重癥常用生物標(biāo)記物

1、重癥常用生物標(biāo)記物重癥常用生物標(biāo)記物第1頁生物標(biāo)識(shí)物介紹生物標(biāo)志物是一個(gè)能夠判斷疾病發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后指示物。依據(jù)特征可將其分為小分子生物標(biāo)志物、大分子生物標(biāo)志物、復(fù)合生物標(biāo)志物和生物種群標(biāo)志物。生物標(biāo)志物可用于疾病診療和分類，監(jiān)測(cè)疾病發(fā)展和嚴(yán)重程度，檢驗(yàn)臨床治療效果，預(yù)測(cè)個(gè)體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，并可用于高危人群篩查生物標(biāo)志物選擇需要詳盡和嚴(yán)格臨床驗(yàn)證，并考慮其在特定臨床情況下使用可行性和易用性。將生物標(biāo)志物與其它檢測(cè)伎倆聯(lián)合應(yīng)用，有利于愈加早期、快速而準(zhǔn)確地診療疾病和判斷病情，從而為臨床治療提供依據(jù)。重癥常用生物標(biāo)記物第2頁重癥醫(yī)學(xué)常見生物標(biāo)識(shí)物感染相關(guān)生物標(biāo)識(shí)物：PCT、CRP、TEM-1、G試驗(yàn)/G

2、M試驗(yàn)心肌損傷相關(guān)生物標(biāo)識(shí)物：cTnI、NT-proBNP、D-Dimer腎臟損傷相關(guān)生物標(biāo)識(shí)物：中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白NGAL、血清胱抑素C神經(jīng)損傷相關(guān)生物標(biāo)識(shí)物：S-100B、烯醇化酶 (NSE) 重癥常用生物標(biāo)記物第3頁降鈣素原 PCT血清降鈣素(CT)前肽物質(zhì)由116個(gè)氨基酸組成糖蛋白質(zhì)半衰期20-24h無激素活性，健康人水平極低感染后4小時(shí)即可檢測(cè)，6小時(shí)內(nèi)急劇升高，6-24小時(shí)維持在該水平，不受體內(nèi)激素水平影響，穩(wěn)定性好。重癥常用生物標(biāo)記物第4頁降鈣素原 PCT產(chǎn)生經(jīng)過病原微生物分泌毒素（細(xì)菌內(nèi)毒素）直接誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)產(chǎn)生間接經(jīng)過促炎因子（白介素1、6、8及腫瘤壞死因

3、子）誘導(dǎo)產(chǎn)生介導(dǎo)宿主細(xì)胞進(jìn)行免疫應(yīng)答產(chǎn)生重癥常用生物標(biāo)記物第5頁 參考值（ng/ml） 說明PCT0.1正常人（基礎(chǔ)沒有細(xì)菌感染）0.1-0.25輕度局部細(xì)菌感染或者細(xì)菌感染早期階段0.25-0.5局部感染0.5 PCT 2很大可能為全身細(xì)菌感染，但應(yīng)排除是否為出生小于48h新生兒、嚴(yán)重外傷、燒傷、較大外科手術(shù)、重度心源性休克等臨床狀態(tài)；或繼發(fā)于細(xì)菌之上真菌感染2 PCT 10全身感染PCT10嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克PCT值與感染程度關(guān)系新生兒出生后2d內(nèi)PCT生理性增高，最高達(dá)21ng/ml長(zhǎng)久血液透析患者血漿PCT值可達(dá)1.5ng/ml重癥常用生物標(biāo)記物第6頁降鈣素原 PCT臨床應(yīng)用全身嚴(yán)

4、重細(xì)菌感染和膿毒癥膽道感染急性胰腺炎尿路感染腹腔感染真菌感染重癥常用生物標(biāo)記物第7頁P(yáng)CT在感染診療和抗生素使用流程圖疑似感染血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 是 否 抗生素PCT升高 是不用抗生素 否抗生素觀察、2-4小時(shí)后評(píng)定重癥常用生物標(biāo)記物第8頁急診部門中以PCT引導(dǎo)抗生素治療 0.25-0.5ng/mL 0.5ng/mL 強(qiáng)烈提議不用抗生素提議不使用抗生素提議能夠使用抗生素強(qiáng)烈提議使用抗生素在6-24小時(shí)后追蹤PCT能夠在下述情況下首次使用抗生素：呼吸道或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定威脅生命合并癥需要入住ICUPCT3， COPD 且GOLD為IVPCT2， COPD 且GOLDIII局部感染（膿腫、積膿癥）宿

