頭暈的診斷流程

1、頭暈的診斷流程頭暈的診斷流程第1頁一 背景與意義頭暈的診斷流程第2頁 解讀： A 頭暈是門診常見就診主因之一 B 詳細數(shù)聽說明 C 制訂流程對快速篩選性診療價值頭暈的診斷流程第3頁-頭暈是常見臨床癥候，患病率和發(fā)病率高， 是主要門診就診原因之一。-歐洲研究報道約30%普通人群中有過中重度頭暈，其中25%為眩暈；人群前庭性眩暈終生患病率為7.8%、年患病率為5.2%、年發(fā)病率為1.5%1。-我國研究發(fā)覺10歲以上人群眩暈總體患病率為4.1%【2】頭暈的診斷流程第4頁 頭暈發(fā)病隨年紀增加而增大，老年人群高發(fā)。頭暈病因各種、表現(xiàn)多樣，且并無客觀檢驗能可靠地診療和判別診療各種頭暈（此句改為：能可靠地診

2、療和判別診療各種頭暈檢驗方法較少。所以，依據(jù)常見頭暈病因及臨床特征，在繁忙醫(yī)療工作中快速進行篩選性診療就顯得非常主要，這（既能）提升廣大醫(yī)生對頭暈診療水平，又能有效地降低頭暈患者疾病及經濟負擔。頭暈的診斷流程第5頁 本提議在參考了我國外相關研究基礎上，依據(jù)我國個別神經科及耳科教授經驗和意見而制訂，希望能提升對頭暈疾病認識與診療。頭暈的診斷流程第6頁二 頭暈概念與診療頭暈的診斷流程第7頁 解讀： 1 眩暈含義 -Brain(1938):空間定位覺障礙而產生一個運動幻覺（illlusion of motion）或錯覺,是患者主觀空間定向覺錯誤，能明確敘述本身轉動（自動性）或環(huán)境轉動（他動性）頭暈的

3、診斷流程第8頁-是人與周圍環(huán)境空間關系在大腦皮層反應失真-含有環(huán)境或本身運動幻覺，包含旋轉、翻滾、傾倒、搖擺、浮沉等感覺。嚴格講頭暈包含眩暈而不能反言，頭暈不一樣于眩暈，就某一病人而言，不可孤立地把眩暈與頭暈割裂開來，而應結合病人詳細病期病程等原因綜合評價眩暈及頭暈在發(fā)病過程中含義。頭暈的診斷流程第9頁2 病史問詢非常主要，“不厭其煩”十分必要，完整翔實病史是正確診療基礎 3 輔檢應用要適宜靈活而非濫用 4 泛泛準確判別診療是正確診療關鍵 5 詳細病史+必要輔檢+靈巧判別診療 =正 確 診 斷頭暈的診斷流程第10頁 1.頭暈概念： 就癥狀學而言,頭暈（Diziness）是一組籠統(tǒng)、非特異癥狀，

4、它包含眩暈（Vertigo）、暈厥前（Presyncope）、失衡(unbalance)及頭重腳輕感（light-headedness）3。眩暈是特異性癥狀，是感到周圍物體或本身顯著旋轉運動錯覺或幻覺。頭暈的診斷流程第11頁2.頭暈病史問詢： 不一樣頭暈癥狀主要病因并非相同，必須給予區(qū)分。因頭暈有不一樣類型且是因人而異主觀感受，缺乏客觀旁證，所以患者本身描述就成為診療最主要依據(jù)。然而，許多患者（尤其是老年或受教育程度不高者）不會或輕視對癥狀準確描述，為此醫(yī)生必須耐心地傾聽并給予適當引導，以求最大可能地明確癥狀之特點。仔細病史問詢意義在于它能夠區(qū)分90%以上癥狀是眩暈或是非眩暈頭暈，能夠明確70

