腦出血的治療與護(hù)理課件

1、腦出血的治療與護(hù)理 概念 腦出血：是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)和腦室內(nèi)出血，可由動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起，其中動(dòng)脈破裂最為常見。 病因： 高血壓伴顱內(nèi)小動(dòng)脈硬化（最常見）； 先天性動(dòng)脈瘤； 顱內(nèi)動(dòng)-靜脈畸形； 腦動(dòng)脈炎及血液病危險(xiǎn)因素1.高血壓是迄今為止最重要和普遍的危險(xiǎn)因素，由此直接導(dǎo)致的腦出血可占到60-70%。2、第二位可導(dǎo)致腦出血的原因是淀粉樣血管病，約占15%。3、大量的酒精攝入和低膽固醇血癥也可增加腦出血的患病風(fēng)險(xiǎn)。4、吸煙或應(yīng)用抗血小板藥物為腦出血的危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn) 基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血 殼核出血量 30ml160ml或丘腦較大量出血（40ml）。 對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向

2、偏盲， 稱“三偏征”。 雙眼球不能向病灶對(duì)側(cè)同向凝視。嚴(yán)重者：失語(yǔ) 高熱、昏迷、瞳孔改變 嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）臨床表現(xiàn)腦橋出血1. 腦干出血最常見部位。2. 立即深昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。3. 多于48小時(shí)內(nèi)死亡。 臨床表現(xiàn)小腦出血輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無(wú)肢體癱瘓。重者發(fā)病時(shí)或發(fā)病后1224小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干之故）。臨床表現(xiàn)腦室出血輕者：頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無(wú)意識(shí)障礙及局灶癥狀。重者：立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四

3、肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。(6)內(nèi)科治療：血腫小且無(wú)明顯顱內(nèi)壓增高，基本上以內(nèi)科基礎(chǔ)治療為，伴發(fā)腦水腫、顱內(nèi)壓增高的患者，則需積極而合理的脫水療法。(7)外科治療：對(duì)血腫大、中線結(jié)構(gòu)移位明顯者，大多須及時(shí)手術(shù)，發(fā)病6h內(nèi)進(jìn)行手術(shù) 。(8)止血藥物：常用酚磺乙胺(止血敏)、氨甲苯酸(抗纖溶芳酸)、維生素K等。止血藥用量不可過(guò)大，種類不宜多。(9)加強(qiáng)護(hù)理，保持呼吸道通暢：定時(shí)翻身，拍背，防止肺炎、褥瘡。重點(diǎn)動(dòng)態(tài)觀察生命體征，包括意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸，每半小時(shí)測(cè)1次，平穩(wěn)后可24h測(cè)1次，并認(rèn)真記錄。(10)及時(shí)搶救：如意識(shí)障礙加重或躁動(dòng)不安，雙瞳孔不等大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，脈搏緩慢，血壓升高，

4、說(shuō)明已有腦疝發(fā)生，應(yīng)立即進(jìn)行搶救。3.調(diào)整血壓(1)慎重掌握降壓治療指征，一般認(rèn)為在收縮血壓超過(guò)2426.66kPa(180200mmHg)時(shí)，可考慮適當(dāng)?shù)亟档脱獕?，以預(yù)防進(jìn)一步出血，但對(duì)脈壓過(guò)大的患者則須謹(jǐn)慎降壓。 (2)血壓要控制平穩(wěn)，降 壓治療不能過(guò)于追求快速的降壓效果，或反復(fù)、大量、甚至聯(lián)合使用多種強(qiáng)效的降壓藥物。 (3)降壓不要過(guò)快，比較可行的辦法是在一段時(shí)間內(nèi)逐漸將血壓降低到上述水平或略高而又沒(méi)有腦缺血的不適癥狀為宜。最好維持在比患者原有血壓稍高的水平。 (4)在使用脫水、利尿藥等進(jìn)行降顱壓、抗腦水腫治療的同時(shí)，必須嚴(yán)密觀察血壓、周圍循環(huán)及水、電解質(zhì)平衡狀況。(5)在應(yīng)用降壓藥物同

5、時(shí)，應(yīng)注意觀察血壓的變化。血壓過(guò)高時(shí)，應(yīng)抬高床頭約3045。血壓接近正常時(shí)將床頭放低。如血壓持續(xù)過(guò)低，應(yīng)適當(dāng)用升壓藥以維持上述水平。5.手術(shù)治療(1)手術(shù)適應(yīng)證：外科治療高血壓腦出血的手術(shù)適應(yīng)證迄今尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為患者年齡不是特別大，重要臟器功能較好，沒(méi)有嚴(yán)重的并發(fā)癥如深昏迷、消化道出血、去皮質(zhì)強(qiáng)直、雙瞳孔縮小及中樞性高熱等，并且符合下列條件之一者：出血量在20ml以上者。丘腦或基底核區(qū)血腫。破入腦室者如影響腦水循環(huán)應(yīng)盡早行腦室穿刺引流，同時(shí)腰穿1次/d，每次放腦脊液1020ml，直至病情平穩(wěn)，在嚴(yán)格無(wú)菌操作下引流管保持1周左右。血腫累及腦干以及高齡或腦疝者不宜手術(shù)。術(shù)前血壓過(guò)高者可先降

