痛評(píng)估、身體、神經(jīng)、社會(huì)及經(jīng)濟(jì)等評(píng)估，記錄于急診護(hù)理評(píng)估單。根據(jù)初始評(píng)估結(jié)果，結(jié)合患者意愿、醫(yī)院宗旨、以及醫(yī)院能夠提供的服務(wù)和設(shè)施等，決定是否為患者診療，并做出初步診斷，提供醫(yī)療服務(wù)。急診留觀患者：初始醫(yī)療、護(hù)理評(píng)估在入院2小時(shí)內(nèi)完成，每班進(jìn)行一次再評(píng)估，病

6、情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估，并做好相應(yīng)記錄。住院患者的評(píng)估分為初始評(píng)估和再評(píng)估醫(yī)師對(duì)住院患者的初始評(píng)估：住院初始評(píng)估在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成并書寫入院記錄。A.記錄內(nèi)容至少包括患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史、體格檢查、生命體征、疼痛評(píng)估與?？魄闆r、輔助檢查與初步診斷等?；颊呋蚣覍偬峁┱鎸?shí)、準(zhǔn)確、全面的健康信息，包括現(xiàn)病史、既往史，并由患者或家屬確認(rèn)并簽名。C.現(xiàn)病史以及既往史應(yīng)詳細(xì)描述患者疾病的進(jìn)展以及用藥情況（包括用法、用量及療效等），并將入院前用藥情況記錄于入院前用藥清單。D.通過初始醫(yī)療評(píng)估，24小時(shí)內(nèi)制定入院計(jì)劃及出院計(jì)劃，填寫于入院計(jì)劃單，入院計(jì)劃的預(yù)期效果中要有

7、客觀的量度標(biāo)準(zhǔn)，以便可以知道是否達(dá)到預(yù)期效果。新入院患者由管床/值班醫(yī)師在8小時(shí)內(nèi)完成并書寫首次病程記錄。記錄的內(nèi)容包括主訴、病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師要在患者入院后48小時(shí)內(nèi)評(píng)估并記錄，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）要在患者入院后72小時(shí)內(nèi)評(píng)估并由管床醫(yī)師完成記錄，內(nèi)容包括對(duì)病情的分析和診療意見等?；颊?0天內(nèi)在本院或其他醫(yī)院（同級(jí)或上一級(jí)醫(yī)院）完成的評(píng)估結(jié)果可酌情參考，（如門急診病歷記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、放射影像資料及其報(bào)告等原始資料）。如患者病情變化或根據(jù)診療需要，則要對(duì)患者進(jìn)行重新評(píng)估。所有超過30天的本院或其

8、他醫(yī)院（同級(jí)或上一級(jí)醫(yī)院）完成的評(píng)估結(jié)果，患者入院后均須重新進(jìn)行初次評(píng)估。醫(yī)師對(duì)住院患者進(jìn)行再評(píng)估，再評(píng)估的結(jié)果記錄在病歷中。如診療計(jì)劃及出院計(jì)劃有改變，要再次修訂預(yù)期目標(biāo)，記錄于診療計(jì)劃修訂記錄單中。再評(píng)估時(shí)機(jī)如下：患者的病情及癥狀變化。評(píng)估治療效果。檢查結(jié)果出具及治療后。管床醫(yī)師根據(jù)患者病情、治療計(jì)劃和個(gè)體需求，決定再評(píng)估頻率：對(duì)危重、搶救患者，根據(jù)病情隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估、記錄。對(duì)新入院3天以內(nèi)、術(shù)后3天以內(nèi)、I級(jí)護(hù)理患者、病?；颊叩炔∏樯锌晌捶€(wěn)定的患者至少每天1次進(jìn)行評(píng)估、記錄。對(duì)病重患者（下病重通知單的患者，具體標(biāo)準(zhǔn)參見醫(yī)囑管理規(guī)程），至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者（生命體征穩(wěn)定

9、，病情無惡化，且治療方案無調(diào)整），至少每3天進(jìn)行1次評(píng)估、記錄。在下列情況下，須對(duì)患者隨時(shí)評(píng)估并記錄：患者診斷改變或治療計(jì)劃改變?；颊咝枰o急進(jìn)行手術(shù)、特殊檢查或治療。判斷藥物或其它治療知否有效?；颊咿D(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院或出院。臨時(shí)離院的患者返院后，由管床/值班醫(yī)師對(duì)患者的病情再次評(píng)估，并記錄入病程記錄。主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）一般每周2次評(píng)估患者。評(píng)估結(jié)果應(yīng)當(dāng)按照住院病歷書寫規(guī)范規(guī)定的要求記錄在患者的病歷中。護(hù)士對(duì)住院患者的評(píng)估與再評(píng)估護(hù)士對(duì)住院患者的初始評(píng)估護(hù)士在24小時(shí)內(nèi)完成初始護(hù)理評(píng)估，記錄于入院護(hù)理評(píng)估單，內(nèi)容至少包括：生理、社會(huì)、身體、疼痛、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、心理狀態(tài)和精神文化需求；社會(huì)經(jīng)濟(jì)及營(yíng)養(yǎng)狀

10、況；自理及活動(dòng)能力；健康教育需求；疼痛癥狀、家庭支持等。產(chǎn)科、新生兒科、兒科（包括其他科室W14歲）患者初始評(píng)估?？圃u(píng)估單。初始護(hù)理評(píng)估應(yīng)能夠確定患者的護(hù)理需求，通過評(píng)估篩查確定為高危、疼痛、特殊人群、跌倒/墜床高風(fēng)險(xiǎn)患者、活動(dòng)能力障礙或存在肢體癱瘓時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)措施并告知管床醫(yī)師。護(hù)士對(duì)住院患者的再評(píng)估責(zé)任護(hù)士按照護(hù)理級(jí)別所要求的頻率對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，一級(jí)護(hù)理每天評(píng)估，二級(jí)、三級(jí)護(hù)理根據(jù)患者病情變化評(píng)估，并記錄于護(hù)理記錄單中。其他重點(diǎn)評(píng)估工作如測(cè)量生命體征按醫(yī)囑進(jìn)行。評(píng)估頻次：住院患者再評(píng)估的頻度：住院患者再評(píng)估原則是急性期的患者每天至少評(píng)估一次，并有記錄。當(dāng)患者的治療、檢查、病情

