護理質(zhì)量控制標準

1、護理質(zhì)量控制標準一、護理組織管理（一）建立規(guī)章制度1健全護理工作制度、護士崗位職責和工作標準、各類疾病護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案、服務(wù)流程、各級護理人員培訓(xùn)及培養(yǎng)計劃等并成冊。2護士熟知以上各項內(nèi)容并在工作中付諸實施。3制定并落實護理質(zhì)量管理與控制標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。包括：護理人力資源管理標準；護理技術(shù)操作標準；護理文件書寫質(zhì)量標準。制定落實計劃的措施。4護理質(zhì)量管理小組及各護理單元定期和不定期對護理工作質(zhì)量進行評價，做好質(zhì)量監(jiān)控記錄。護理質(zhì)量監(jiān)控與評價，有數(shù)據(jù)分析和信息反饋流程，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進的機制。（二）護理人力資源管理1嚴格執(zhí)行國家法律法規(guī)，獨立值班護理人員須持有執(zhí)業(yè)證

2、書并經(jīng)注冊。規(guī)范護士執(zhí)業(yè)行為，完善護士準入制度。2制定各級各類護理人員的資質(zhì)要求及職責范圍。3對各級各類護理人員的崗位技術(shù)能力有明確的要求。4各護理單元護士人力的配置有明確的原則和標準，分層使用，合理分工，構(gòu)筑合理的人員梯隊；護理人員的班次安排實現(xiàn)科學(xué)化，體現(xiàn)彈性工作制，確保實施分級護理的質(zhì)量標準以及滿足患者安全的需要。5健全各級各類護理人員工作考核評價機制及考核標準，并建立考核檔案，其中三級考核總評價一年不少于一次。護理人員必須強化“三基”訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度的“三嚴”作風。6. 制定各級各類護理人員的規(guī)范化培訓(xùn)計劃（繼續(xù)教育、急救、臨床技能等）。培養(yǎng)臨床專業(yè)化護理骨干，建

3、立和發(fā)展臨床專業(yè)護士。7. 建立健全緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配的應(yīng)急方案。（三）護士素質(zhì)儀表：1儀表端莊，著裝規(guī)范。護士服整潔、莊重，衣帽整齊統(tǒng)一。2春、秋、冬季穿長袖工作服，配白色長褲、工作鞋。夏季穿短袖工作服，配白色工作鞋，同膚色長筒襪，衣領(lǐng)及裙邊不外露。3.不濃妝上崗，上班不戴耳環(huán)（釘）、戒指、手鏈、腳鏈及有色眼鏡。不染有色指（趾）甲。4不戴彩色頭飾，頭發(fā)前不遮眉后不過頸。5佩帶胸牌于工作服左上口袋處。儀態(tài)：1精神飽滿，儀態(tài)端莊。2作風嚴謹，工作認真、一絲不茍。3講普通話，使用 HYPERLINK /search.aspx t /content/10/0112/23/_blank 文明言

4、語，態(tài)度和藹，禮貌待人，服務(wù)熱情。4愛護、體貼病人，熟知病人的姓名，稱謂尊重。5站立、行走姿勢優(yōu)美，步態(tài)輕盈敏捷，符合護士禮儀要求。工作行為：1嚴格遵守護理人員職業(yè)道德和醫(yī)院的規(guī)章制度。2保持良好的護患關(guān)系（不收受紅包、禮品、宴請，不通過病人辦私事）。不與病人談?wù)撆c工作無關(guān)的事情。3耐心答詢，實行首次接待負責制。4不談?wù)摬∪说碾[私，暴露病人的操作時注意遮擋。5上班時間不做與工作無關(guān)的事情，不看書報等。6工作中不嬉笑、閑談、大聲喧嘩，不在病人面前竊竊私語。 7工作時做到四輕：說話輕、操作輕、關(guān)門輕、走路輕。8嚴格遵守勞動紀律，不遲到，不早退，不電話請假。9不脫崗，不會客，不攜帶與工作無關(guān)的物品上

