乳腺癌的放射治療

1、乳腺癌的放射治療乳腺癌的放射治療第1頁應用解剖乳腺癌的放射治療第2頁乳腺癌的放射治療第3頁乳腺癌的放射治療第4頁乳腺癌的放射治療第5頁乳腺癌的放射治療第6頁乳腺癌的放射治療第7頁乳腺癌的放射治療第8頁乳腺癌的放射治療第9頁乳腺癌的放射治療第10頁乳腺癌的放射治療第11頁微小轉(zhuǎn)移灶檢測臨床意義 CK陰性CK陽性例數(shù)369復發(fā)455年復發(fā)率5.6%44.4%5年生存率94.4%66.7%10年復發(fā)率12.8%55.6%10年生存率90.2%44.4%生存曲線好差乳腺癌的放射治療第12頁乳腺癌的放射治療第13頁乳腺癌的放射治療第14頁乳腺癌的放射治療第15頁乳腺癌的放射治療第16頁早 期 乳 腺 癌

2、 放 射 治 療乳腺癌的放射治療第17頁早期乳腺癌保乳手術+放療和改良根治術Meta分析 EBCTC G 1995年總結改良根治術保乳手術局部復發(fā)率6.2%5.9%乳腺癌死亡率22.9%(555/2423)22.9%(565/2468)乳腺癌的放射治療第18頁NSABP-06 試驗20年隨訪結果1976.8.8 1984.1.27 共1851例、期，T4cm分組：全乳腺切除術 、水平腋 腫塊切除術 + 放療 + 淋巴結解剖 腫塊切除術Fisher B et al. N Engl J Med. 347:1233,乳腺癌的放射治療第19頁腫塊切除術切緣無腫瘤放療：全乳50Gy 不做瘤床加量照射 不

3、照射腋窩 LN(+)做輔助性化療乳腺癌的放射治療第20頁20年復發(fā)情況全乳腺切除術腫塊切除 + 放療病例數(shù)589628局部60（10.2）17（2.7）區(qū)域27（4.6）34（5.4）遠處132（22.4）163（26.0）對側(cè)乳腺50（8.5）59（9.4）乳腺癌的放射治療第21頁20年生存情況全乳腺切除術腫塊切除 + 放療無病生存率36% 2%35% 2%無遠處疾病生存率49% 2%46% 2%總生存率47% 2%46% 2%乳腺癌的放射治療第22頁乳腺癌保乳手術與根治術隨機研究20年隨訪結果根治術象限切除術 + 放療P乳腺內(nèi)復發(fā)率2.3%8.8%0.001總死亡率41. 2%41.7%1

4、.0乳腺癌死亡率26.1%26.1%0.8Veronesi V et al. N Engl J Med. 347:1227, 1973 1980 701例 T2cm乳腺癌的放射治療第23頁乳腺癌保乳治療臨床研究中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院1985年1月年12月 206例結果： 3年 5年 10年局部復發(fā)率 5.4% 7% 7.7%生存率 99% 94% 80%乳腺癌的放射治療第24頁美容效果丹麥DBCG-82TM 隨機分組研究 (年)總數(shù)266例，中位隨訪期6.6年 極佳 11% 優(yōu)良 36% 好 35% 差 18%乳腺癌的放射治療第25頁保乳手術與根治術美容差異乳腺癌的放射治療第26頁早期乳腺癌保

5、守治療原理和目標一.原理手術切除原發(fā)灶中等劑量放療控制亞臨床病灶二. 目標到達根治術療效保留完整乳房，有良好美容效果及功效乳腺癌的放射治療第27頁早期乳腺癌保守手術和放療成功關鍵1.正確選擇病人2. 最正確治療技術3. 輔助性化療乳腺癌的放射治療第28頁選擇病人考慮原因一.影響復發(fā)原因二.影響美容效果原因乳腺癌的放射治療第29頁影響復發(fā)原因 復發(fā)率多中心或多病灶 16-40%廣泛導管內(nèi)癌成份（EIC+） 9-23%乳腺癌的放射治療第30頁乳腺癌的放射治療第31頁乳腺癌的放射治療第32頁影響美容效果原因腫瘤和乳腺百分比腫瘤部位乳房過大或過小膠原性血管疾病乳腺癌的放射治療第33頁乳腺癌的放射治療第

