人工氣道氣囊的管理-專家共識(草案)課件

1、人工氣道氣囊的管理專家共識（草案）人工氣道氣囊的管理 人工氣道是保證氣道通暢的有效手段，在搶救過程中發(fā)揮極為重要的作用。然而，人工氣道的建立也會在一定程度上損傷和破壞機體正常的生理解剖功能，給患者帶來危害。 建立人工氣道，特別是氣管插管后，患者的吞咽受限，口腔分泌物及胃食道反流物受氣囊阻隔滯留于氣囊上方，會形成氣囊上滯留物。人工氣道氣囊的管理 國內(nèi)外研究結(jié)果顯示，氣囊上滯留物是呼吸機相關(guān)肺炎（ ventilator associated pneumonia，VAP）病原的重要來源。因此，管理好氣囊是降低 VAP 發(fā)生的重要手段之一。 為規(guī)范我國人工氣道氣囊的管理，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會呼吸治療

2、學(xué)組結(jié)合近年來的國內(nèi)外進展，制定本共識。其中的推薦意見依據(jù) 2001 年國際感染論壇（ ISF）提出的 Delphi 分級標(biāo)準(zhǔn)（表 1）。氣囊的作用1 對于絕大多數(shù)患者而言，建立人工氣道的主要目的是進行機械通氣，氣囊最基本的作用是保持聲門以下的氣道封閉，從而保障正壓通氣的有效完成； 當(dāng)撤離有創(chuàng)機械通氣時，不再需要氣囊防止漏氣的作用，此時是否需要氣囊取決于患者的自主氣道保護能力。 患者只要存在防止漏氣和（或）誤吸的需求，氣囊就應(yīng)完全充氣。氣囊的作用1 對于氣管插管患者，由于氣管導(dǎo)管的存在影響其咳嗽和吞咽，因此氣囊需要始終保持充氣以防誤吸。 若患者已接受氣管切開并撤機，神志清楚、可自主進食無嗆咳等

3、，就可以將氣囊完全放氣或者更換為無氣囊的氣管切開套管，好處是患者可部分通過上氣道呼吸，氣道阻力降低，將氣管切開口堵塞后還可滿足患者發(fā)聲需求。推薦意見 1：氣囊的基本作用是防止漏氣和誤吸。對于氣管切開無需機械通氣的患者，如果自主氣道保護能力好，可將氣囊完全放氣或更換為無氣囊套管（推薦級別：B 級）。氣囊的作用 最近一項隨機對照研究結(jié)果證實，對自主氣道保護能力較好且撤機的氣管切開患者，將氣囊完全放氣可明顯縮短撤機時間、降低呼吸系統(tǒng)感染率以及促進患者吞咽能力恢復(fù)。氣囊充氣方法與壓力監(jiān)測2 若氣囊充氣量過大，氣囊壓過高會影響氣道黏膜供血，研究結(jié)果顯示，當(dāng)氣囊壓超過 30 cmH2O（1cmH2O=0.

4、098kPa）時，黏膜毛細(xì)血管血流開始減少；當(dāng)氣囊壓超過 50cmH2O 時，血流完全被阻斷。氣管黏膜壓迫超過一定時間，將導(dǎo)致氣管黏膜缺血性損傷甚至壞死，嚴(yán)重時可發(fā)生氣管食管瘺；相反，如果氣囊充氣不足，則導(dǎo)致漏氣、誤吸等。氣囊充氣方法與壓力監(jiān)測2 研究結(jié)果顯示，患者在接受氣管插管前 8d 內(nèi)，氣囊壓力低于 20cmH2O 導(dǎo)致誤吸率明顯上升，成為發(fā)生 VAP 的獨立危險因素（RR=4.23）。多項 VAP 預(yù)防指南均推薦氣囊充氣后壓力維持在 25-30cmH2O。然而隨著時間的延長，氣囊發(fā)生微漏氣，壓力出現(xiàn)下降。 Nseir 等發(fā)現(xiàn)，在對 101 例 ICU 患者氣囊壓持續(xù)監(jiān)測的 8h 內(nèi)，僅

5、 18% 的時間內(nèi)患者氣囊壓維持在 25-30 cmH2O。使用氣囊自動充氣泵可維持氣囊壓力于理想范圍內(nèi)，研究結(jié)果顯示使用自動充氣泵組患者的氣囊壓力 50 m）薄，故稱為超薄氣囊。國外研究結(jié)果顯示，聚氨酯氣囊可有效阻止氣囊上有色制劑下流，但當(dāng)應(yīng)用的 PEEP 為 0 時，仍有一定程度的泄漏，而天然乳膠制成氣囊的導(dǎo)管則始終未出現(xiàn)泄漏。影響氣囊密閉性的因素3 國外研究結(jié)果證實，PEEP、氣道峰壓與密閉性成正比，氣道壓力越高，氣囊密閉性越好，泄漏量越??；當(dāng) PEEP 為 0 時，絕大多數(shù)氣囊均發(fā)生泄漏。壓力控制通氣模式下，氣囊泄漏量最大；當(dāng)出現(xiàn)自主呼吸時，泄漏量明顯減少。 進行負(fù)壓吸引吸痰時，氣囊密