5、崗（如mp3等）。10堅守工作崗位，必須外出時向護士長請假。11護士長上午不外出，其他時間外出時，向值班護士通報去向。（四）護士長工作要求1熟知病房各項護理規(guī)章制度。2運用各項規(guī)章制度規(guī)范工作行為。3有年護理管理目標及工作計劃、季度護理工作安排、月護理工作重點與小結(jié)、周計劃，按時完成，有記錄。4按時出席會議，及時傳達會議精神，組織落實，有記錄。5指導(dǎo)疑難、危重病人護理。6掌握危重病人的病情。7組織危重病人的搶救。8晨會提問每周2次，有成績記錄單（本）。9組織科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習每月1次，有記錄。10組織科內(nèi)護理查房每月12次，有記錄。11對護士進行業(yè)務(wù)知識及技術(shù)操作考核每月1次，有成績記錄。 12按周

6、計劃質(zhì)控自查，有詳細記錄。13發(fā)生差錯事故時，認真組織科室護理人員討論，分析原因，提出整改措施，有處理記錄。14有皮膚壓力傷防治措施及上報記錄。15定期征求各類人員意見，有整改措施并有工休會記錄。16按時完成醫(yī)院交辦的各項工作任務(wù)，有記錄。17. 及時完成護士長手冊。三、病人護理質(zhì)量（一）專科護理1、病情掌握（1）護士做到六知道：病人姓名、診斷、病情、治療、護理、心理需要。（2）護士了解病人各項主要檢查陽性指標及臨床意義。（3）護士知道病情觀察的要點，病情觀察到位。（4）護士了解病人各項治療護理措施。（5）護士了解病人用藥目的,藥物的主要作用及副作用,用藥注意事項。（6）護士了解病人病情變化及

7、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施。（7）護士了解病人心理狀態(tài)，并實施心理護理。（8）護士了解病人及家屬需求，及時滿足病人需要。（9）根據(jù)病情變化及分級護理要求巡視病人，觀察生命體征變化，做好各種記錄（護理記錄、出入量記錄等）。 （10）嚴格掌握分級護理標準，對危重病人護理措施到位，交接到位。（11）完善危重病人護理查房、護理病例討論制度。2、護理措施（1）及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑（2）執(zhí)行分級護理，解決病人的各種護理需求。（3）各項護理措施落實及時到位、準確有效。病人臥位舒適、安全，符合治療康復(fù)的要求。（4）各種引流管按標準妥善固定，2小時擠壓一次或遵醫(yī)囑，保持通暢。（5）尿袋每周更換2次并注明更換日期、

8、時間。（6）按時服藥，親視，服藥到口，病人床邊無剩余藥品。（7）無護理并發(fā)癥。（8）病人了解飲食選擇原則，按醫(yī)囑進食。3、專業(yè)知識及急救技術(shù)（1）熟練掌握專科理論知識。（2）護理技術(shù)操作熟練、規(guī)范，合格率100%，優(yōu)良率85%以上。（3）搶救技術(shù)操作熟練。（4）有搶救意識。（5）熟知搶救藥物的作用。4、護理標識（1）藥物過敏標識做到醫(yī)囑單、一覽牌、床頭牌、治療單四統(tǒng)一。（2）分級護理標識做到一覽牌與醫(yī)囑相符。（二）基礎(chǔ)護理1、六潔四無（1）新入院病人當班完成衛(wèi)生處置（特殊情況24小時內(nèi)完成）并有記錄。（2）頭發(fā)清潔無異味，胡須短。（3）指（趾）甲清潔不過長。（4）腳清潔無異味。（5）外陰清潔無

9、異味。（6）皮膚清潔無血跡、便跡及膠布痕跡。（7）口腔清潔無異味，口唇無干裂（昏迷、禁食、鼻飼、口腔疾患的病人應(yīng)按時做口腔護理）。（8）無皮膚壓力傷。臥床病人建立翻身記錄單，按時翻身，嚴格交接班，皮膚清潔無壓力傷。院外帶入壓力傷，及時記錄并采取有效處理措施。（9）無墜床：昏迷及躁動病人使用床檔、約束帶等保護措施。2、床單位（1）床單位物品齊全，床上用品舒適。（2）床單平整，干燥，中線正，四角緊，無碎屑、血漬、尿漬及雜物。（3）床頭柜清潔、整齊，床底無雜物。（4）每周至少更換一次床單、被套、枕套、衣服，污染時隨時更換。（5）出院病人床單位終末消毒符合要求。 （三）健康教育1科室開展健康知識宣傳，