5、%80%頭暈病因【4,5】。頭暈的診斷流程第12頁 確定眩暈癥狀后，應再問詢眩暈程度、連續(xù)時間、發(fā)作頻率、誘發(fā)原因等病史；要注意了解伴隨惡心、嘔吐等自主神經系統(tǒng)癥狀，尤其注意有沒有神經系統(tǒng)或耳部癥狀。假如伴其它神經系統(tǒng)癥狀，且排除了常見前庭周圍性病因后，應考慮為前庭中樞性病變。若沒有神經系統(tǒng)癥狀，對伴有耳鳴、耳聾等，則應首先考慮為前庭周圍性病變。對非眩暈頭暈，除需了解神經系統(tǒng)及耳部癥狀外，更應注意問詢患者系統(tǒng)疾病、藥品服用及精神狀態(tài)等情況。頭暈的診斷流程第13頁 3.對頭暈患者檢驗: 基礎系統(tǒng)檢驗、神經系統(tǒng)及耳科檢驗很主要，要注意對生命體征、心臟、腦神經、聽力及共濟運動檢驗。對眩暈患者應常規(guī)行

6、Dix-Hallpike檢驗，以快速識別最常見眩暈病因。對前庭周圍性病變，應適宜適時地進行前庭功效等檢驗，而對前庭中樞性病變，則應注意（結合）相關影像學檢驗。頭暈的診斷流程第14頁 許多研究已證實在不加區(qū)分頭暈患者與年紀匹配正常人群間，MRI、聽力計及前庭功效等檢驗結果無顯著區(qū)分【5,6】，檢驗陽性率不到1%，所以不推薦對未加選擇頭暈患者進行各種輔助檢驗【7】。頭暈的診斷流程第15頁 許多錯誤診療根源恰恰就起源于醫(yī)生沒有很好地了解病史和做必要臨床檢驗，對各種需要判別診療疾病掌握太少，過分依賴輔助檢驗（如頭或頸椎CT/MRI、TCD等），且對其臨床不足缺乏認識【8】。如未做Dix-Hallpik

7、e檢驗，錯將良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）誤診為頭顱CT/MRI所見多發(fā)腔隙性梗死或頸椎檢驗所見頸椎退行性病變。頭暈的診斷流程第16頁 4. 頭暈診療與判別診療關鍵點： 頭暈診療應該是全方面地分析患者臨床表現(xiàn)、再結合患者各種特點進行綜合評定過程，絕非僅僅依賴于對臨床主訴或癥狀分析。其實，頭暈判別并非易事，有研究證實患者并不能很好地對頭暈癥狀進行區(qū)分，可靠性很低【9】。頭暈的診斷流程第17頁 另有研究提醒完全依賴對癥狀區(qū)分可能并不能引導正確診療，如卒中患者中非眩暈性頭暈與眩暈百分比相當、心肌梗死患者中眩暈與暈厥前表現(xiàn)百分比亦相當。所以，必須對患者臨床表現(xiàn)給予全方面分析，尤其是要重視對癥狀連續(xù)時

8、間、誘發(fā)原因及伴隨其它癥狀分析【10】。頭暈的診斷流程第18頁5.很多臨床觀察發(fā)覺有相當個別頭暈病因難以確定，甚至經過詳細輔助檢驗也無法明確。所以，醫(yī)生應本著科學嚴謹態(tài)度，給予癥狀性而非病因性診療，尤其應注意將患者及時轉診到神經科、耳科等相關?？平o予明確診療和隨訪，不能隨意地給予病因性診療，以減輕患者疾病負擔，降低醫(yī)療資源浪費。頭暈的診斷流程第19頁三 頭暈主要病因頭暈的診斷流程第20頁 解讀：1 病因學診療實屬必要但不應刻意化，癥狀學診療適時選擇。2 眩暈患者中，外周性原因顯著高于中樞性原因，但均缺乏大樣本國人資料。3 病因學診療中科學性。頭暈的診斷流程第21頁 只有了解了頭暈常見病因，掌握

