老年腦梗死專題知識講座

1、老年腦梗死專題知識講座老年腦梗死專題知識講座第1頁 重 點掌握老年腦梗死臨床特點掌握老年腦梗死診療關(guān)鍵點熟悉老年腦梗死發(fā)病機制及治療標準了解老年腦梗死溶栓治療適應(yīng)癥及禁忌癥老年腦梗死專題知識講座第2頁概 述腦血管意外在世界范圍內(nèi)是第二大致死原因；每年超出5百萬人所以死亡；40%卒中病人需要主動康復(fù)治療； 每個病人在剩下存活時間內(nèi)需花費US$100,000 卒中后遺問題包含身體殘障；抑郁和認知功效障礙；因為老年人口增加，卒中發(fā)生率在增加老年腦梗死專題知識講座第3頁老年腦梗死專題知識講座第4頁 一、腦梗死發(fā)病機理 腦梗死(cerebral infarction)系指因為腦組織局部動脈血流灌注降低或

2、突然血流完全中止，停頓供血、供氧、供糖時，造成該供血區(qū)一定時間和一定范圍內(nèi)腦組織包含神經(jīng)細胞、神經(jīng)纖維、神經(jīng)膠質(zhì)和血管組織結(jié)構(gòu)連續(xù)性崩解破壞，出現(xiàn)一系列生化代謝失常，生理功效喪失，病理形態(tài)壞死軟化改變等。老年腦梗死專題知識講座第5頁腦血液供給1. 腦動脈系統(tǒng)頸內(nèi)動脈系統(tǒng) 椎-基底動脈系統(tǒng) 腦部各動脈分支示意圖 (黃色區(qū)域是顱內(nèi)動脈粥樣硬化好發(fā)部位)老年腦梗死專題知識講座第6頁腦梗死常見類型（按發(fā)病機制）腦血栓形成（cerebral thrombosis,CT）腦栓塞腔隙性腦梗死分水嶺腦梗死老年腦梗死專題知識講座第7頁腦梗死常見類型（按病因分）TOAST分型大動脈粥樣硬化心源性腦栓塞小動脈閉塞其

3、它病因明確腦梗死病因不明腦梗死老年腦梗死專題知識講座第8頁腦血栓形成發(fā)病機制1.動脈粥樣硬化 最常見2.動脈炎3.血管痙攣4.其它：血液成份改變，血流動力學(xué)改變老年腦梗死專題知識講座第9頁病因&發(fā)病機制1、腦動脈粥硬化 高血壓病糖尿病&高脂血癥可加速動脈粥樣硬化 腦動脈粥樣硬化發(fā)生在大動脈(管徑500m以上) 常見部位 頸總動脈與頸內(nèi)頸外動脈分叉處 大腦前中動脈起始段 椎動脈在鎖骨下動脈起始部 椎動脈進入顱內(nèi)段 基底動脈起始段&分叉部見部位老年腦梗死專題知識講座第10頁缺血缺氧造成軟化、壞死3小時：肉眼無顯著改變8-12小時：腦腫脹、灰白質(zhì)界限不清3天后：梗死區(qū)中央壞死液化，周圍水腫顯著3周后

4、：瘢痕、囊腔形成期間個別出血轉(zhuǎn)化病理老年腦梗死專題知識講座第11頁缺血性損害級聯(lián)反應(yīng)腦缺血貯備能量消耗 Na+-K+泵衰竭去極化細胞死亡病理性細胞內(nèi)Ca+超載 興奮性氨基酸釋放電壓敏感性Ca+通道開放老年腦梗死專題知識講座第12頁缺血性損害病理過程缺 血膜功效障礙鈣內(nèi)流增加細胞損傷神經(jīng)元壞死老年腦梗死專題知識講座第13頁腦梗死病變特點：因為缺血程度差異，病灶中心向外分為三個區(qū)：壞死區(qū)(巢區(qū))：神經(jīng)細胞以壞死為主半暗帶(半暗區(qū))：神經(jīng)細胞以凋亡為主充血區(qū) 臨床癥狀：巢區(qū)十半暗區(qū)細胞功效喪失總和。老年腦梗死專題知識講座第14頁臨床 表現(xiàn)流行病學(xué)資料：好發(fā)于50歲以上有危險原因人群前驅(qū)癥狀：頭暈、頭

