日常病程記錄SOAP課件

1、 日常病程記錄的SOAP格式武漢腎病醫(yī)院腎病專家王風(fēng)勝 2015年6月9月聯(lián)系電話：139636485581病程記錄的定義病程記錄是指繼入院記錄后，經(jīng)治醫(yī)師對患者病情診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者病情的變化、重要的檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。 衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（2010版）第二十二條陳文彬主編診斷學(xué)第7版北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：2352病程記錄的分類從記錄的內(nèi)容來看，可分為日常病程記錄（一般病程記錄）和特殊病程記錄兩大類（陳文彬主編診斷學(xué)第7版2008：235

2、） 。今天我們主要討論日常病程記錄書寫一些相關(guān)問題。3對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，至少每天1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄1次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。 衛(wèi)生部：病歷書寫基本規(guī)范2010版第二十二條（二）5日常病程記錄（一般病程記錄）的內(nèi)容及層次1.病人自覺癥狀、情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便情況，可根據(jù)病情需要有針對性地記錄。2.病情變化，癥狀、體征的改變或有新的發(fā)現(xiàn)，各項實驗室及器械檢查結(jié)果，以及對這些結(jié)果的分析判斷和評價。3.各種診療操作的記錄，如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心導(dǎo)管檢查、起搏器安置、各種造影

3、檢查等。64.對臨床診斷的補充或修正以及修改診斷的依據(jù)。5.治療情況，用藥理由及反應(yīng)，醫(yī)囑更改及理由。上級醫(yī)師查房記錄即屬于特殊病程記錄也屬于日常病程記錄的內(nèi)容（？）。6.家屬及有關(guān)人員的反映希望和意見，醫(yī)師向家屬及有關(guān)人員介紹的情況。7.記錄時間及簽名。7 病程記錄除了要真實及時外，還要有分析判斷和計劃總結(jié)，注意全面系統(tǒng)、重點突出、前后連貫。病程記錄的質(zhì)量可反映醫(yī)療水平的高低。82.病程格式（Event SOAP）日期、時間Events當(dāng)日發(fā)生事件：如特殊檢查、輸血記錄、多科會診、交待病情Subjective當(dāng)前主訴：癥狀、疼痛、飲食、睡眠Objective客觀結(jié)果：生命體征、出入量、體重、

4、如實記錄重點查體結(jié)果，有重點、條理清晰的摘錄檢驗/檢查結(jié)果Assessment評估：對目前存在的主要問題逐一分析，診斷及鑒別診斷，包括病情程度評估、預(yù)后判斷等Plan診療計劃：根據(jù)評估結(jié)果擬定下一步診治方案，治療決策變更10病程記錄的經(jīng)典順序SOAP記錄法SOAP，是主觀陳述（subjective）、客觀體征（objective）、評估（assessment）、方案（plan）首字母縮寫。12S主觀陳述（或主觀的數(shù)據(jù)）主觀陳述：這里需要記錄查房時患者主要主訴。與病歷中的主訴一樣，你可以使用患者的原話，也可以自己描述。和病歷主訴不同之處在于，這里主要是指現(xiàn)在不適癥狀及活動性病變緊密相關(guān)的陽性和陰

5、性癥狀。從這個方面來說，有點像病歷中的現(xiàn)病史部分。14主觀的數(shù)據(jù)包括患者的癥狀從患者身上觀察到的情況或者得到的信息。從本質(zhì)上說，主觀的信息都是描述性的，一般不能用診斷性測試或者程序進行肯定。大部分主觀信息都是在獲得病史的時候和患者交流得到的。15O客觀體檢（或客觀信息）客觀信息（O）的主要來源是體格檢查。其他相關(guān)的客觀信息包括各種輔助檢查結(jié)果。應(yīng)注意記錄體格檢查和輔助檢查的陽性結(jié)果和陰性結(jié)果，有關(guān)的陰性結(jié)果對某些疾病診斷和鑒別診斷也具有重要意義。16已經(jīng)出結(jié)果的實驗室檢查項目應(yīng)于記錄，對暫時尚未出結(jié)果的實驗室及器械檢查項目也應(yīng)記錄，這點很重要，一些實驗室檢查要等數(shù)天或者數(shù)周才會出結(jié)果。列出尚未

6、出結(jié)果的實驗室檢查項目可以幫助提醒你查看是否已出結(jié)果。如果你寫病程記錄時，檢查結(jié)果尚未出來，一定要確保以后追加記錄。17A評估評估（A）是醫(yī)師借助于所獲得的患者的主客觀信息進行分析討論。首先應(yīng)提出患者目前存在的問題，將診斷和鑒別診斷、治療方案和普遍關(guān)心的問題有組織、有先后順序地列出，并加以討論。18日常病程記錄書寫舉例（1） 2008060516：00 患者飲食好，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無頭痛、胸悶，24小時尿量3600m（應(yīng)用利尿劑后）（主觀陳述）。查體：T370C， BP 14090mmHg，雙肺未聞及干濕性啰音，心率86次分，律齊無雜音，雙下肢輕度水腫。 化驗回報：MA1440mg/L，