5、主抵抗力減弱（比如：免疫抑制而非皮質(zhì)甾類）并發(fā)感染需要使用抗生素考慮使用PCT來追蹤病程假如開始使用抗生素：在病程第3，5，7天重新測(cè)量PCT停用抗生素,使用上述相同臨界值假如PCT初始數(shù)值10ng/mL，那么停用抗生素直到PCT峰值下降到80-90%假如初始PCT值依然連續(xù)偏高，那么考慮治療失敗（比如：抗藥性株，積膿癥，ARDS）門診患者：依據(jù)上次PCT結(jié)果決定抗生素使用時(shí)間： 0.25-0.5ng/mL：.3天 0.5-1.0ng/mL：. .5天 1.0 ng/mL：.7天CAP:小區(qū)取得性肺炎PSI：肺炎嚴(yán)重指數(shù)CURB-65：依據(jù)混同性、血清尿素、呼吸速率、血壓，年紀(jì)大于65歲基礎(chǔ)上

6、肺炎嚴(yán)重度評(píng)分制度COPD：慢性阻塞性肺病GOLD：慢性阻塞性肺病評(píng)分系統(tǒng)ARDS：急性呼吸窘迫綜合征重癥常用生物標(biāo)記物第9頁對(duì)于細(xì)菌感染/膿毒血癥，當(dāng)前PCT是最好生物學(xué)指標(biāo)細(xì)菌感染后快速升高細(xì)菌感染時(shí)高靈敏度和特異性感染嚴(yán)重程度快速反應(yīng)抗生素治療效果早期判別診療改進(jìn)細(xì)菌感染/膿毒癥診療準(zhǔn)確性疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)定治療決議支持（下降50%/日提醒治療有效）重癥常用生物標(biāo)記物第10頁假陽性分析手術(shù)創(chuàng)傷，多處創(chuàng)傷，術(shù)后前兩天出生48h以內(nèi)新生兒嚴(yán)重?zé)齻惺钇鞴僖浦玻焊文I、心臟移植免疫刺激藥品血液透析所以，PCT“絕對(duì)值”不是感染診療良好指標(biāo)，除非在PCT值非常高（36ng/ml）時(shí)候。尤其存在個(gè)

7、別檢測(cè)設(shè)備不含有溯源性。PCT動(dòng)態(tài)改變能夠愈加準(zhǔn)確反應(yīng)感染存在。重癥常用生物標(biāo)記物第11頁假陰性分析感染早期（6-12h 后重新檢測(cè)）之前進(jìn)行過有效抗生素治療（用藥史）局部感染（腎炎、腹腔內(nèi)感染）因病毒感染引發(fā)肺炎個(gè)別檢測(cè)設(shè)備不含有溯源性造成一致性差。重癥常用生物標(biāo)記物第12頁反應(yīng)蛋白CRP C反應(yīng)蛋白（CRP）是一個(gè)能與肺炎球菌C多糖體反應(yīng)形成復(fù)合物急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是肝臟在身體發(fā)生急性炎癥時(shí)產(chǎn)生和釋放一個(gè)急性期反應(yīng)物，可作為急性炎癥標(biāo)志物。在肝細(xì)胞內(nèi)連續(xù)合成由細(xì)胞因子刺激合成后由活化吞噬細(xì)胞（巨噬細(xì)胞）釋放在急性相 612 h 濃度增高2448 h 后達(dá)高峰重癥常用生物標(biāo)記物第13頁臨床上

8、按CRP檢測(cè)靈敏度分為三種形式 常規(guī)C反應(yīng)蛋白高敏C反應(yīng)蛋白全量程C反應(yīng)蛋白作為心血管炎性病變生物標(biāo)志物應(yīng)用于臨床檢測(cè)范圍寬，兼具常規(guī)C反應(yīng)蛋白和高敏C反應(yīng)蛋白2者臨床意義主要作為感染性指標(biāo)及病毒和細(xì)菌感染判別診療應(yīng)用于臨床重癥常用生物標(biāo)記物第14頁美國(guó)疾病控制預(yù)防中心（CDC）美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）低度風(fēng)險(xiǎn)中度風(fēng)險(xiǎn)高度風(fēng)險(xiǎn)1 mg/L3 mg/L10 mg/L 存在常規(guī)炎癥，治療后一周內(nèi)再次測(cè)量100 mg/LAdapted from Ridker PM. Circulation. ;107:363-369.提議用于冠狀動(dòng)脈疾病初級(jí)預(yù)防篩選指標(biāo)應(yīng)用于心血管炎癥重癥常用生物標(biāo)記物第15頁應(yīng)用于