6、血壓。血管畸形或動(dòng)脈瘤破裂者應(yīng)慎重。小腦半球出血量在20ml左右者。內(nèi)科保守治療不見好轉(zhuǎn)，病情逐漸加重，或出現(xiàn)腦疝先兆。6.腦出血的恢復(fù)期治療恢復(fù)期治療的目的是促進(jìn)癱瘓肢體和語(yǔ)言障礙的功能恢復(fù)，改善腦功能，減少后遺癥以及預(yù)防復(fù)發(fā)?；謴?fù)治療的時(shí)機(jī)是在腦部病變基本穩(wěn)定，腦水腫、顱內(nèi)高 壓的臨床癥狀消退，受損的腦功能逐漸恢復(fù)時(shí)。此期除了原有的內(nèi)科治療外，重點(diǎn)應(yīng)在改善腦血循環(huán)和促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)代謝方面，應(yīng)注意逐漸選用擴(kuò)張腦血管的藥物。藥物作用要緩和，開始用低劑量，逐漸增加至治療量，也可由一種逐漸增加藥物種類。在恢復(fù)期的另一重要的治療措施是康復(fù)治療，尤其是偏癱、失語(yǔ)癥等神經(jīng)功能缺損較重的患者，應(yīng)盡早開始，有步驟

7、地進(jìn)行，才能獲得較好的效果，顯著減少致殘。腦出血病人的護(hù)理一般護(hù)理：腦出血急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持安靜，減少不必要的搬運(yùn)，以防出出血加重。大量腦出血昏迷病人，24-48小時(shí)內(nèi)禁食，以防嘔吐物返流至氣管造成窒息或吸入性肺炎。及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持通暢，防止腦缺氧。加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止口腔細(xì)菌感染并發(fā)癥。定時(shí)翻身，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防褥瘡發(fā)生。尿潴留者應(yīng)置留置導(dǎo)尿管定時(shí)放尿。置留導(dǎo)尿管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防逆行泌尿系感染。便秘者，用緩瀉劑或開塞露等協(xié)助排便。控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓：病人須臥床，頭抬高15-30，以利于靜脈回流，使顱內(nèi)壓下降。吸氧可改善腦缺氧，減輕腦水腫。頭冰袋可降低頭部溫度，增加

8、腦組織對(duì)缺氧的耐受力甘露醇等脫水劑可快速有效降低顱內(nèi)壓。應(yīng)注意甘露醇快速靜脈滴入速度，以保證降顱壓效果。血壓維持在適宜水平，既保證有效的灌注壓，又防止由于血壓高引起出血。 病情觀察：急性期重點(diǎn)動(dòng)態(tài)觀察生命體征，包括意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸，每半小時(shí)測(cè)1次，平穩(wěn)后，2-4小時(shí)測(cè)1次，并認(rèn)真記錄。如意識(shí)障礙加重或躁動(dòng)不安，雙瞳孔不等大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，脈搏緩慢，血壓升高，說(shuō)明已有腦疝發(fā)生，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即進(jìn)行搶救?？祻?fù)指導(dǎo)：腦出血病人多有不同程度的偏癱或失語(yǔ)等神經(jīng)功能障礙，恢復(fù)期主要幫助病人進(jìn)行功能訓(xùn)練。應(yīng)向病人講明，通過(guò)訓(xùn)練，功能可逐步改善，以取得其合作。同時(shí)，向家屬介紹訓(xùn)練方法，以便出院后堅(jiān)持訓(xùn)練。 飲食護(hù)理昏迷病人發(fā)病24小時(shí)內(nèi)禁食，2448小時(shí)后，病情無(wú)特殊變化者可行鼻飼，24小時(shí)內(nèi)進(jìn)食量2000ml，2小時(shí)一次，一次約200ml，鹽糖并進(jìn)，保證足夠蛋白質(zhì)、維生素；清醒病人低鹽低脂，清淡易消化；做好口腔護(hù)理，促進(jìn)食欲。大小便護(hù)理保持大便通暢，防便秘；大便失禁時(shí)，保護(hù)會(huì)陰部皮膚；留置尿管的護(hù)理；按時(shí)翻身、拍背，防壓瘡。