9、這些疾病主要臨床特征、才能在日常醫(yī)療工作中保持正確診療思維、有效地域分常見病與罕見病，降低漏誤診率及過分診療性檢驗。頭暈的診斷流程第22頁 眩暈約占全部頭暈半數(shù)，其中前庭周圍性者顯著多于前庭中樞性者，是后者45倍。在前庭周圍性病因中，BPPV（占1/2）、前庭神經元炎（占1/4）和梅尼埃病是最主要病因【4,5】,可能占了前庭周圍性眩暈90%【11】。？頭暈的診斷流程第23頁 前庭中樞性眩暈病因多樣但均少見，包含血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經變性性疾病等。要注意除偏頭痛外，前庭中樞性眩暈幾乎都伴隨有其它神經系統(tǒng)癥狀和體征，極少僅以眩暈或頭暈為唯一表現(xiàn)【3,5，12，13】。頭暈的診斷流程第24

10、頁 非眩暈性頭暈病因眾多，絕非只限于神經科或耳科疾病。大量流行病學研究提醒大多數(shù)慢性、連續(xù)性頭暈病因主要與精神障礙（如抑郁、焦慮、驚慌、強迫或軀體化障礙）相關，而短暫或發(fā)作性頭暈則多與系統(tǒng)疾?。ㄈ缲氀?、感染、發(fā)燒、低血容量、體位性低血壓、糖尿病、藥品副作用等）相關【12】。？頭暈的診斷流程第25頁 一些隊列研究專門觀察了不一樣頭暈病因組成比，對臨床診療思緒很有幫助。對神經科與耳科聯(lián)合門診812例患者病因分析發(fā)覺前庭周圍性占64.7%（BPPV為36.5%、復發(fā)性前庭病19.7%、前庭神經元炎10.5%、梅尼埃病4.4%、病因不明14.8%），精神性占9%，前庭中樞性僅占8.1%，診療不明達13

11、.3%【14】。頭暈的診斷流程第26頁 對12項來自于全科醫(yī)生門診、急診或?？崎T診研究進行系統(tǒng)評定【15】，共有連續(xù)頭暈患者4536例，發(fā)覺前庭周圍性病因占44%（BPPV占16%、前庭神經元炎9%、梅尼埃病5%、其它14%）、前庭中樞性病因占11%、精神疾患占16%、其它病因占26%、病因不明占13%。頭暈的診斷流程第27頁 對比在全科醫(yī)生或頭暈?？崎T診處就診患者病因，前庭周圍性最常見（43%對46%）、非前庭非精神性病因次之（34%對20%）、精神性病因不少見（21%對20%）、前庭中樞性病因最少（9%對7%）。頭暈的診斷流程第28頁 四 頭暈病因和診療演變頭暈的診斷流程第29頁 伴隨對頭

12、暈病因研究深入，不一樣疾病識別率有了顯著改變，不一樣疾病占頭暈病因組成比亦發(fā)生了顯著改變。頭暈的診斷流程第30頁 一些疾病伴隨認識提升而變得越來越多。？（1）伴隨對BPPV認識提升，其診療率顯著提升，已成為首位眩暈病因，而10年前許多醫(yī)生還極少診療該病。頭暈的診斷流程第31頁（2）？多年來研究發(fā)覺不少發(fā)作性眩暈與偏頭痛相關，使得偏頭痛成為發(fā)作性眩暈主要病因。以往所稱良性發(fā)作性眩暈（不伴隨聽力或神經系統(tǒng)癥狀）被認為可能就是偏頭痛等位癥【16】。頭暈的診斷流程第32頁 另一些傳統(tǒng)認識和診療概念則因病因研究進展而被認為是錯誤或含糊不清，已被淘汰。頭暈的診斷流程第33頁（1）我國長久以來將大量中老年人

13、慢性頭暈診療為椎基底動脈供血不足（VBI），并認為其為即非正常但又未到達缺血標準一個狀態(tài)。而大量前瞻性和回顧性臨床研究則證實不伴隨其它神經系統(tǒng)表現(xiàn)單純頭暈或眩暈極少是由VBI引發(fā)【13，17】。頭暈的診斷流程第34頁 國際缺血性腦血管疾病分類和國際疾病分類均無VBI，認為它就是后循環(huán)系統(tǒng)TIA而絕非單獨且特異疾病。相信伴隨“后循環(huán)缺血”概念和診療在我國推廣【18】，VBI這種已漸被淘汰診療將越來越少。頭暈的診斷流程第35頁 （2）“頸性眩暈”也為許多醫(yī)生所泛用，但對該診療定義準確性、診療標準可靠性都缺乏認真臨床研究，許多是用假設來代替臨床證據(jù)甚至為證據(jù)所反對。迄今為止相關研究均存在診療無法核實