6、34頁保守手術和放療綜合適應癥原發(fā)腫瘤 4-5cm腫瘤切除后乳腺無顯著變形局灶性顯微鈣化 單發(fā)腫瘤腫瘤在乳暈區(qū)以外部位無膠原性血管疾病乳腺癌的放射治療第35頁早期乳腺癌保守手術和根治性放療治療步驟一.乳腺原發(fā)灶切除手術切口選擇切除范圍選擇： 腫塊切除術 區(qū)段切除術 象限切除術 病理檢驗，確保切緣無腫瘤乳腺癌的放射治療第36頁乳腺癌的放射治療第37頁乳腺癌的放射治療第38頁乳腺癌的放射治療第39頁手術切緣情況與復發(fā)切緣有局灶性顯微殘留，增加照射劑量，對復發(fā)率無影響。切緣有肉眼殘留，或有彌漫性顯微殘留應再切或做乳腺切除術。EIC(+)，切緣有殘留時改做乳腺切除術乳腺癌的放射治療第40頁3. 手術殘

7、腔處理4. 瘤床處作金屬標志二. 腋窩淋巴結處理、水平腋窩淋巴結取樣不做腋窩解剖，單純放療乳腺癌的放射治療第41頁早期乳腺癌保守手術和根治性放療照射范圍腋窩淋巴結未做手術處理者，照射范圍應包含乳腺、腋窩、內(nèi)乳及鎖骨上淋巴結區(qū)腋窩淋巴結已做手術處理者，可按以下標準照射病變部位 腋窩淋巴結 照射范圍外象限 無轉(zhuǎn)移 乳腺內(nèi)象限 無轉(zhuǎn)移 乳腺+內(nèi)乳、鎖骨 上淋巴結區(qū)內(nèi)象限 有轉(zhuǎn)移 乳腺+腋頂+內(nèi)乳+或外象限 鎖骨上區(qū)乳腺癌的放射治療第42頁早期乳腺癌保守手術和根治性放療時各部位照射劑量乳腺區(qū)：切線野照射4500-5000cGy/4.5-5.5周。 每次劑量180-200cGy，每七天5次。 原發(fā)灶區(qū)再

8、用小野加照1500-cGy/1.5-2周。 （電子束或192銥組織間插植） 腫塊未切除者，原發(fā)灶區(qū)加照-3500cGy區(qū)域淋巴結區(qū)： 4500-5000cGy/4.5-5.5周 腋窩淋巴結區(qū)作單純放療者， 再加照1000-1500cGy/1-1.5周乳腺癌的放射治療第43頁乳腺癌的放射治療第44頁乳腺癌的放射治療第45頁早期乳腺癌保乳手術后做或不做放療隨機分組研究乳腺癌的放射治療第46頁乳腺癌的放射治療第47頁乳腺癌的放射治療第48頁Uppsala-rebro Breast Cancer Study Group 隨機分組研究Liljegren G, et al., 19941981.10 19

9、88.9：381例， 年紀80歲 乳腺單發(fā)病灶， 2cm（乳腺X片測量）治療方法：手術治療： Sector切除：包含胸肌筋膜+腋窩淋巴結解剖 病理檢驗在腫瘤邊緣外2cm處無腫瘤殘留者，隨機 分組做或不做放療放射治療： Co60或4-10MV X線，全乳腺54Gy/27次，原 發(fā)灶不做追加劑量照射乳腺癌的放射治療第49頁結果：1. 局部復發(fā) XRT non-XRT 總計 局部復發(fā) 6 37 43 5年局部復發(fā)率 2.3% 18.4% P=0.0001復發(fā)部位： 手術野內(nèi) 33例（77%） 乳腺內(nèi)淋巴結1例 手術野外乳腺實質(zhì) 7例 XRT 組復發(fā)情況： 1例因術后感染未作放療 1例依從性不好 1例

