胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座

1、胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第1頁(yè)2概述結(jié)節(jié)?。╯arcoidosis）是一個(gè)多系統(tǒng)多器官受累肉芽腫性疾病。常侵犯肺（90%）、雙側(cè)肺門淋巴結(jié)，其次是皮膚和眼病變，淺表淋巴結(jié)、肝、脾、腎、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟等幾乎全身每個(gè)器官均可受累。本病為一個(gè)自限性疾病，大多預(yù)后良好，有自然緩解趨勢(shì)。 胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第2頁(yè)3流行病學(xué)發(fā)病率有顯著地域和種族差異，嚴(yán)寒地域多于熱帶地域，黑種人多于白種人。多見于中青年人，30-40歲患者占總?cè)藬?shù)二分之一左右 ，男女百分比約為男:女 7:5。我國(guó)是發(fā)病率較低國(guó)家，當(dāng)前尚無(wú)明確流行病學(xué)資料。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，1999年我國(guó)約3000例。胸部結(jié)節(jié)病專

2、題知識(shí)講座第3頁(yè)4病因及發(fā)病機(jī)制病因未明，特殊病原體感染（如分支桿菌、病毒、衣原體等）、本身免疫、吸入有機(jī)/無(wú)機(jī)微粒等，均可能是致病原因。發(fā)病機(jī)制未明，是致病原因與機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫功效相互抗衡結(jié)果。胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第4頁(yè)5病理特點(diǎn)：非干酪樣壞死性類上皮肉芽腫。中央主要為多核巨噬細(xì)胞和類上皮細(xì)胞。周圍有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)干酪樣病變。在巨噬細(xì)胞泡漿中可見有包涵體(Schaumannn小體、星狀小體)。早期病變較多炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，累及肺泡壁及間質(zhì)。后期炎癥細(xì)胞降低，非特異性纖維化加重。胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第5頁(yè)6局灶性肺組織壞死伴類上皮樣細(xì)胞肉芽腫形成。肉芽腫周圍較多淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。胸部結(jié)節(jié)

3、病專題知識(shí)講座第6頁(yè)7Schaumann小體胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第7頁(yè)8星狀小體胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第8頁(yè)9干酪樣壞死：因?yàn)榻M織分解較徹底，加上含有較多脂質(zhì)，因而壞死組織略帶黃色，質(zhì)軟，狀似干酪，故稱干酪樣壞死。光鏡下不見組織輪廓只見一些紅染無(wú)結(jié)構(gòu)顆粒物質(zhì)。 結(jié)核性肉芽腫干酪樣壞死胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第9頁(yè)10胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第10頁(yè)11臨床表現(xiàn)90%以上累及肺和胸內(nèi)淋巴結(jié)；50%無(wú)癥狀。早期臨床癥狀較輕而胸部X線異常顯著。早期可有咳嗽，咳少許痰液，偶見少許咯血；可有乏力、發(fā)燒、盜汗、食欲減退、體重減輕等。病變廣泛致肺纖維化時(shí)可出現(xiàn)胸悶、氣急、甚至發(fā)紺。胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第11

4、頁(yè)12臨床表現(xiàn)累及其它器官：皮膚：結(jié)節(jié)性紅斑、凍瘡樣狼瘡、麻疹、丘疹等。眼部：虹膜睫狀體炎、角膜-結(jié)膜炎等。亦可累及外周淋巴結(jié)、肝脾、骨關(guān)節(jié)、肌肉、心臟等，出現(xiàn)對(duì)應(yīng)癥狀。胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第12頁(yè)13皮膚結(jié)節(jié)胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第13頁(yè)14分期依據(jù)X線胸片對(duì)結(jié)節(jié)病分5期,以I期和II為常見: 0. 期: 肺部X線檢驗(yàn)陰性，肺部清楚。期: 肺門和/或縱膈淋巴結(jié)腫大，肺內(nèi)無(wú)異常。期: 肺門淋巴結(jié)腫大，伴肺浸潤(rùn)影。期: 僅見肺部浸潤(rùn)影，而無(wú)肺門淋巴結(jié)腫大。期: 肺纖維化、蜂窩狀改變。胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第14頁(yè)15影像學(xué)表現(xiàn)胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大：80% 以上顯示有胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大。以兩肺門多個(gè)淋巴結(jié)