14、、沒有特異診療方法、無法解釋大量臨床不一致性等弱點，故國際上不推薦使用這種含糊不清定義和診療【19】。頭暈的診斷流程第36頁五 頭暈與眩暈診療流程頭暈的診斷流程第37頁 出于不一樣目標，能夠有不一樣頭暈診療流程。傳統(tǒng)上，習慣于按照病因將頭暈分為前庭周圍性和前庭中樞性，再按類別給予描述【20】。這種流程好處是按照病因分類、邏輯性強，但患者和普通醫(yī)師并不知道所患疾病是前庭周圍性或中樞性，而分類流程本身又不能指導怎樣來區(qū)分或診療，故缺乏臨床實用性。頭暈的診斷流程第38頁 若診療流程是依據(jù)臨床表現(xiàn)不一樣而逐步診療，則對更多醫(yī)生尤其適用。頭暈的診斷流程第39頁如： （1）依據(jù)眩暈連續(xù)時間診療：？連續(xù)數(shù)秒

15、者考慮為BPPV；連續(xù)數(shù)分-數(shù)小時者考慮為梅尼埃病、TIA或偏頭痛相關眩暈；連續(xù)數(shù)小時至數(shù)天者考慮為前庭神經元炎或中樞性病變；連續(xù)數(shù)周到數(shù)月者考慮為精神性。使用該流程醫(yī)生必須對各種疾病有比很好認識，因為不一樣疾病造成眩暈連續(xù)時間絕非固定亦非診療主要依據(jù)，其它表現(xiàn)甚至更為主要。頭暈的診斷流程第40頁 （2）依據(jù)眩暈發(fā)作頻度診療：？單次嚴重眩暈應首先考慮前庭神經元炎或血管病變；重復發(fā)作性眩暈應首先考慮梅尼埃病或偏頭痛；伴有其它神經系統(tǒng)表現(xiàn)重復發(fā)作眩暈應考慮為后循環(huán)TIA；重復發(fā)作性位置性眩暈應首先考慮BPPV。頭暈的診斷流程第41頁 （3）依據(jù)伴隨癥狀診療：不一樣疾病還可伴隨不一樣癥狀，包含耳悶、

16、耳聾、耳鳴、耳痛、頭痛、面癱、失衡、顯著畏光和畏聲或其它局灶性神經系統(tǒng)體征。頭暈的診斷流程第42頁 （4）依據(jù)誘發(fā)原因診療：有些眩暈為自發(fā)性或位置性，有些則是在感染后、應激、耳壓、外傷或連續(xù)用力后發(fā)病。頭暈的診斷流程第43頁 本提議推薦診療流程（圖）主要依據(jù)患者主訴和主要（聽覺和神經系統(tǒng)）癥狀有沒有來進行分流檢驗和診療，特點是可行性強，非?？漆t(yī)生亦可參考使用。當然，頭暈病因復雜，不可能有一個既簡便又能包羅萬象診療流程，能對絕大多數(shù)頭暈進行較為簡捷準確診療，即含有臨床實用性才是最主要。頭暈的診斷流程第44頁六 頭暈治療頭暈的診斷流程第45頁 引發(fā)頭暈疾病眾多，相關治療內容亦多，但終究不屬于本診療流程提議所涵蓋內容，故不予解釋?？傮w上應包含病因治療、對癥治療和前庭康復三個基礎個別，提議讀者參考其它相關文件和指南【21】。頭暈的診斷流程第46頁參考文件（略）頭暈的診斷流程第47頁常見頭暈疾病 診療流程圖 頭暈的診斷流程