10、提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。2健康教育內(nèi)容及形式適合病人康復(fù)的需要。3入科介紹及時恰當，病人及家屬能掌握入科介紹的內(nèi)容。4病人了解疾病的康復(fù)常識、各項診療護理的目的及結(jié)果。5執(zhí)行各項操作均向病人進行告知，并與病人保持有效溝通。6出院指導(dǎo)從病人恢復(fù)期開始執(zhí)行。7病人掌握疾病康復(fù)知識及技能。（四）護理服務(wù)流程 1、熱情接待（1）護理人員實行“首迎負責制”。 （2）新病人入院時，值班護士面帶微笑起立迎接，主動幫病人拿行李，引導(dǎo)病人至床前。（3）分管護士在10分鐘之內(nèi)至床前做自我介紹，并介紹主管醫(yī)師、護士長、同病室的病友；示范床頭燈、呼叫器、床的使用方法；向病人及家屬詳細介紹病房環(huán)境，包括護士、醫(yī)生辦公室、洗

11、漱間、廁所、開水房等具體位置。（4）護士長在半小時內(nèi)至病人床前做自我介紹。（5）病人、家屬、來訪人員及探視人員到護士辦公室，護士面帶微笑、主動詢問并提供適當幫助。（6）護士應(yīng)樹立“以人為本”的服務(wù)理念，建立人文關(guān)懷服務(wù)的制度與規(guī)范，適宜地與病人交流。 2、耐心講解（1）護理人員實行“首問負責制”。（2）主動與病人交談，消除其不良情緒，使病人建立積極的就醫(yī)心態(tài)。（3）尊重和維護患者的合法權(quán)益，對住院患者的用藥、治療提供告知服務(wù)。（4）對病人提出的問題及時給予詳細的解答,如病人有不理解的地方,耐心解釋至病人滿意。講解的內(nèi)容包括：住院須知、探視、陪伴制度、醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度、操作、各項檢查注意事項、疾

12、病的健康教育、心理護理、出院指導(dǎo)等。3、細心觀察護理人員及時、主動巡視病房，細心觀察病人病情及心理變化，發(fā)現(xiàn)問題及時通知醫(yī)生，適時采取措施，確保病人安全。4、主動幫助 （1）盡量為病人提供各種生活上的便利，協(xié)助病人解決困難。（2）對行動不便、需做特殊檢查的病人，科室至少一名人員護送。 （3）對日常生活不能自理或由于疾病帶來生活上不便（如大小便失禁）的病人，加強生活護理，主動關(guān)心病人的生活起居。（4）在院內(nèi)遇有行動不便的病人主動提供幫助。 5、親切送出（1）協(xié)助無家屬、不方便、有困難等情況的出院病人辦理出院手續(xù)。（2）出院病人由護士長或分管護士護送至病房門口，目送其康復(fù)出院。6、熱線訪問（1）護

13、士長或分管護士在病人出院時主動提供健康咨詢熱線。（2）出院后半月內(nèi)由護士長或分管護士主動詢問病人康復(fù)情況，科室建立熱線訪問登記記錄，記錄訪問內(nèi)容。四、消毒隔離（一）無菌技術(shù)1護士進行各種無菌操作前洗手、戴口罩，洗手方法正確，操作時嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。2進入病房的治療車、服藥車配有快速手消毒劑。3各種注射執(zhí)行一人一針一管。4靜脈注射執(zhí)行一人一止血帶。5止血帶用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血帶的容器1周消毒一次。 6進行2人以上連續(xù)操作時，執(zhí)行一人一洗手或手消毒。（二）無菌物品1專柜放置，層次清楚，定期檢查，無過期物品。2滅菌后物品包標識明確，有物品的名稱、化學(xué)指示膠帶及有效期。3各種醫(yī)療器械原

14、則上均采用高壓滅菌。4未開啟使用的無菌物品保存有效期應(yīng)符合要求。5無菌物品開啟時注明開啟日期、時間，一經(jīng)打開，使用時間24小時。6無菌敷料筒（干紗布等）每天更換并滅菌。7持物筒、鉗干存放，每班更換一次。（三）使用含氯消毒劑的濃度要求1嚴格掌握各種消毒液的濃度與配制方法。2浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分鐘以上。3浸泡、擦拭被肝炎病毒、結(jié)核桿菌和細菌芽孢污染的物品用含有效氯2000毫克/升消毒液作用60分鐘以上。4對一般的物品表面用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均勻噴灑。（四）治療室及換藥室1分清潔區(qū)與污染區(qū)，分區(qū)符合要求，標識清楚。2各班操作前后用含氯的消毒液擦

