小兒期前收縮課件

1、小兒期前收縮概述 期前收縮（premature constraction）也成為過早搏動（premature beat）, 是兒科臨床上一種較常見的異位心律失常。在兒科臨床上以室性早搏多見，房性早搏次之，交界性早搏少見。有時房性早搏不易區(qū)分統(tǒng)稱為室上性早搏。病因 早搏可發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病的患兒，也常見于無器質(zhì)性心臟病的健康兒童。器質(zhì)性心臟病 先天性心臟病、病毒或細菌感染引起的心肌炎、各種中毒、所致的心肌損害、各型心肌病等。某些病理因素 各種原因所致的缺氧：電解質(zhì)紊亂包括低鉀、高鉀血癥、低鈣血癥以及酸中毒和堿中毒等可引發(fā)早搏。某些藥物 洋地黃，異丙腎上腺素、腎上腺素及其他受體激動劑，奎尼丁、

2、普魯卡因酰胺等一些抗心律失常藥以及某些麻醉藥等也可引發(fā)早搏。但在兒科臨床上，有相當一部分早搏的小兒雖經(jīng)各種化驗和輔助檢查而未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性心臟病的證據(jù)，也無其他疾病的征象，表明早搏也可見于健康兒童，究其原因迄今尚未闡明，有人認為可能與機體的植物（自主）神經(jīng)系統(tǒng)功能失衡有關(guān)。 相關(guān)的幾個概念聯(lián)律間期： 又稱之為配對間期，它是指早搏QRS波群的起始點與其前面竇性心搏QRS波群起始點之間的距離。代償間歇： 代償間歇是早搏QRS波群與其后竇性心搏QRS波群之間的距離，它比正常竇性心搏之間的R-R間期為長。代償間歇有完全性和不完全性之分。完全性代償間歇：如果聯(lián)律間期加上代償間歇正好等于兩倍正常竇性心搏R-

3、R間期的距離，則稱為完全性代償間歇，多見于室性早搏和大部分交界性早搏。不完全代償間歇：若聯(lián)律間歇加上代償間歇小于兩倍正常竇性心搏R-R間期的距離，則稱之為不完全代償間歇，多見于房性早搏和少數(shù)交界性早搏。代償間歇是否完全主要取決于激動能否逆轉(zhuǎn)到竇房結(jié)內(nèi)。房性早搏和少數(shù)交界性時，因激動能逆轉(zhuǎn)到竇房結(jié)內(nèi)并打亂了竇房結(jié)發(fā)出激動的固有周期使之提前發(fā)出竇性激動，故產(chǎn)生不完全性代償間歇。室性早搏和大部分交界性早搏時，因逆轉(zhuǎn)的激動常與竇房結(jié)發(fā)出的激動在交界部或心房內(nèi)或竇房連接處發(fā)生干擾而不能傳到竇房結(jié)內(nèi)，竇房結(jié)發(fā)出激動的固有周期不變，故出現(xiàn)完全性代償間歇。聯(lián)律： 早搏偶爾出現(xiàn)，頻率5次/分者稱為偶發(fā)早搏；若早

4、搏發(fā)生較多，6次/分則稱為頻發(fā)早搏。如果每間隔1次正常竇性心搏之后就出現(xiàn)1次早搏稱為二聯(lián)律；若每次間隔1次正常的竇性心律之后連續(xù)發(fā)生2次早搏，即3個心搏為一組反復出現(xiàn)，稱之為真三聯(lián)律，如果每隔2次正常的竇性心搏之后只出現(xiàn)1次早搏則稱為偽三聯(lián)律;以此類推可出現(xiàn)四聯(lián)律、五聯(lián)律等。若早搏連續(xù)發(fā)生3次或3次以上則稱為短陣性心動過速。 提前出現(xiàn)的P波，其后的QRS波形態(tài)同竇性少見的、非典型的心電圖表現(xiàn)室上性早搏未下傳室上性早搏伴室內(nèi)差異性傳導 室性早搏的QRS波群不呈寬大畸形有時提前出現(xiàn)的QRS波群形態(tài)可接近于竇性QRS波群，不易與室上性早搏區(qū)分。一般認為此種室性早搏的起搏點位置較高，多在希氏束以上、房