5、對(duì)稱性增大為特征, 呈土豆塊狀 1 。腫大淋巴結(jié)密度均勻, 輪廓清楚, 無(wú)融合及浸潤(rùn)性改變。受累淋巴結(jié)極少數(shù)可發(fā)生鈣化（不規(guī)則、點(diǎn)狀及蛋殼樣）。增強(qiáng)掃描腫大淋巴結(jié)均呈中等均勻性強(qiáng)化。胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第15頁(yè)16肺門淋巴結(jié)增大呈對(duì)稱性, 表現(xiàn)為較大“土豆塊狀”胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第16頁(yè)17胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第17頁(yè)18胸部正側(cè)位片, 表現(xiàn)為肺門增大、含糊。胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第18頁(yè)19腫大淋巴結(jié)分布于雙側(cè)肺門、右氣管旁和主肺動(dòng)脈窗輕中度均勻強(qiáng)化。胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第19頁(yè)20縱隔與肺門增大淋巴結(jié)展現(xiàn)為均質(zhì)等T1 等T2 信號(hào)胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第20頁(yè)21影像學(xué)表現(xiàn)二、肺

6、部表現(xiàn)：肺部肉芽腫性結(jié)節(jié)：彌漫性網(wǎng)格狀分布結(jié)節(jié)。（12mm，大者11.5cm）肺磨玻璃樣改變。肺纖維化。肺實(shí)變。胸膜病變。胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第21頁(yè)22雙上肺為主網(wǎng)格狀影胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第22頁(yè)23雙上肺網(wǎng)格、結(jié)節(jié)狀影。胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第23頁(yè)24右上肺支氣管血管束增粗，伴周圍小結(jié)節(jié)分布。胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第24頁(yè)25右肺下葉后基底節(jié)段少許磨玻璃密度影。胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第25頁(yè)26兩肺彌漫性小結(jié)節(jié)，不規(guī)則，個(gè)別可見小空洞。胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第26頁(yè)27雙下肺多發(fā)不規(guī)則片狀影抗炎治療無(wú)效，肺內(nèi)病變活檢證實(shí)。胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第27頁(yè)28左下胸膜增厚，粘連。胸部結(jié)

7、節(jié)病專題知識(shí)講座第28頁(yè)29右側(cè)胸腔積液胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第29頁(yè)30其它輔助檢驗(yàn)血清血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶（sace）活性增高（正常值為17.6-34u/ml）， Kveim試驗(yàn)陽(yáng)性（陽(yáng)性率為7585左右。有25假陽(yáng)性反應(yīng)） 血清或BALF中sIL-2R（白介素-2受體）增高高血鈣、血清尿酸增加、血清堿性磷酸酶升高、高尿鈣癥PPD試驗(yàn)（2/3患者）陰性或極弱陽(yáng)性。67Ga核素掃描：約80%異常。展現(xiàn)“熊貓臉（panda sign）” 和 “l(fā) 征（l sign）”。支氣管肺泡灌洗：支氣管肺泡灌洗液（BALF）中淋巴細(xì)胞增加，CD4+/CD8+比值增加。胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第30頁(yè)31判別診療

8、I期：主要需與縱隔肺門淋巴結(jié)腫大疾病相判別：1、肺門和縱隔淋巴結(jié)核2、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大3、淋巴瘤 4、巨大淋巴結(jié)增生癥胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第31頁(yè)32判別診療一、肺門及縱隔淋巴結(jié)結(jié)核：腫大淋巴結(jié)多為不對(duì)稱性。多半發(fā)生融合，密度不均，邊緣較含糊。增強(qiáng)掃描多表現(xiàn)為環(huán)狀強(qiáng)化或無(wú)強(qiáng)化。鈣化較常見。多有肺內(nèi)原發(fā)灶。較年輕, 常有輕度中毒癥狀, PPD（+）痰中可找到結(jié)核桿菌。胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第32頁(yè)33胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第33頁(yè)34淋巴結(jié)結(jié)核胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第34頁(yè)35判別診療二、淋巴瘤：以氣管旁淋巴結(jié)受累為主，無(wú)鈣化。腫大淋巴結(jié)常相互融合。常與血管分界不清。增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度較結(jié)節(jié)病低

