兒童慢性咳嗽 (2)講稿

1、關(guān)于兒童慢性咳嗽 (2)第一張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月概 述咳嗽尤其慢性咳嗽是家長和醫(yī)生關(guān)注的焦點占兒科門診就診主訴的6070%平均年齡10歲的健康兒童1日中約有10次左右咳嗽有4.8%10.4%的兒童患有大于3周的持續(xù)性咳嗽兒童慢性咳嗽的及時、正確診斷率有待提高第二張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月兒童咳嗽定義急性咳嗽： 咳嗽持續(xù)時間4周兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組，2007）第三張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽性質(zhì)的分類根據(jù)咳嗽性質(zhì)分類有利于指導(dǎo)臨床用藥干咳濕咳ACCP指南認(rèn)為兒童干咳可使用針對哮喘的ICS進行經(jīng)驗性治療兒童濕咳使

2、用針對遷延性細菌性支氣管炎的抗生素進行經(jīng)驗性治療第四張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽病因的分類特異性咳嗽咳嗽只是一個表現(xiàn)有伴隨癥狀和體征咳痰：呼吸道炎癥呼氣性呼吸困難：哮喘缺氧紫紺：先心病咯血：肺含鐵治療原發(fā)病非特異性咳嗽咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)胸部X片未見異常臨床上主要類型第五張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月兒童慢性咳嗽與成人不同兒童氣道、呼吸肌、胸廓結(jié)構(gòu)、呼吸咳嗽反射和呼吸控制處于不斷發(fā)育完善中兒童呼吸道免疫功能不同于成人兒童呼吸疾病的類型也明顯不同于成人兒童對藥物的治療反應(yīng)不同于成人兒童咳嗽往往通過父母感知并表述 兒童慢性咳嗽的病因及處理與成人有一定的差異第六張，PPT共

3、四十頁，創(chuàng)作于2022年6月不同年齡兒童慢性咳嗽的常見病因2006年美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）兒童慢性咳嗽臨床循證實踐指南第七張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2006年美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）兒童慢性咳嗽臨床循證實踐指南不同年齡兒童慢性咳嗽的常見病因第八張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2006年美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）兒童慢性咳嗽臨床循證實踐指南不同年齡兒童慢性咳嗽的常見病因第九張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2006年美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）兒童慢性咳嗽臨床循證實踐指南不同年齡兒童慢性咳嗽的常見病因第十張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2006年美

4、國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）兒童慢性咳嗽臨床循證實踐指南不同年齡兒童慢性咳嗽的常見病因第十一張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2006年美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）兒童慢性咳嗽臨床循證實踐指南不同年齡兒童慢性咳嗽的常見病因第十二張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2006年美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）兒童慢性咳嗽臨床循證實踐指南不同年齡兒童慢性咳嗽的常見病因第十三張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2006年美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）兒童慢性咳嗽臨床循證實踐指南不同年齡兒童慢性咳嗽的常見病因第十四張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月 特異性慢性咳嗽診斷的提示（伴隨癥狀和體征）

5、第十五張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月 特異性咳嗽進一步檢查的方法 第十六張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月非特異性咳嗽的病因構(gòu)成成 人上氣道咳嗽綜合征胃食管反流性咳嗽嗜酸粒細胞性支氣管炎兒 童上氣道咳嗽綜合征咳嗽變異性哮喘呼吸道感染和感染后咳嗽兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組，2007）第十七張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月非特異性咳嗽的病因構(gòu)成成 人上氣道咳嗽綜合征胃食管反流性咳嗽嗜酸粒細胞性支氣管炎兒 童咳嗽變異性哮喘上氣道咳嗽綜合征呼吸道感染和感染后咳嗽中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究 （中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比研究協(xié)作組，2012）