9、常規(guī)炎癥嚴(yán)重細(xì)菌感染普通細(xì)菌感染病毒或細(xì)菌感染CRP 50mg/LCRP 20-50mg/LCRP 10-20mg/LCRP在組織損傷、心肌埂塞、手術(shù)創(chuàng)傷及放射性損傷等疾病發(fā)作后數(shù)小時(shí)快速升高，并有成倍增加，病變好轉(zhuǎn)后又快速降至正常（半衰期4-6小時(shí)），升高幅度與感染程度正相關(guān)。細(xì)菌感染CRP快速升高，而病毒感染則不升高。結(jié)果測(cè)定不受年紀(jì)、性別、貧血、妊娠、高球蛋白等影響。重癥常用生物標(biāo)記物第16頁項(xiàng)目名稱檢測(cè)結(jié)果臨床應(yīng)用提議高敏CRP心血管疾病3.0mg/L心血管疾病危險(xiǎn)性評(píng)定為高危險(xiǎn)性，提議給予抗炎和抗栓同時(shí)治療新生兒3.0mg/L提醒新生兒有常規(guī)炎癥感染常規(guī)CRP兒童30mg/L細(xì)菌感染

10、成人1020mg/L提醒可能病毒感染在抗生素治療時(shí)CRP應(yīng)降至此水平以下如病程尚短，不能排除細(xì)菌感染，應(yīng)數(shù)小時(shí)后再復(fù)查2050mg/L提醒細(xì)菌感染50100mg/L通常是細(xì)菌感染100mg/L提醒敗血癥或侵襲性感染等嚴(yán)重感染病毒感染基礎(chǔ)可排除150mg/L第一個(gè)72小時(shí)，CRP150mg/L提醒可能為壞死性胰腺炎重癥常用生物標(biāo)記物第17頁CRP假陰性肝功效損害營(yíng)養(yǎng)情況不良，以及惡液質(zhì)病人免疫功效低下或缺損患者一些原發(fā)潛在性疾?。ㄈ纾郝粤＜?xì)胞性白血?。阂嘿|(zhì)：現(xiàn)指癌癥、結(jié)核、血友病、等疾病晚期所出現(xiàn)全身衰竭狀態(tài)，可看出是因?yàn)槿碓S多臟器發(fā)生障礙所致一個(gè)中暑狀態(tài)，癥狀是消瘦、貧血、乏力、皮膚呈污

11、穢黃色。重癥常用生物標(biāo)記物第18頁G試驗(yàn)與GM試驗(yàn)G試驗(yàn)：又稱1,3-D葡聚糖試驗(yàn)，監(jiān)測(cè)真菌細(xì)胞壁1,3-D葡聚糖，人體吞噬細(xì)胞吞噬真菌后能連續(xù)釋放該物質(zhì)，使血液及體液中該物質(zhì)含量增高。GM試驗(yàn)：檢測(cè)是半乳甘露聚糖（GM），半乳甘露聚糖是廣泛存在曲霉和青霉細(xì)胞壁一個(gè)多糖，真菌細(xì)胞壁表面菌絲生長(zhǎng)時(shí)釋放該物質(zhì)，是最早釋放抗原。重癥常用生物標(biāo)記物第19頁G試驗(yàn)與GM試驗(yàn)臨床應(yīng)用G試驗(yàn)適合用于隱球菌和接合菌（毛霉菌）外全部深部真菌早期診療。有很好敏感性及特異性，假陽性率較低，只能提醒是否存在真菌感染，不能確定菌種。GM試驗(yàn)針對(duì)侵襲性曲霉菌感染早期診療。曲霉菌感染主要集中在肺部，判別定值或者侵襲性生長(zhǎng)關(guān)

12、鍵在于是否合成GM。GM試驗(yàn)?？稍谂R床癥狀出現(xiàn)前5-8天取得陽性結(jié)果。G試驗(yàn)及GM試驗(yàn)連續(xù)2次結(jié)果陽性為有意義檢驗(yàn)結(jié)果。重癥常用生物標(biāo)記物第20頁G試驗(yàn)與GM試驗(yàn)判定范圍比較 G試驗(yàn) GM試驗(yàn)檢測(cè)方法 光濁法 ELISA法檢測(cè)物質(zhì) 1,3-D葡聚糖 半乳甘露聚糖念珠菌屬+-鐮刀菌屬+-隱球菌屬-+曲霉菌屬+青霉/擬青霉菌屬+接合菌綱-重癥常用生物標(biāo)記物第21頁G試驗(yàn)假陽性使用纖維素膜進(jìn)行血透、或者標(biāo)本暴露與紗布及含有葡聚糖材料靜脈注射免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或者血液制品鏈球菌血癥多糖類抗癌藥品使用化療造成粘膜損傷造成食物中葡聚糖進(jìn)入血液標(biāo)本污染重癥常用生物標(biāo)記物第22頁GM試驗(yàn)假陰/陽性假