9、。合并全身其它部位多處淋巴結(jié)腫大。放化療敏感。胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第35頁(yè)36淋巴瘤胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第36頁(yè)37判別診療轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大：原發(fā)腫瘤病史。多為單側(cè)肺門淋巴結(jié)大。密度不均，多有融合，增強(qiáng)顯著。胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第37頁(yè)38判別診療四、巨大淋巴結(jié)增生癥：1、多為單發(fā)，較大（5cm）2、可有顯著鈣化。3、多為富血供，早期強(qiáng)化顯著（60Hu）。4、血管造影可見粗大供血?jiǎng)用}及引流靜脈。胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第38頁(yè)39幾個(gè)常見原因縱隔淋巴結(jié)腫大影像學(xué)比較胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第39頁(yè)40判別診療II期及III期：肺結(jié)核肺癌（細(xì)支氣管肺泡癌）職業(yè)性肺?。ㄎ?、石棉肺等）血行轉(zhuǎn)移瘤

10、其它肉芽腫性疾?。喉f格內(nèi)肉芽腫，朗格漢斯細(xì)胞肉芽腫等 外源性過敏性肺泡炎胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第40頁(yè)41判別診療一、肺結(jié)核：普通不引發(fā)近肺門部支氣管血管束結(jié)節(jié)?？杀憩F(xiàn)為斑片狀、條索狀，結(jié)節(jié)狀、空洞性等各種形態(tài)并存。急性血行播散型肺結(jié)核結(jié)節(jié)“三均勻”,多數(shù)結(jié)節(jié)直徑在3 mm以下,少數(shù)可達(dá)5mm。伴鈣化、病灶外圍見衛(wèi)星灶等。 結(jié)核中毒癥狀顯著：咳嗽、咯血、低熱、盜汗、全身乏力,PPD(+)。胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第41頁(yè)42多形態(tài)：粟粒性結(jié)節(jié)、空洞、片狀、纖維條索灶胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第42頁(yè)43肺結(jié)核沿支氣管播散，“樹芽征”胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第43頁(yè)44判別診療二、肺癌：老年男性多見。惡

11、性征象較多：深分葉征、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征等。胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第44頁(yè)45男，60 歲。左肺舌葉磨玻璃密度結(jié)節(jié)，分葉狀、中心囊狀透亮影（空泡征），鄰近胸膜凹陷。胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第45頁(yè)46判別診療三、矽肺：長(zhǎng)久從事粉塵作業(yè)史。大多2-3mm，最大可達(dá)1cm。密度較高。大小不等。融合時(shí)常在上葉形成大塊纖維灶。胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第46頁(yè)47矽肺胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第47頁(yè)48判別診療四、血行轉(zhuǎn)移瘤：結(jié)節(jié)大小不均,有些結(jié)節(jié)顯著大于粟粒結(jié)節(jié)。隨機(jī)分布，肺外圍較多見。原發(fā)腫瘤病史。胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第48頁(yè)49甲狀腺癌病史。胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第49頁(yè)50五、 肺朗格漢斯細(xì)

12、胞肉芽腫：廣泛小囊狀、小結(jié)節(jié)狀陰影。結(jié)節(jié)內(nèi)可見空洞影。中、上肺為主。胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第50頁(yè)51胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第51頁(yè)52六、肺韋格納肉芽腫?。弘p肺多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊。大小不等（19cm）。病灶內(nèi)多見空洞形成（厚壁為主）。cANCA陽(yáng)性（特異性95%98%）。胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第52頁(yè)53胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第53頁(yè)54判別診療七、外源性過敏性肺泡炎：小葉中心性磨玻璃密度邊緣含糊小結(jié)節(jié)影。小斑片狀磨玻璃影。多為局灶性分布。過敏原接觸史。胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第54頁(yè)55胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第55頁(yè)56判別診療IV期：特發(fā)性纖維化肺結(jié)締組織疾病胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第56頁(yè)57判別診療一、特發(fā)性肺纖維化：分布以兩下肺及背側(cè)為主。無(wú)縱膈淋巴結(jié)腫大。胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第57頁(yè)58胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第58頁(yè)59判別診療二、肺結(jié)締組織疾?。簜€(gè)別病例有顯著風(fēng)濕類疾病表現(xiàn)。彌漫性間質(zhì)性肺炎和纖維化。 結(jié)締組織和血管受累較顯著。 風(fēng)濕類檢驗(yàn)項(xiàng)目個(gè)別呈陽(yáng)性 。胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第59頁(yè)60 男，58歲 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史20余年。胸部結(jié)節(jié)病專題知識(shí)講座第60頁(yè)61參考文件1.王 虹,彭衛(wèi)斌,劉 蓉等，胸部結(jié)節(jié)病CT表現(xiàn) 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,17（3） :246-2492.楊奉常, 黃 勇，31例胸部結(jié)節(jié)病