6、第十八張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽變異性哮喘CVA（41.95%）年齡學(xué)齡前期和學(xué)齡期發(fā)病機制輕微的氣道收縮并不伴有肺功能的減弱或喘鳴咳嗽受體敏感性增加臨床特征干咳或有少量痰液夜間、清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣后加重?zé)o感染征象或經(jīng)過較長抗生素治療無效 肺通氣功能正常支氣管激發(fā)試驗提示氣道高反應(yīng)性支氣管擴張劑診斷性治療癥狀明顯緩解過敏原檢測陽性有過敏史，家族史中過敏性疾病陽性 第十九張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月治 療吸入支氣管擴張劑+激素治療1周改善吸入支氣管擴張劑+激素治療2周效果不好，重新評估吸入激素治療68周早期使用吸入激素可以改善預(yù)后 第二十張，PPT共四十頁，創(chuàng)

7、作于2022年6月上氣道咳嗽綜合征UACS（24.71%）定義鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病引起，既往診斷鼻后滴漏綜合征。臨床特征慢性咳嗽伴或不伴有咳痰咽部癥狀很突出，咽干、異物感、反復(fù)清咽、咽喉壁黏液附著感清晨、白天或體位改變時嚴(yán)重咽后壁粘液附著、濾泡明顯增生、呈鵝卵石樣鼻竇炎患兒鼻竇區(qū)有壓痛，影像學(xué)有相應(yīng)改變第二十一張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月治療針對原發(fā)病過敏性鼻炎：抗組胺藥+減充血劑 白三烯受體拮抗劑 鼻用糖皮質(zhì)激素慢性鼻竇炎：常合并過敏性鼻炎 抗生素治療46周 鼻腔灌洗 減充血劑（1周內(nèi)）腺樣體肥大：手術(shù)切除第二十二張，PPT共四十頁

8、，創(chuàng)作于2022年6月呼吸道感染和感染后咳嗽PIC（21.73%）年齡嬰幼兒和學(xué)齡前期兒童病原體 百日咳、肺結(jié)核、病毒、肺炎支原體、衣原體發(fā)病機制感染導(dǎo)致氣道上皮的完整性受到破壞粘膜下神經(jīng)末梢暴露對各種刺激敏感性增高持續(xù)的氣道炎癥伴暫時的氣道高反應(yīng)性（13周）臨床特征近期有明確的呼吸道感染史咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色粘痰（膿痰粘痰）胸部X片無異常肺通氣功能正常咳嗽具有自限性（8周考慮其他診斷）第二十三張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月治療呼吸道感染 合理抗感染治療感染后咳嗽 停用抗生素觀察隨訪嚴(yán)重病例 吸入支氣管擴張劑吸入激素抗組胺藥白三烯受體拮抗劑 第二十四張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于

9、2022年6月胃食管反流性咳嗽GERC（0.62%）年齡：嬰幼兒期臨床特征：陣發(fā)性，劇咳，多發(fā)生于夜間、飲食后伴隨窒息、心動過緩長期喂養(yǎng)困難導(dǎo)致生長發(fā)育遲滯 24h食管pH值監(jiān)測（pH4，反流持續(xù)時間5min）胃鏡證明存在侵蝕性食管炎治療改變飲食和體位抑酸劑（H2受體拮抗劑）+促胃動力藥物（多潘立酮） 24周起效，咳嗽消失后鞏固3個月停藥手術(shù)治療治療有效確診 第二十五張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性咳嗽的其他病因嗜酸粒細胞性支氣管炎慢性刺激性咳嗽支氣管擴張劑治療無效痰液中嗜酸性粒細胞相對百分率3%激素治療1周有效，療程8周4個月先天性心肺疾病嬰幼兒，尤其是嬰兒多見氣管軟化、氣管狹窄

10、、血管畸形伴有喘鳴，反復(fù)發(fā)生感染 支氣管鏡檢查、胸部CT支氣管三維重建已有病例：先天性食管擴張、咽喉部腫瘤、血管瘤、氣管軟化、漏斗胸、先心病第二十六張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月心因性咳嗽年長兒日間響亮干咳，專注于某事或夜間休息時消失常伴有焦慮癥狀除外抽動癥，不伴有器質(zhì)性疾病行為干預(yù)或心理治療改善后確診支氣管異物幼兒期異物吸入史異物進入支氣管后無咳嗽支氣管鏡明確診斷并取出異物藥物誘發(fā)性咳嗽ACEI類降壓藥（慢性持續(xù)性干咳，臥位加重）腎上腺受體阻滯劑（引起氣道高反應(yīng)性）耳源性咳嗽：中耳病變刺激迷走神經(jīng)耳支（24%），少見第二十七張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月常見病因的伴隨征象