15、拭工作臺及物體表面。3治療車、換藥車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。4治療車、服藥車用后用含氯消毒劑擦拭消毒。5治療盤用后，用含氯消毒液擦拭消毒。6所有浸泡物品，均不應(yīng)超出液面。7擦拭抹布專用，用后消毒、清洗，晾干后備用。8重復(fù)使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供應(yīng)室高壓滅菌。9靜脈注射用藥抽吸后放入盤布內(nèi)（存放不得超過2小時）。10盤布每日更換并注明啟用的日期、時間。11碘酊、酒精等消毒劑要密閉保存。使用中的容器每周更換2次。一次性使用的消毒劑開啟后注明開啟日期，使用的時間1周。12皮試液有開封的日期和時間。 13各種注射藥物有開封日期、時間。14靜脈用藥現(xiàn)啟封，現(xiàn)加藥，注明開啟及加藥時間。15開

16、啟的靜脈輸入液體及抽出的藥液2小時不得使用。16沖藥溶酶有開封日期、時間。17胰島素冰箱保存，開啟后保存時間1月。（五）一次性物品1一次性物品集中、分類、定點放置，保持清潔存放，防止過期、丟失。2一次性物品不得重復(fù)使用。3回收的一次性物品送指定地點集中處理（不得隨意處理）。4不回收的一次性物品，用后放入醫(yī)療垃圾袋內(nèi)焚燒。5使用后的一次性針頭、頭皮針等放入密閉銳器盒統(tǒng)一處理。（六）使用中的醫(yī)療物品1、氧氣裝置（1）連續(xù)使用的氧氣濕化瓶每天更換消毒，濕化液使用滅菌蒸餾水。（2）專人持續(xù)使用的一次性氧氣管，每周更換2次。 2、吸痰器（1）備用吸痰器，處于應(yīng)急狀態(tài)，干燥存放。（2）使用時，先放入含有效

17、氯1000/L的消毒液，再吸痰。緊急使用時，可先吸痰，再放入消毒液。（3）吸痰操作執(zhí)行一人一次一管。（4）一次性吸痰管使用后放入醫(yī)療垃圾中處理。（5）重復(fù)使用吸痰管，使用后放入含有效氯500/L的消毒液中浸泡消毒30分鐘后沖洗清潔，高壓滅菌。（6）盛放無菌吸痰管的容器每日更換滅菌。（7）使用中的吸痰器引流瓶，每班傾倒吸引物，使用完成后進行終末消毒。3、體溫表（1）體溫表收回后放在含有效氯濃度為500/L含氯消毒液或75%酒精容器內(nèi)浸泡30分鐘后將體溫表沖洗擦干，干保存。（2）盛放體溫表的容器每日清潔，每周高壓滅菌一次。消毒液每日更換。4、紫外線 （1）紫外線燈每日消毒后有記錄。（2）各紫外線燈

18、管有累計照射時間并記錄，有更換日期與輻射強度檢測記錄（凡低于70uw/c應(yīng)更換燈管）。（3）紫外線燈管每半月用95%酒精清潔一次，有記錄。 （七）被服及其他用物1晨、午、晚間護理用一次性掃床套并蘸用清水濕式使用。2執(zhí)行一床一套，用后放入醫(yī)療垃圾內(nèi)處理。重復(fù)使用的用后消毒、清洗、晾干。3晨午間護理后，各開窗通風30分鐘。4執(zhí)行一桌一抹布，抹布先用含有效氯濃度為500/L消毒液浸泡，清洗后再晾干備用。5出院、死亡病人應(yīng)在1小時內(nèi)完成終末處理。7棉褥、被芯、枕芯、床墊需紫外線照射、晾曬消毒，污染者立即更換。8床、床頭桌及病人床單位先消毒后清潔處理。9終末處理后立即鋪成備用床。10平車、輪椅、檢查床每

19、日或用后先消毒后清潔（被血液、體液污染時及時消毒處理）。11地面應(yīng)濕式清掃。12拖把標記清楚，分類使用后，消毒浸泡沖洗晾干分區(qū)分類懸掛放置。13地面受病原體污染時立即用消毒液擦拭。14.當有血跡、糞便、體液污染時應(yīng)立即用含有效氯1000/L的消毒液拖洗。15生活垃圾、醫(yī)療垃圾分類收集和放置。（十）消毒隔離監(jiān)測1專人管理。2紫外線燈管有更換日期與輻射強度檢測記錄（凡低于70uw/c應(yīng)更換燈管）。3換藥室每季進行空氣及物體表面、醫(yī)務(wù)人員手細菌監(jiān)測一次。4監(jiān)測結(jié)果如有超標，立即查找原因，重新監(jiān)測并記錄。五、護理文書（一）體 溫 單1各楣欄項目齊全，用藍黑、碳素墨水筆填寫。2在40-42之間用紅色墨水