10、在放療中出現(xiàn)局部復發(fā)而中止治療乳腺癌的放射治療第50頁生存情況： XRT non-XRT P5年無區(qū)域淋巴結 90.5% 87.1% 0.23或遠地轉(zhuǎn)移生存率5年總生存率 91.0% 90.3% 0.44乳腺癌的放射治療第51頁早期乳腺癌保乳手術后瘤床區(qū)做或不做追加劑量照射隨機分組研究乳腺癌的放射治療第52頁 EORTC隨機分組研究Bartelink H, et al., 19891996： 5318例，、期 T1-2 , N0-1, Mo 腫瘤徹 底切除，病理檢驗無殘留。排除條件：年紀70歲，原位癌，多發(fā)病灶累及兩個或兩個以上象 限，ECOG行為狀態(tài)評分2，腫塊切除后有腫瘤殘留治療方法：手術

11、治療：乳腺腫瘤切除，包含周圍1cm正常乳腺組織+腋窩淋巴 結解剖腋窩淋巴結轉(zhuǎn)移病人做全身治療：絕經(jīng)前 化療， 絕經(jīng)后 TAM放射治療：不做化療者，術后9周內(nèi)開始，中位期39天（3-156天） 化療者，術后6個月內(nèi)開始，中位期52（14-469天）乳腺癌的放射治療第53頁隨機分組： 全乳腺 50Gy/5周（2657例） （2-73Gy) 全乳腺 50Gy+瘤床追加劑量照射 16Gy（2661例） （電子束63%，X線切線27%或Ir192 插 植8%） 66Gy（23-79） 照射野：顯微鏡下無殘留者腫瘤周圍1.5cm； 有顯微鏡下殘留或EIC(+)者腫瘤周 圍3cm 腋窩淋巴結照射：272例

12、未作徹底解剖，腋窩淋巴結有轉(zhuǎn)移 內(nèi)乳淋巴結照射1089例乳腺癌的放射治療第54頁結果：中位隨訪期5.1年（最長10.2年） 全乳照射組 全乳照射+瘤床追加劑量組局部復發(fā)率 182/ 2657 109/ 26615年局部復發(fā)率 7.3% 4.3% P0.001 局部復發(fā)為首發(fā)事件 5.9% 3.3%5年總生存率 87% 91% P=0.6340歲 19.5% 10.2% P=0.00241-50歲 9.5% 5.8% P=0.0251-60歲 4.2% 3.4% P=0.0760歲 4.0% 2.5% P=0.11無纖維化 48% 50%輕度纖維化 37% 34%中度纖維化 9% 10%嚴重纖維

13、化 1% 1%不詳 4% 5%美容效果佳+良 86% 71%乳腺癌的放射治療第55頁早期乳腺癌保守手術和根治性放療后全身性輔助治療 1. 輔助性化療：CMF方案X 6周期 2. 輔助性內(nèi)分泌治療乳腺癌的放射治療第56頁乳腺癌的放射治療第57頁乳腺癌的放射治療第58頁乳腺癌的放射治療第59頁乳腺癌的放射治療第60頁乳腺癌的放射治療第61頁乳腺癌保乳手術和放療綜合治療進展 適應證擴充 1、導管內(nèi)原位癌 2、侵潤性小葉癌 3、腋窩淋巴結轉(zhuǎn)移4個 4、原發(fā)腫瘤4cm術前化療 術前放療乳腺癌的放射治療第62頁保乳手術和放療絕對禁忌癥（Morrow,1999)1、不一樣象限內(nèi)兩個或兩個以上腫瘤 或彌散性顯