11、及發(fā)作時相第二十八張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月兒童咳嗽的癥狀特點間斷性干咳-衣原體感染犬吠樣咳嗽-上呼吸道阻塞（如哮吼、氣管發(fā)育不良、習(xí)慣性咳嗽等）陣發(fā)性痙咳伴吼聲-百日咳和副百日咳雁鳴樣咳-心因性咳嗽金屬樣咳-氣管壓縮（血管環(huán)、縱膈腫塊等）第二十九張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月兒童慢性咳嗽的病史提示季節(jié)性發(fā)作-過敏性、反應(yīng)性氣道疾病喂養(yǎng)時發(fā)生-食道支氣管瘺、GER運動后加重-反應(yīng)性氣道疾病、氣管或心臟壓迫睡前加重，睡眠時消失-心因性晨起加重伴膿痰-UACS個人或家族史-反應(yīng)性氣道疾病藥物治療反應(yīng)-支氣管舒張劑/抗炎藥有效提示反應(yīng)性氣道疾病第三十張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于

12、2022年6月兒童慢性咳嗽診斷思路完整正確的病史采集與體格檢查根據(jù)病史選擇相關(guān)檢查先常見病后少見病先簡單后復(fù)雜先無創(chuàng)后有創(chuàng)無法檢查者可先進行診斷性治療（CVA UACS PIC）根據(jù)治療反應(yīng)確定病因，無效者選擇進一步檢查第三十一張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月兒童慢性咳嗽診斷程序 病史和查體胸片和/或肺通氣檢查提示特異性病因特異性慢性咳嗽未見異常診斷性治療，隨訪，觀察: CVA,UACS,PIC有效確診考慮UACS耳鼻喉就診考慮PIC 觀察，相應(yīng)檢查考慮CVA支氣管激發(fā)治療有效無效無效胸部和鼻竇部的CT, 支氣管鏡, 24小時食道pH值監(jiān)測, 過敏情況檢測, 誘導(dǎo)痰檢查等明確診斷與治療

13、第三十二張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月兒童慢性咳嗽的治療原則明確病因，針對病因治療診斷性治療有助于確定病因如果經(jīng)治療沒有緩解，應(yīng)重新評估強調(diào)治療后隨訪和再評估，即：觀察（watch）、等待（wait）和 隨訪（review） 咳嗽伴有痰，應(yīng)使用祛痰藥物，不主張鎮(zhèn)咳 2歲以內(nèi)嬰兒禁用異丙嗪作為鎮(zhèn)咳藥 應(yīng)該關(guān)注與重視患兒父母的期望第三十三張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月兒童慢性咳嗽常用藥物 注：許多感冒藥和止咳藥物為復(fù)合制劑，含有止咳藥和抗組胺藥。第三十四張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月常用鎮(zhèn)咳祛痰藥物鎮(zhèn)咳藥物： 中樞鎮(zhèn)咳藥：依賴性：可待因、福爾可定 非依賴性：右美沙芬 周圍性鎮(zhèn)咳藥：莫吉司坦 雙重作用鎮(zhèn)咳藥：苯丙哌林 祛痰藥物： 惡心性祛痰藥：愈創(chuàng)木酚甘油醚 粘液調(diào)節(jié)劑：氨溴素、羧甲司坦 粘液溶解劑：乙酰半胱胺酸復(fù)合制劑： 臨床上使用的藥物有的為單一制劑，但更多為復(fù)合制劑，其成分有所不同，側(cè)重點有一定差異，應(yīng)根據(jù)病兒具體表現(xiàn)選擇，另外注意復(fù)合止咳藥有些成分與感冒藥所含成分相同，同時使用可能增加副作用。第三十五張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月常用感冒藥主要成分比較 第三十六張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月常用止咳嗽藥主要成