20、筆縱式一字一格填寫，入院、轉(zhuǎn)出、出院、死亡及其時間（具體到時、分），請假者不寫時間，豎破折號占兩個小格。3每頁第一日填寫年、月、日，其余6天只寫日，跨年填寫年、月、日，跨月填寫月、日。4新入院的病人，入院時間要有體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重，3歲以下小兒只測體溫、體重。5新病人入院24小時內(nèi)測體溫、脈搏、呼吸4次，其后體溫正常者改為常規(guī)測試。6病人因做特殊檢查或其他原因而未測試者，應(yīng)補試并填入體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)，病人如特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)生批準書寫醫(yī)囑并記錄在護理記錄單上，患者書寫書面請假單并簽名，其外出時間不測試及繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。 7常規(guī)測體溫每日

21、2次（6am、2pm），37.5（腋溫37.2）以上者，每日測4次，必要時加試，體溫38以下者10pm和2am酌情免試體溫，體溫正常后連測3次再改常規(guī)測試。8凡39以上的體溫要有降溫標示，體溫驟然上升（1.5以上）或突然下降（2以下），在體溫右上角用紅鉛筆劃復(fù)試標號“”，如患者高熱經(jīng)多次采用降溫措施后仍持續(xù)下降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫變化的情況記錄在護理記錄中。9降溫后的體溫，以紅圈“”表示，再用紅虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。10體溫在35（含35）以下者，可在35橫線下用藍鉛筆寫“不升”，不與下次測試的體溫、脈搏相連。11體溫單34以下，呼吸、大便次數(shù)用藍色

22、鉛筆繪制，剩余各項均用藍黑、碳素墨水筆填寫。12短絀脈的測試為2人同時進行，1人聽心率，1人測脈搏，心率以紅圈“”表示，脈搏以紅點“ ”表示，并以紅線分別將“”與“ ”連接，在心率與脈搏兩曲線之間用紅色鉛筆畫斜線構(gòu)成圖象。13呼吸的繪制以數(shù)字表示，用藍色鉛筆先上后下交錯填寫在“呼吸數(shù)”項的相應(yīng)時間縱格內(nèi)。14大便次數(shù)應(yīng)在2pm測體溫時記錄病人24小時內(nèi)大便次數(shù)，并用藍色鉛筆填寫。15大便失禁者用“”字表示，3天以內(nèi)無大便者，根據(jù)病情酌情處理并有記錄，灌腸1次后排便1次記錄為1/E，依此類推，無大便記錄為0/E。16出入量記錄，按醫(yī)囑及病情需要如實填寫24小時總量。17血壓、體重每周至少記錄1次

23、，不能測體重時用“臥床”表示。18體溫單繪制要整潔，字跡清晰，無涂改。19體溫記錄本與體溫單數(shù)字必須相符，體溫本保存1個月。（二）醫(yī) 囑 單1醫(yī)囑單各楣欄項目，填寫齊全。2書寫規(guī)范、書面整潔，無涂改。3所有臨時醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)簽全名，簽時間。4醫(yī)囑單上不能出現(xiàn)“DC”符號，如長期醫(yī)囑作廢時要在相應(yīng)的欄內(nèi)寫終止時間，臨時醫(yī)囑作廢時用鋼筆在此醫(yī)囑后寫“取消”字樣，醫(yī)生用紅筆簽全名。5同一時間內(nèi)的長期醫(yī)囑簽名兩頭簽字，中間以點相連續(xù)。成組液體只允許在臨時醫(yī)囑單上出現(xiàn)，并在此組醫(yī)囑的最后一行醫(yī)生簽全名及執(zhí)行時間和護士全名。6出院時在臨時醫(yī)囑單寫“出院”并有醫(yī)生、護士簽名，長期醫(yī)囑單及臨時醫(yī)囑單上劃紅線。