6、閉性降低，負(fù)壓越大，泄漏量越大；增大氣囊壓可減少泄漏。因此，建議在吸痰時適當(dāng)增大氣囊壓，吸痰結(jié)束后恢復(fù)。當(dāng)患者體位改變時，氣囊壓力也隨之改變。推薦意見 7：當(dāng)患者的氣道壓較低或自主呼吸較弱以及吸痰時，宜適當(dāng)增加氣囊壓；當(dāng)患者體位改變后，宜重新測量氣囊壓（推薦級別：E 級）。氣囊上滯留物的清除4 從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)角度來看，盡管使用帶 SSD 功能的人工氣道可能增加醫(yī)療成本，但與發(fā)生 VAP 造成的醫(yī)療成本大幅增高相比，仍有很高的價值，特別是機械通氣時間 72 h 的患者。因此，目前多項 VAP 預(yù)防指南已推薦機械通氣時間 72 h 的患者使用 SSD 導(dǎo)管預(yù)防 VAP。 然而，SSD 導(dǎo)管在使用過程

7、中仍存在一定的局限性：（1）使用不當(dāng)可造成氣道黏膜損傷，特別是持續(xù) SSD。因此，目前傾向于使用間斷 SSD；（2）引流導(dǎo)管較細(xì)，容易發(fā)生阻塞，使引流效果不佳，此時不宜用鹽水等沖洗引流導(dǎo)管，易致氣囊上滯留物沖洗至下呼吸道，造成感染；建議推注空氣排除阻塞。（3） SSD 導(dǎo)管較普通導(dǎo)管昂貴。氣囊上滯留物的清除4 國內(nèi)學(xué)者發(fā)明了一種無需特殊人工氣道而采用氣流沖擊法清除氣囊上滯留物的方法，醫(yī)療成本低、應(yīng)用面廣，可行性強，但其有效性和安全性有待進一步評估。推薦意見 8：為預(yù)防 VAP 發(fā)生，應(yīng)定期清除氣囊上滯留物，尤其是氣囊放氣前（推薦級別：A 級）。清除氣囊上滯留物可采用帶聲門下吸引的人工氣道（推薦

8、級別：A 級），宜進行間斷吸引（推薦級別：D 級）。氣囊漏氣試驗評估上氣道通暢度5 另一項薈萃分析結(jié)果提示，以氣囊漏氣試驗篩選出的上氣道阻塞高危成人患者，拔管前至少 4h 靜脈應(yīng)用激素，可降低再插管率。推薦意見 9：氣管插管拔出前宜采用氣囊漏氣試驗評價上氣道通暢度（推薦級別：A 級），陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)為：將氣囊充氣狀態(tài)時和氣囊放氣后的呼氣量進行對比，成人患者呼氣量差值110 ml，或呼氣量差值與氣囊充氣時呼氣量的比值15 %（推薦級別：D 級）。WWW.BIZPPT.COM氣囊漏氣試驗2如何早期識別UAO氣管鏡或喉鏡等直視氣管導(dǎo)管阻擋，不利于觀察CT等影像學(xué)檢查風(fēng)險效益比較高氣囊漏氣試驗（Cuff-leak Test，CLT）原理簡單，可操作性強CLT原理氣管導(dǎo)管氣囊大氣道VTI=VTE肺部呼吸機氣管導(dǎo)管氣囊大氣道VTIVTE肺部呼吸機操作充分清除口腔內(nèi)、氣囊上和氣道內(nèi)分泌物選用容量控制A/C模式（VT10ml/kg、PEEP0cmH2O)在呼吸形式穩(wěn)定的情況下，連續(xù)記錄6次VTE抽空氣囊后，在呼吸形式穩(wěn)定的情況下，再連續(xù)記錄6次VTE記錄完畢后，回充氣囊計算抽空氣囊前后各6次VTE的均值之差CLT精確度的影響因素氣管導(dǎo)管管徑的粗細(xì)氣囊周圍的痰液積聚影響氣囊周圍縫隙患者從氣囊周圍主動吸氣松開氣囊后嗆咳反射明顯 結(jié)合CLT