5、痛、視物含糊、TIA（25%）起病方式臨床特征： 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)：對側(cè)肢體偏癱、面癱多見 椎基底動脈系統(tǒng)：眩暈、共濟失調(diào) 腔隙性腦梗死：癥狀輕，經(jīng)常無癥狀 腦分水嶺梗死老年腦梗死專題知識講座第15頁大腦中動脈閉塞表現(xiàn)： 1）主干閉塞病灶對側(cè)中樞性面舌癱&均等性偏癱 偏身感覺障礙偏盲(三偏)老年腦梗死專題知識講座第16頁大腦前動脈閉塞表現(xiàn)：分出前交通動脈前主干閉塞-無癥狀 (對側(cè)代償)分出前交通動脈后閉塞-對側(cè)中樞性 面舌癱&下肢癱尿潴留&尿急(旁中央小葉受損)冷淡/反應(yīng)遲鈍/欣快/緘默等(額極/胼胝體受損)強握&吸吮反射(額葉受損)優(yōu)勢半球出現(xiàn)Broca失語&上肢失用老年腦梗死專題知識講座第17

6、頁4）基底動脈尖綜合癥：基底動脈尖分支小腦上動脈&大腦后動脈血栓多見于基底動脈中部, 栓塞多在基底動脈尖眼球運動&瞳孔異常單&雙側(cè)動眼神經(jīng)個別&完全麻痹光反應(yīng)遲鈍/調(diào)整反應(yīng)存在一過性&連續(xù)數(shù)日意識障礙 對側(cè)偏盲&皮質(zhì)盲(枕葉受累)嚴重記憶障礙 (顳葉內(nèi)側(cè)受累)老年腦梗死專題知識講座第18頁栓塞性腦梗死不容忽略： 起病急驟意識障礙和癲癇發(fā)生率高神經(jīng)系統(tǒng)體征不經(jīng)典老年腦梗死專題知識講座第19頁輔助檢驗 頭CT：發(fā)病后24小時內(nèi)CT不顯示密度改變，2448小時后逐步顯示與閉塞血管供血區(qū)一致低密度梗死灶，如梗死灶體積較大則可有占位效應(yīng)。出血性腦梗死呈混雜密度改變。核磁共振(MRl)：。發(fā)病2小時內(nèi)即顯

7、示缺血病變，尤其對腦干和小腦病變，MRI有更加好分辨率。 老年腦梗死專題知識講座第20頁輔助檢驗 血液成份心臟血管血流動力學(xué)老年腦梗死專題知識講座第21頁診療50歲以上，有動脈粥樣硬化危險原因發(fā)病前可有TIA發(fā)作平靜狀態(tài)下起病，有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征多數(shù)患者意識清楚或輕度障礙，無顯著全腦癥狀及生命體征改變腦CT提醒發(fā)病24小時后有低密度影，無顱內(nèi)出血表現(xiàn)腦脊液檢驗正常腦超提醒有腦內(nèi)供血障礙老年腦梗死專題知識講座第22頁2-2老年腦梗死專題知識講座第23頁2-3老年腦梗死專題知識講座第24頁2-4老年腦梗死專題知識講座第25頁2-5老年腦梗死專題知識講座第26頁2-6老年腦梗死專題知識講座第27頁判