5、室結(jié)附近。有人稱之為高位室性早搏。 室性融合波在室性早搏QRS波群之前可見直立的竇性P波，但P-R間期比正常竇性縮短，QRS波群形態(tài)介于竇性和典型室性早搏之間。RonT型早搏早搏發(fā)生較早，其QRS波群正好落在前一心動周期的T波之上。T波頂峰為易損期（易顫期），故RonT早搏可引起連發(fā)早搏甚至短陣性室性心動過速或心室纖維顫動。 呈并行心律的早搏 在兒科臨床上以室性并行心律為多見。其心電圖特點是：聯(lián)律間期不等可見室性融合波長間歇是短間歇的倍數(shù)或之間有最大的公約數(shù)。 診斷 心電圖是診斷早搏最重要的依據(jù)早搏心電圖診斷應包括的內(nèi)容 首先應根據(jù)心電圖改變的特點對早搏做出定位診斷，確定是室性早搏？還是房性或

6、交界性早搏？其次，還應明確是單源還是多源早搏？是偶發(fā)還是頻發(fā)早搏？對確定早搏的臨床意義及是否需要治療都具有重要的意義。單源早搏時指由一個異位起搏點發(fā)出激動而引起早搏，此時聯(lián)律間期相等，提前出現(xiàn)的P波和/或QRS波群的形態(tài)相同。多源早搏則指由2個或2個以上異位起搏點引發(fā)的早搏，其聯(lián)律間期多不固定，提前出現(xiàn)的P波和/或QRS波群形態(tài)也明顯不一致。多源必多行。一般認為每分鐘早搏在6-10次以上者屬頻發(fā)早搏，不足6-10次/分者為偶發(fā)早搏。對良性早搏與病理性早搏鑒別要點的評價:近年來國內(nèi)外有些文獻分別提到鑒別良性早搏與病理性早搏的一些指標或依據(jù)，歸納起來有以下要點：病理性早搏（器質(zhì)性早搏）：1）多有先

7、天性或后天性心臟病等基礎疾病或有代謝紊亂及藥物中毒等病理狀態(tài);2)聯(lián)律性或連發(fā)性早搏；3）多源性或多形性早搏；4）呈并行心律的早搏；5）室性早搏QRS波群顯著增寬，0.14-0.16秒；6）各型早搏并存7）早搏后的竇性心搏T波發(fā)生改變；8）RonT型早搏；9）頻發(fā)早搏；10）運動后早搏次數(shù)增多或運動負荷試驗陽性；11）心電圖有心肌損害征象如ST段、T波改變；12）伴有其他心律失常如心動過速、心動過緩、傳導阻滯或Q-T間期延長的早搏；13）起源于左室的早搏。良性早搏（功能性早搏，也有人稱之為單純性早搏）：無器質(zhì)性心臟病史，多偶然發(fā)現(xiàn)；臨床多無明顯癥狀，活動不受限，心界不大，無器質(zhì)性心臟雜音；早搏

8、在夜里或休息時增多，活動后心率增快時早搏次數(shù)減少或消失；早搏呈單源性，聯(lián)律間期固定，無RonT現(xiàn)象，無短陣室性心動過速，無Q-T間期延長及ST段、T波改變，無傳導阻滯等其他心電圖異常24小時動態(tài)心電圖，它可以反映10萬-14萬個心動周期的心電變化，顯著提高了心律失常的陽性診斷率，可了解早搏的嚴重程度及分布。運動試驗幫助我們判斷是否需要積極抗心律失常藥物治療。當前在兒科臨床上，常把心電圖出現(xiàn)的早搏作為診斷心肌炎等器質(zhì)性心臟病的依據(jù)。實際上早搏對心肌炎的診斷并無決定性意義。早搏的性質(zhì)及其預后有時需要將較長時間的隨訪觀察才能確定。治療病因治療和抗心律失常藥物的應用。病因治療對早搏患兒進行上述的全面檢