24、8醫(yī)囑由醫(yī)生直接書寫在醫(yī)囑單上，不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。9因搶救急癥患者，需下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)復(fù)誦1遍，醫(yī)生確認后再用藥，搶救結(jié)束后，由醫(yī)生即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。（三）危重患者護理記錄單1根據(jù)醫(yī)囑（危重護理）及時進行記錄。2日間、夜間均用藍黑、碳素墨水筆記錄。3記錄做到客觀、真實、準確、及時、完整的反映病人的病情變化，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確，不涂改。4楣欄內(nèi)容齊全、清楚，包括科別、床號、姓名、性別、住院號、頁碼、記錄日期。5每餐食物記在入量的項目欄內(nèi)，食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時準確記錄實入量。6準確記錄相應(yīng)時間液體、血液輸入量。準確記錄尿液、嘔吐量、大便及各種引流量。7將尿液

25、、嘔吐物、大便、各種引流物的顏色、性質(zhì)，記錄在病情欄內(nèi)。8一般情況至少每2小時記錄一次病情變化，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。其中體溫若無特殊變化時，至少每日測4次。9病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者24小時病情變化、護理措施和效果評價。 10病情觀察記錄要體現(xiàn)病人感受及?？铺攸c，病情描述確切，能動態(tài)反映病人病情變化。11出入量應(yīng)每班做一次小結(jié)，用紅雙線標識。大夜班護士于7am總結(jié)24小時出入量，用紅雙線標識。12護士于簽名欄內(nèi)簽全名。（四）一般患者護理記錄單1用藍黑或碳素墨水筆記錄。2記錄做到客觀、真實、準確、及時、完整的反映病人的病情變化，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確，不得涂改。3修改處

26、須簽名，并保持原記錄清晰可辨。每頁護士長閱后用紅墨水筆修改，用藍墨水筆在右下角簽字。4楣欄內(nèi)容齊全、清楚，包括科別、床號、姓名、性別、住院號、頁碼。5入院記錄應(yīng)有主訴、診斷、入院日期、時間、生命體征、主要陽性體征、護理措施和效果評價。6病情記錄應(yīng)將病情變化及時依據(jù)日期、時間、順序記錄，同時記錄所采取的措施和效果評價。體現(xiàn)病人感受及專科特點，病情描述確切，能動態(tài)反映病人病情變化。7特殊用藥、治療護理措施要有記錄，寫明用藥及采取措施的原因、用藥劑量、用法，觀察內(nèi)容及效果評價。8一般情況每周至少記錄1次，病情變化時隨時記錄。9護士記錄后及時簽全名。 （五）手術(shù)護理記錄單1用藍黑、碳素墨水筆填寫，字跡

27、清楚整齊，不漏項。2楣欄項目填寫齊全：姓名、性別、年齡、體重、科室、床號、日期、住院病歷號。3記錄及時準確：無菌包監(jiān)測、術(shù)前診斷、藥物過敏史、手術(shù)名稱、手術(shù)間、入室時間、手術(shù)體位、術(shù)中輸血、輸液、尿量、引流管、出室時間、血壓、脈搏、意識、皮膚等。4手術(shù)所用無菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)的醫(yī)療器具的標簽應(yīng)貼在手術(shù)記錄單的背面。5物品的清點：（1）手術(shù)開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料名稱數(shù)量，并逐項準確填寫。（2）手術(shù)中追加器械、敷料應(yīng)及時記錄。（3）手術(shù)中需交班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。（4）手術(shù)結(jié)束

28、前（關(guān)腹、關(guān)胸前）器械與巡回護士共同清點臺上臺下的器械敷料，確認數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。（5）清點時，如發(fā)現(xiàn)器械敷料的數(shù)量和術(shù)前不符，護士與手術(shù)醫(yī)師共同查找。如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護士應(yīng)在手術(shù)護理記錄“其它”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名。6器械護士、巡回護士在手術(shù)記錄單上簽全名，簽名清晰可辯。7術(shù)畢，巡回護士將手術(shù)護理記錄單放于患者病歷內(nèi)。六、急救物品、常規(guī)器械、儀器設(shè)備、藥品管理（一）急救物品1科室有急救物品管理制度。監(jiān)護、搶救設(shè)備設(shè)施齊備，完好。2急救物品做到五固定兩及時：定物、定量、定位、定專人保管、定時檢查，完好率100%；及時檢查維修，及時請領(lǐng)報銷。3護理人員應(yīng)堅守崗位，隨時保持急救物品（洗