8、別診療 1腦出血：腦梗死有時頗似小量腦出血臨床表現(xiàn)，但活動中起病、病情進展快、高血壓史常提醒腦出血，CT檢驗?zāi)軌虼_診(見表1)。 老年腦梗死專題知識講座第28頁表1腦梗死與腦出血判別關(guān)鍵點發(fā)病年紀 多為60歲以上 多為60歲以下起病狀態(tài) 平靜或睡眠中 活動中起病速度 十余小時或12天癥狀到達高峰 數(shù)十分鐘或數(shù)小時癥狀到達高峰高血壓史 多無 多有全腦癥狀 輕或無 頭痛、嘔吐、嗜睡、打哈欠等顱 顱高壓癥狀意識障礙 通常較輕或無 較重腦梗死腦出血老年腦梗死專題知識講座第29頁 判別診療2顱內(nèi)占位病變：一些硬膜下血腫、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫等也可呈卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱等不足神經(jīng)功效缺失癥狀，有時顱內(nèi)高壓征象

9、并不顯著，可與腦梗死混同，CTMRI檢驗不難判別。 3腦栓塞：起病最急，以分、秒計算，無先兆癥狀。常有栓子起源疾病如：風(fēng)心、房顫、其它部位血管栓塞。老年腦梗死專題知識講座第30頁治療標準重視時間窗：超早期溶栓盡快恢復(fù)腦缺血區(qū)血供重視缺血細胞保護預(yù)防腦水腫加強監(jiān)護，防治并發(fā)癥早起系統(tǒng)康復(fù)，改進生活質(zhì)量 老年腦梗死專題知識講座第31頁1.普通治療保持呼吸道通暢調(diào)整血壓控制血糖老年腦梗死專題知識講座第32頁 2.腦水腫防治3.溶栓治療適應(yīng)癥1)年紀18-75歲2)發(fā)病時間6小時以內(nèi)3)腦功效損害體征連續(xù)超出1小時，NIHSS 7-22； 4) CT掃描除外腦出血且無腦梗死早起異常密度影老年腦梗死專題

10、知識講座第33頁溶栓治療禁忌癥既往有顱內(nèi)出血 ， 3月腦梗、心梗病史，3周內(nèi)有消化道出血史、2周內(nèi)有外科大手術(shù)史嚴重心肝腎功效不全已口服抗凝藥和肝素伴有明確癲癇發(fā)作、新近有心肌梗塞神經(jīng)功效障礙非常輕微或快速改進 PLT 100109/L;近期使用過抗凝劑， INR1.5收縮壓180mmHg或舒張壓100mmHg妊娠不合作老年腦梗死專題知識講座第34頁12.外科治療： 幕上大面積腦梗死腦水腫嚴重占位效應(yīng)造成 可能發(fā)生腦疝形成征象開顱減壓術(shù) 小腦梗死腦干受壓病情惡化后顱窩減壓術(shù) 血管內(nèi)治療：頸動脈狹窄70,考慮支架置入術(shù)13.腦卒中單元14.預(yù)防性治療。老年腦梗死專題知識講座第35頁腦卒中一級預(yù)防

11、和二級預(yù)防 腦卒中一級預(yù)防，是指在腦卒中還未發(fā)生時，對其易感和高危人群，包含肥胖者、飲酒過多者等，經(jīng)過有針對性地改變和降低不利環(huán)境和行為原因，采取非藥品或藥品干預(yù)辦法，最大程度地降低腦卒中發(fā)生。二級預(yù)防是指對已患腦卒中患者采取藥品或非藥品辦法以預(yù)防復(fù)發(fā)或病情加重。老年腦梗死專題知識講座第36頁 腦卒中一級預(yù)防 非藥品治療主要指養(yǎng)成健康生活習(xí)慣，“健康飲食及生活習(xí)慣能夠有效降低糖尿病及其引發(fā)心腦血管疾病并發(fā)癥風(fēng)險”，保持健康生活方式，首先要從飲食上要控制高脂肪食物及大量甜食攝入，防止肥胖、高血脂、高血壓和糖尿病發(fā)生；其次要戒煙，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，保持適量體育運動鍛煉等。 另一個方式是藥品預(yù)防。當(dāng)