14、微鈣化2、乳腺區(qū)作過放療者3、腫瘤切緣連續(xù)陽性4、妊娠期婦女乳腺癌的放射治療第63頁保乳手術和放療相對禁忌癥（Morrow,1999)1、有膠原性脈管病史2、腫瘤與乳房百分比失調(diào)3、大乳房與下垂型乳房乳腺癌的放射治療第64頁以下情況不應成為拒絕理由（Morrow,1999) 臨床或病理證實腋窩淋巴結有轉(zhuǎn)移 乳暈區(qū)腫瘤應按詳細情況而定 有全身轉(zhuǎn)移高危原因者乳腺癌的放射治療第65頁治療技術進展乳腺癌的放射治療第66頁全乳腺切線照射缺點保乳治療后復發(fā)部位絕大個別在原發(fā)病灶周 圍，全乳照射受到質(zhì)疑 乳腺內(nèi)復發(fā)數(shù) 同一象限內(nèi) 復發(fā)數(shù)Vilcoq et al. 1981 13 4(31%)Clark et

15、 al. 1982 87 84(96%)Schnitt et al. 1984 12 10(83%)Montague et al. 1984 16 12(75%)Clarke et al. 1985 15 9(60%)Nobler & Venet 1985 10 8(80%) 總計 153 127(83%)24乳腺癌的放射治療第67頁乳腺區(qū)劑量分布不理想，心肺等組織 受量較高療程需67周，給放化療銜接造成 困難乳腺癌的放射治療第68頁保乳手術后乳腺放射治療進展 調(diào)強適形放射治療 個別乳腺短療程放療乳腺癌的放射治療第69頁適形調(diào)強放療優(yōu)點 乳腺內(nèi)劑量分布更均勻肺、心臟及大血管劑量更少乳腺及正常組

16、織后期放療反應更輕全乳照射和病灶區(qū)加量照射同期進行，縮短療程乳腺癌的放射治療第70頁乳腺癌調(diào)強適形放療切線楔形板調(diào)強降低幅度冠狀A（左乳）36Gy27Gy25%對側(cè)乳腺1.2Gy0.7Gy42%肺高量區(qū)體積10%7%30%周圍組織高量區(qū)體積48%33%31%靶區(qū)內(nèi)均勻度改進乳腺上下部8%內(nèi) 外 側(cè)4%乳腺癌的放射治療第71頁乳腺癌的放射治療第72頁個別乳腺短程治療 照射范圍： 全乳腺 1個象限 療程：6-7周 1周左右 短療程優(yōu)點： 處理放化療銜接問題，方便病人 降低對肺、心臟、大血管照射劑量乳腺癌的放射治療第73頁1993年1月 年1月早期乳腺癌腫塊切除術后瘤床組織間插植174例（B組） 入

17、組標準：浸潤性導管癌，不包含小葉癌， 3cm，切緣(-), EIC(-), LN(-), 術后乳腺X片無殘余鈣化 靶區(qū)：殘腔 + 12cm邊緣LDR 54例 50Gy/96小時HDR 120例 32Gy/8次/4天 或34Gy/10次/5天William Beaumont Hospital,年Vicini et al. 乳腺癌的放射治療第74頁EBRT 60Gy中位隨訪期： 各36月B組隨訪期： 5年 32例（18%） 4年 65例（37%）乳腺癌的放射治療第75頁 EBRT B P5年乳腺失敗 1% 0% 0.31局部區(qū)域失敗 2% 1% 0.63DMFS 94% 97% 0.24DFS 8

18、7% 91% 0.55OS 90% 93% 0.66乳腺癌的放射治療第76頁個別乳腺3D-CRT加速分割放療： 天天2次，連續(xù)5天，共10次， 總劑量34Gy 或 38.5Gy。乳腺癌的放射治療第77頁乳腺腫塊切除術后單獨近距離治療(TBRT) 和全乳腺照射(WBRT)比較（Polgar C et al. )、期試驗： T1N0-1a 45例 TBRT: HDR 74.33Gy 或 75.2Gy 中位隨訪期：60月 局部復發(fā)： 4.4%，腋窩復發(fā)：6.7% 遠地轉(zhuǎn)移：6.7% 5年CSS 90.0%，RFS 85.9%, LRFS 95.6% 美容效果：極佳 97.8%乳腺癌的放射治療第78頁