29、胃機）整潔，性能良好，處于備用應(yīng)急狀態(tài)。4建立帳目，班班交接（交接內(nèi)容：數(shù)量、性能）。交接人員雙方簽全名。5所有人員必須了解急救物品性能及保養(yǎng)方法。用后清潔、消毒、檢查性能并保養(yǎng)，物歸原處，簽名。6每周集中檢查、保養(yǎng)一次，有記錄并簽名。7護士長每周檢查一次，有記錄并簽名。8有使用操作流程。所有人員均能掌握急救的基本操作技術(shù)，靈活機動地配合醫(yī)生熟練地搶救患者。（二）急救箱1科室急救箱管理制度。2定點放置，專人管理。3急救箱建立“2卡”、“1本”，即急救藥品一覽卡、急救物品一覽卡、急救藥品及物品交接班記錄本。4有物品及藥品放置示意圖，標記清楚。+5急救藥品及物品等有備用基數(shù)。6急救藥品放入藥品袋（

30、盒）內(nèi)，按作用機理分類放置，如“呼吸興奮劑”、“循環(huán)三聯(lián)”、“鎮(zhèn)靜劑”、“脫水劑”等，所有藥物應(yīng)標注有效期。7急救物品按無菌物品、一般物品等分層放置。8保持急救箱清潔，急救物品、藥品、儀器齊全適用，用后及時領(lǐng)取補充，及時檢查維修并有記錄，及時消毒，無過期物品。9藥品帳物相符，班班清點、檢查有記錄，交接班者簽全名。10護士長每周檢查一次，有記錄。11科室護理人員熟悉急救藥品作用機理，熟練使用急救儀器設(shè)備。（三）常規(guī)器械1科室有常規(guī)器械管理制度。消毒、滅菌合格率100%。2分類定點放置，專人管理。3常規(guī)器械清潔，性能良好，處于備用狀態(tài)。 4建立帳目，班班交接，交接班者簽全名。5使用常規(guī)器械，必須了

31、解其性能及保養(yǎng)方法。用后清潔、消毒、保養(yǎng)，檢查性能，物歸原處，簽名。6定期檢查、維修并有記錄。7有使用操作流程標牌，所有人員均能掌握，熟練應(yīng)用。8護士長每周檢查一次，有記錄。（四）護理用品1基礎(chǔ)護理用品配備齊全，性能完好。2配備護理用具，如簡易呼吸器。有條件的逐步配備超凈臺、床單位消毒設(shè)備、輸液泵、微量注射泵、血氧儀等。（五）藥品管理1科室內(nèi)所有備用藥保存一定基數(shù)，建立登記本，班班交接，交接班者簽全名。2根據(jù)藥品種類、性質(zhì)（針劑、內(nèi)服、外用等）分別放置，定數(shù)量、定位置，標簽清晰，專人管理。3藥物有效期標記明顯，如有沉淀、變色、過期、藥品標簽與瓶內(nèi)藥品不符、標簽?zāi)：蛲扛牡惹闆r不得使用。4凡搶救

32、藥品必須固定在搶救車或急救箱內(nèi)，便于取放與應(yīng)急使用。5藥品借用后及時登記并及時補充。6麻醉藥品及一類精神藥品：（1）麻醉藥品及一類精神藥品原則上由藥劑科統(tǒng)一存放管理，科室不得存放。（2）根據(jù)病人需求需留備用的，科室提出書面申請，經(jīng)分管院長審批簽字后方可保留。（3）保留麻醉藥品的管理要求：藥品設(shè)專用抽屜并加鎖放置，專人保管。毒麻藥品使用后要保留安瓿。每班嚴格交接，交接班時核對藥品、安瓿、處方、醫(yī)囑，并簽全名。七、病房環(huán)境及安全管理 （一）病房環(huán)境1病房環(huán)境舒適，病室安靜、整潔、空氣清新，溫濕度適宜。2床上、床下、窗臺等無雜物。3病床間及公共通道無雜物，空間便于人員活動，適合治療及搶救需要。4家屬及陪探人員管理有序。5病房公共用品有消毒措施，垃圾箱及時清理，周圍保持干凈。6墻壁：無張貼物，無扯繩懸掛，無蜘蛛網(wǎng)，墻邊及角落無污漬污垢。7地面：干燥、清潔無污跡，定期消毒。8物品放置：各個工作間物品按標準要求分類放置，