12、前，臨床上用于心腦血管疾病預(yù)防藥品主要是阿司匹林。小劑量阿司匹林有抑制血小板聚集作用，被廣泛用于高血壓、糖尿病及冠心病等患者日常預(yù)防中。中國心血管疾病一級預(yù)防教授共識，提議服用阿司匹林75100mg/d作為一級預(yù)防治療辦法。老年腦梗死專題知識講座第37頁 腦卒中二級預(yù)防腦卒中二級預(yù)防是指對已經(jīng)發(fā)生了腦卒中患者采取預(yù)治辦法，目標是改進癥狀 降低病死病殘率，同時預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)。腦卒中二級預(yù)防主要辦法有兩個，一個是控制危險原因；另一個是可靠連續(xù)藥品治療。只有堅持二級預(yù)防才能夠有效針對病因進行治療，有效降低復(fù)發(fā)。二級預(yù)防提倡“雙有效”，即有效藥品、有效劑量。吃吃停停是腦卒中二級預(yù)防禁忌。老年腦梗死專題

13、知識講座第38頁1、合理使用抗高血壓藥品：高血壓是動脈硬化第一危險原因。高血壓可加緊加重動脈硬化發(fā)展速度和程度，血壓越高發(fā)生腦卒中或復(fù)發(fā)腦卒中機會越大，有效降壓治療可預(yù)防心腦血管病復(fù)發(fā)。普通來說血壓應(yīng)控制在140/90 mmHg以下，糖尿病患者血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下。老年腦梗死專題知識講座第39頁2、服用抗血小板藥品：比如阿司匹林等藥品，能夠抗血小板凝集和釋放，預(yù)防血栓形成，從臨床上看，天天常規(guī)服用能夠預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)。3、服用調(diào)整血脂藥品：血脂異經(jīng)常使得血液粘稠，血流遲緩，供給腦血液量降低，另一方損傷血管內(nèi)皮，沉積在血管壁形成粥樣硬化斑塊，直接造成心腦血管疾病發(fā)生和發(fā)展。已患腦卒

14、中者低密度脂蛋白膽固醇應(yīng)控制在2.59mmol/L以下或者使降幅到達30%40%。老年腦梗死專題知識講座第40頁 4、控制糖尿?。喝缬刑悄虿?yīng)給予控制。80%以下糖尿病造成脂質(zhì)代謝異常，常伴動脈硬化、高血脂并發(fā)心腦血管病，而且血內(nèi)葡萄糖含量增多也會使血粘度和凝固性增高，輕易造成卒中復(fù)發(fā)。 5、戒煙限酒：香煙中含三千各種有害物質(zhì)，煙中尼古丁吸入人體內(nèi)，能刺激植物神經(jīng)，使血管痙攣，血壓升高，酒精過量亦可使心跳加緊，血壓升高，血中膽固醇增加，從而加速動脈硬化。老年腦梗死專題知識講座第41頁6、主動運動：適當(dāng)鍛煉可增加脂肪消耗、降低體內(nèi)膽固醇沉積，提升胰島素敏感性，對預(yù)防肥胖、控制體重、增加循環(huán)功效、調(diào)整血脂和降低血壓、降低血栓都有益處，是預(yù)防腦卒中主動辦法。但不宜做猛烈運動，如快跑、登山等?？蛇M行慢跑、散步、柔軟體操、打太極拳等有氧運動。7、合理飲食，控制體重。食量與體力活動要平衡，保持適宜體重；吃清淡少鹽、少糖膳食，把食鹽量控制在天天6克左右。老年腦梗死專題知識講座第42頁 病例分析男性，64歲，有高血壓病史6年，平素有吸煙飲酒癖好，BMI 29。晨起出現(xiàn)復(fù)視，右側(cè)肢體活動不利。查體：血壓160/95mmHg,左眼瞼下垂，左眼外展位，向下