19、 近距離治療組 全乳腺照射組3年CSS 100% 98.1%RFS 93.6% 98.4%LRFS 98.2% 100%期試驗：WBRT: 50GyTBRT: 75.2Gy 或電子線 50Gy中位隨訪期：30月局部復發(fā)：1.1%乳腺癌的放射治療第79頁乳腺癌的放射治療第80頁BREAST CANCER WORKING GROUP 臨床研究計劃 短療程調(diào)強適形放療期臨床研 究： 療程1周乳腺癌的放射治療第81頁 早期浸潤性乳腺癌標準方法與短療 程放療期臨床研究 全乳腺照射 vs 象限照射 切線+楔形板照射 vs 調(diào)強適形放療 或近距離治療6-7周照射 vs 1周乳腺癌的放射治療第82頁乳腺癌的放

20、射治療第83頁腋窩前哨淋巴結檢測乳腺癌的放射治療第84頁 腋窩淋巴結解剖問題腋窩淋巴結解剖目標治療判斷預后腋窩淋巴結解剖后遺癥：上臂水腫、肩關節(jié)活動障礙、感覺麻木、臂從神經(jīng)損傷等乳腺癌的放射治療第85頁前哨淋巴結(SLN)概念NAVIGATOR*GPS SLN是最先接收腫瘤淋巴引流淋巴結，也是最早發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移淋巴結。乳腺癌的放射治療第86頁乳腺癌前哨淋巴結示意圖乳腺癌的放射治療第87頁前哨淋巴結(SLN)定位技術 淋巴閃爍顯像 計數(shù)器探測儀檢測 生物染料乳腺癌的放射治療第88頁前哨站淋巴結解剖（SLD） 方法：活性染料或放射性同位素結果：檢出率95%對淋巴結陽性預測率：100%淋巴結假陰性率4

21、%乳腺癌的放射治療第89頁前哨站淋巴結解剖（SLD）中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院 腋窩前哨淋巴結檢出結果檢出率：96.7%（29/30）腋窩淋巴結清掃30例，9例有轉(zhuǎn)移前哨淋巴結檢測，8例有轉(zhuǎn)移陽性符合率：100%（8/8）假陰性率：11%（1/9）乳腺癌的放射治療第90頁乳腺癌腋窩淋巴結解剖或前哨淋巴結活檢并發(fā)癥Haid A. et al. 癥狀 AD(%) SNB(%) P發(fā)生率 49 9.3 0.000疼痛 47 19.3 0.000上肢活動 43.5 8.8 0.000范圍受限 麻木 49 0 0.000感覺異常 26.4 7 0.002浮腫 27.1 3.5 0.000上臂 20.7 3.

22、5 0.002前臂 15 1.8 0.007手 12.1 3.5 0.06乳腺癌的放射治療第91頁前哨淋巴結檢測后腋窩淋巴結治療 淋巴結無轉(zhuǎn)移：不做腋窩淋巴結解剖 淋巴結有轉(zhuǎn)移： 腋窩淋巴結清掃 腋窩放射治療乳腺癌的放射治療第92頁乳癌前哨淋巴結陰性不做腋窩解剖療效Giuliano AE. et al. 1995.10.17 1997.7.31 125例前哨淋巴結檢出率 99.2%（124/125） LN(+) 46% 腋窩淋巴結解剖 LN(-) 54% （67/124） 不做ALND 或腋窩區(qū)放療 中位隨訪期 39月 單做前哨淋巴結解剖67例病人均無局部或區(qū)域復發(fā)乳腺癌的放射治療第93頁前哨淋巴結活檢后