7、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRU）93.7mg/L，NAG23UL，1微球蛋白（1M）15.7mgL，MAUCREA3105mg/g；ANA譜：ANA1：320，dsDNA弱陽性、nRNP（+），Sm（+），余正常（客觀體檢） 。 于X主治醫(yī)師查房：結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，目前診斷明確，狼瘡處于活動期（評估） ，現(xiàn)已應(yīng)用激素及免疫抑制劑，應(yīng)進行激素沖擊前的檢查，除外感染及細胞免疫功能低下的情況?；颊哐獕狠^高，需調(diào)整降壓藥物，加用安博維150mgQD降壓，注意腎功能及電解質(zhì)變化情況（方案,診療計劃 ） 。張20日常病程記錄書寫舉例（2）20071113 患者無明顯口干、多飲、多尿，視物模糊較前稍好轉(zhuǎn)，仍

8、有頭暈，無頭痛，無眩暈，無腹脹、惡心、嘔吐、腹痛。無冷汗、心悸、手抖等低血糖表現(xiàn)。查體：BP13080mmHg，心肺腹（），雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動脈搏動正常，雙側(cè)膝腱反射減弱。 輔助檢查：監(jiān)測血糖：空腹77.3 mmolL，餐后兩小時：5.914 .8mmolL，睡前：6.612.5 mmolL。HbA1c 11.8%；UAER47.81ug/ml；24小時尿蛋白定量0.19g；胸片：雙肺絞增多，主動脈迂曲，胸椎側(cè)彎；頸椎X線片：頸椎病；腹部B超：未見異常；UCG：升主動脈增寬，左室舒張功能降低；腎動脈彩超：未見異常；頸動脈彩超：雙側(cè)頸動脈分叉處內(nèi)中膜增厚；前列腺B超：前列腺鈣化灶；腎血流：

9、雙腎血流灌注正常，右腎GFR45.6ml/min，左腎GFR52.6ml/min。 眼科會診：雙眼老年性白內(nèi)障（輕度），處理：控制血壓血糖，定期復(fù)查眼底（1年），顯然驗光。 李偉主治醫(yī)師查房：目前降糖方案為諾和靈30R16IU、10IU早晚餐前30分鐘皮下注射、拜糖平50mg bid（與早中餐第一口飯嚼服）。患者合并頸椎病，有頭暈，請骨科會診，目前血壓血糖控制可，繼續(xù)按目前方案治療。21 王副主任醫(yī)師查房：患者尿蛋白電泳為非選擇性蛋白尿，提示主要為腎小球濾過功能受損，符合糖尿病腎病（DN）的診斷。關(guān)于DN的分期，ADA治療指南（2007年版）已采用美國國家基金會（NKFKDOQI）對慢性腎臟病

10、（CKD）的分期標(biāo)準(zhǔn)，分期的依據(jù)是腎小球濾過率，GFR90 ml/min1.73m2為1期，GFR 6089 ml/min1.73m2為2期，GFR 3059 ml/min1.73m2為3期，GFR 1529 ml/min1.73m2為4期，GFR 15 ml/min1.73m2為5期，按其標(biāo)準(zhǔn)，本患者GFR 71.5ml/min1.73m2，應(yīng)為慢性腎臟病（CKD）2期。大劑量的ACEI類或ARB類藥物，有減輕尿蛋白，保護腎功能的作用，可給予貝那普利5mg口服，逐步加致大劑量（貝那普利40mg/d），因小劑量只有降壓作用。用藥期間注意監(jiān)測腎功能及血鉀。血糖較高，改諾和靈30R為門冬胰島素30

11、注射液早30iu、晚30iu餐前皮下注射。血脂升高，存在高脂血癥，選用阿托伐他汀鈣調(diào)脂治療。給予羥苯磺酸鈣以改善視網(wǎng)膜病變。PT9.3秒，TT19.70秒，但均未超過3秒（超過3秒為異常），目前血液無高凝傾向，不需要抗凝治療。 趙23日常病程記錄書寫舉例（4） 2010061215：00 患者飲食好，精神、睡眠可，無咽痛，無心悸、腹痛，24小時尿量1800 ml。查體：T36.40C，BP 12080mmHg，雙肺未聞及干濕性啰音，心率76次分，律齊，無雜音，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。 輔助檢查：Scr115umol/L，BUN14.2mmol/L，電解質(zhì)正常。 周副主任醫(yī)師查房：患者激素沖擊后未訴不良反應(yīng)，血糖、血壓穩(wěn)定，無明顯水鈉潴留，無感染表現(xiàn)，待CD3 、 CD4結(jié)果回歸后可給予環(huán)磷酰胺免疫抑制劑治療，注意預(yù)防并發(fā)癥。 楊 24日常病程記錄很花時間，而且坦率地說是項煩瑣的工作?？雌饋砗孟裼脕碚疹櫥颊叩臅r間被書寫病程記錄占用了，但是，學(xué)習(xí)更好地書寫病程記錄，可能會給你帶來一輩子好處。這些好處是：26組織你的思路幫助你發(fā)現(xiàn)你需要進一步學(xué)習(xí)的地方促