9、查之后應盡可能明確病因，然后給予相應的處理。實際上有相當一部分小兒在臨床上查不到明確的病因，它可以發(fā)生在健康的兒童。據(jù)報道用Holter心電圖監(jiān)測健康小兒，室性早搏發(fā)生率為10%-30%。對有良性早搏的小兒及家長需做好解釋工作，減輕思想負擔、保持心情愉快。既要避免過勞又要不必過多地限制活動。應預防感冒。如精神過于緊張、焦慮是可給予適量的安定等鎮(zhèn)靜劑?？剐穆墒СＫ幬锏膽迷绮純菏欠袢坎±夹枰獞每剐穆墒СＫ幬?、哪些病例或在哪些情況下應用以及如何給予抗心律失常等，這些都是在臨床工作中經(jīng)常遇到的實際問題，但目前大家尚缺乏一致的認識。各地醫(yī)生掌握的標準和具體方法也 不盡相同，需要進一步加以規(guī)范。

10、 用藥原則對良性早搏尤其無明顯癥狀者一般不需要給予抗心律失常藥。健康新生兒和早產(chǎn)兒多見各型早搏，常見生后數(shù)日內(nèi)自行消失，可暫不給藥，定期隨訪觀察。雖屬病理性早搏，如為單源性且6-10次/分（1-2萬/24h、早搏分布夜間白天（運動后早搏減少）、心臟彩超左室大小正常，可暫不給藥，先行觀察。對聯(lián)律性早搏、成對早搏、呈并行心律的早搏或早搏發(fā)生在嚴重的器質(zhì)性心臟病基礎上，一般均應給藥。遇到多源性早搏、RonT型早搏、連發(fā)呈短陣性心動過速的早搏、并發(fā)于完全性房室傳導阻滯和Q-T間期延長綜合征的早搏，均應立即給藥，以免發(fā)生陣發(fā)性室性心動過速或心室纖維顫動。房早、室上性早搏因血流動力學改變較輕，通常無需治療

11、。抗心律失常藥物的選擇普羅帕酮（心律平）：治療小兒早搏尤其是室性早搏目前國內(nèi)多首選，本藥發(fā)揮藥效快、療效可靠、毒副作用少、長期服用安全，療程不定（6月-1年）。具有一定負性心肌作用，在有器質(zhì)性心臟病基礎或心功能不全者慎用。亦有服用普羅帕酮后早搏明顯增多，為抗心律失常的致心律失常作用。慢心律（美西律）：年長兒室性早搏可試用，劑量為每次3-5mg/kg，一日3-4次。受體阻滯劑：可用于室上性早搏和室性早搏的治療，尤其適用于早搏以白天為多或運動后增加患兒。維拉帕米（異搏定）：用于治療室上性早搏。異搏定對起源于左室中后間隔的室性早搏也有效。1歲患兒禁用。索他洛爾：用于室上性或室性早搏，相對安全，毒副作用低，可安全低用于心功能正常的小兒心律失?；颊?。胺碘酮：對室上性和室性早搏都有較好的療效。由于長期較大劑量應用本藥后可產(chǎn)生較多的毒副作用，甚至有的病變一旦出現(xiàn)則不可逆，故過去一般不做為第一線藥物，僅用于對其他抗心律失常藥物治療無效的惡性早搏。用藥的注意事項抗心律失常藥物對于早搏治療并不治根本，是否需用藥基于全面評價早搏的嚴重程度、用藥效益與風險比。用藥前、后需經(jīng)動態(tài)心電圖檢查以評估藥物是否需選擇抗心