11、有變化時(shí)，要隨時(shí)進(jìn)行記錄。A.體溫、脈搏、呼吸；按照互利文書體溫單規(guī)定記錄內(nèi)容執(zhí)行；新入院患者按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范體溫、脈搏、呼吸每日測(cè)兩次(08:00-16:00)連續(xù)測(cè)量記錄3天，以后用每日一次(16：00)。若體溫37.5以上，改為每4小時(shí)一次(04:00-08:00-12:00-16:00-20:00-24:00)，如果連續(xù)3日體溫在37.5以下改為每日一次。B.手術(shù)患者術(shù)前測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，術(shù)后每4小時(shí)1次連續(xù)3天不超過37.5，改為每日1次。C.跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)患者評(píng)估：評(píng)分三2分每天評(píng)估。D.有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者按照壓瘡護(hù)理評(píng)估記錄單具體要求評(píng)估。E.靜脈留置情況每天評(píng)估記

12、錄于中心靜脈、PICC置管評(píng)估記錄單或靜脈留置針護(hù)理評(píng)估記錄單。F.保護(hù)性約束患者按照限制患者行為醫(yī)療服務(wù)規(guī)程規(guī)定執(zhí)行。G本制度中其他未具體描述的護(hù)理評(píng)估內(nèi)容按照相應(yīng)評(píng)估單具體要求進(jìn)行。4.6手術(shù)患者的評(píng)估急診手術(shù)患者評(píng)估急診手術(shù)患者要在術(shù)前完成評(píng)估，根據(jù)評(píng)估、診斷檢查結(jié)果決定術(shù)式，并書寫首次病程記錄、術(shù)前小結(jié)(包括術(shù)前診斷及手術(shù)計(jì)劃）后才可進(jìn)入手術(shù)室；麻醉醫(yī)師要在麻醉前完成麻醉評(píng)估，記錄在麻醉記錄單。病情特別緊急需立即手術(shù)搶救的患者，術(shù)前評(píng)估盡量簡(jiǎn)單、可靠、有效，根據(jù)評(píng)估、診斷檢查結(jié)果決定術(shù)式，不能因?yàn)闀鴮懺u(píng)估或其他記錄而延誤患者的治療和搶救，術(shù)前小結(jié)（包括術(shù)前診斷及手術(shù)計(jì)劃）、首次病程記錄

13、可以再術(shù)后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。上述患者術(shù)前須有書面或電子的手術(shù)通知單，緊急情況下可用便箋代替正式手術(shù)通知單。急診手術(shù)患者入院記錄由參加手術(shù)的?？漆t(yī)師在患者入院后24小時(shí)完成。4.6.2擇期手術(shù)患者評(píng)估術(shù)前評(píng)估：A.所有患者進(jìn)行手術(shù)前必須有必要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果（如術(shù)前八項(xiàng)、血常規(guī)、備血者須有血型等）。B.所有擇期手術(shù)的患者，在術(shù)前都要進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，根據(jù)評(píng)估、診斷檢查結(jié)果決定術(shù)式及手術(shù)時(shí)間，并書寫與術(shù)前小結(jié)（包括術(shù)前診斷及手術(shù)計(jì)劃），三級(jí)以上手術(shù)需書寫術(shù)前討論。C.手術(shù)室巡回護(hù)士應(yīng)提前一天到病房探訪次日手術(shù)的患者，逐項(xiàng)填寫手術(shù)護(hù)理記錄單中術(shù)前訪視內(nèi)容。D.評(píng)估責(zé)任人：擇期手術(shù)評(píng)估由管床醫(yī)師負(fù)責(zé)在術(shù)前完成

14、。術(shù)中患者的評(píng)估：A.由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)麻醉或鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進(jìn)行的手術(shù)或侵入性操作，手術(shù)或操作期間麻醉醫(yī)師要在手術(shù)或操作現(xiàn)場(chǎng)認(rèn)真觀察病情及生命體征，并將觀察及處理情況記錄在麻醉記錄單或侵入性操作核查記錄單中。B.局麻手術(shù)或侵入性操作，由協(xié)助手術(shù)或操作的護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)患者的病情及生命體征，且手術(shù)或操作前、后必須各評(píng)估一次，術(shù)中每15分鐘至少再評(píng)估一次，記錄在侵入性操作核查記錄單。醫(yī)患人員按照疼痛管理制度規(guī)定對(duì)患者進(jìn)行疼痛篩查和疼痛評(píng)估。醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)、功能康復(fù)、心理等方面進(jìn)行評(píng)估篩查，必要時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師等相關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行會(huì)診。特殊患者評(píng)估：對(duì)于某些特定的患者如嬰幼兒及青少年（或14歲）、虛弱的老年人、終末期患者或慢性疼痛患者、臨盆或流產(chǎn)婦女、情緒異常或精神混亂患者、疑似藥物成癮或酗酒者以及受虐待或疏于照料的患者（如被家人虐待的婦女、父母未盡基本撫養(yǎng)照料義務(wù)的兒童等）、傳染病患者、化放療患者、免疫力低下或抑制的患者，在評(píng)估過程中記錄給予特別關(guān)注，