13、陽性使用半合成青霉素尤其哌拉西林/他唑巴坦血液透析本身免疫性肝炎食用可能含有GM牛奶等高蛋白質(zhì)食物和污染大米假陰性釋放入血GM很快被去除檢測(cè)前使用抗真菌治療病情不嚴(yán)重非粒細(xì)胞缺乏患者重癥常用生物標(biāo)記物第23頁G試驗(yàn)/GM試驗(yàn)臨床注意G試驗(yàn)及GM試驗(yàn)檢測(cè)物質(zhì)、代謝規(guī)律及影響原因不一樣二者不能相互取代，聯(lián)合應(yīng)用可提升侵襲性真菌診療效應(yīng)。G試驗(yàn)及GM試驗(yàn)均存在假陽性，屢次檢測(cè)能夠降低假陽性率。G試驗(yàn)及GM試驗(yàn)陽性依然需要結(jié)合臨床判斷是否存在真菌感染。經(jīng)驗(yàn)性早期使用抗真菌藥品能夠使得GM濃度下降出現(xiàn)假陰性。影響GM試驗(yàn)最常見原因是使用-內(nèi)酰胺類抗生素尤其哌拉西林/他唑巴坦。重癥常用生物標(biāo)記物第24頁重

14、癥常用生物標(biāo)記物第25頁重癥常用生物標(biāo)記物第26頁外源性標(biāo)志物: “金標(biāo)準(zhǔn)”，分子量小，腎臟去除，腎小管不分泌和重吸收菊粉(inulin)操作較繁雜，需連續(xù)靜脈滴注和屢次抽血，置導(dǎo)尿管；有時(shí)可引發(fā)發(fā)燒反應(yīng)，故當(dāng)前臨床上不能常規(guī)使用碘海醇(iohexol)非離子型水溶性造影劑，外周靜脈注射，特殊儀器設(shè)備（射線熒光光譜儀）51Cr-EDTA放射暴露99mTc-DTPA放射暴露內(nèi)源性標(biāo)志物：理想內(nèi)源性標(biāo)志物： 穩(wěn)定生成率； 穩(wěn)定血濃度，不與蛋白結(jié)合； 腎小球自由濾過； 腎小管不分泌、不重吸收； 無腎外去除血清肌酐濃度(sCr)檢測(cè)簡(jiǎn)便和費(fèi)用低廉；年紀(jì)、性別、體形、身高、肌肉量以及膳食結(jié)構(gòu)影響，腎小管

15、分泌肌酐；GFR下降30%才顯著升高內(nèi)生肌酐去除率(Ccr)無肌酐飲食3天，并限蛋白攝入量，防止猛烈運(yùn)動(dòng)，使血中內(nèi)生肌酐濃度抵達(dá)穩(wěn)定，留取二十四小時(shí)尿，腎小管分泌肌酐尿素(Urea)受疾病情況影響較大，如充血性心衰、營(yíng)養(yǎng)不良、進(jìn)食困難等，腎小管有顯著被動(dòng)重吸收傳統(tǒng)腎臟生物標(biāo)識(shí)物重癥常用生物標(biāo)記物第27頁人脂質(zhì)運(yùn)載蛋白2(NGAL)中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(neutrophil gelatinase associated lipocalin,NGAL),又稱人脂質(zhì)運(yùn)載蛋白2(lipocalin 2,Ln2)或噬鐵蛋白(siderocalin),是人脂質(zhì)運(yùn)載蛋白家族中一員NGAL生理狀態(tài)下

16、是一個(gè)生長(zhǎng)因子，主要參加了早期腎臟上皮發(fā)生、生長(zhǎng)。在正常組織包含腎臟，肺，胃及結(jié)腸上皮組織中表示量較低重癥常用生物標(biāo)記物第28頁 NGAL與急性腎損傷（AKI）NGAL升高較早期腎臟損傷其它指標(biāo)如2-微球蛋白等出現(xiàn)得要更早（2h以內(nèi)可檢測(cè)出），是急性腎損傷早期診療標(biāo)識(shí)物NGAL檢測(cè)AKI，其敏感性為90%，特異性為99.5%，而肌酐在AKI時(shí)上升可能需要1-3天時(shí)間NGAL 水平與腎臟損傷程度呈正相關(guān)，血和尿NGAL 可作為診療AKI 早期、敏感、特異性早期生物學(xué)標(biāo)識(shí)物，并在一定程度上能夠反應(yīng)AKI 嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后重癥常用生物標(biāo)記物第29頁血、尿NGAL水平與GFR呈獨(dú)立、親密負(fù)相關(guān)，可獨(dú)

17、立于其它變量（包含GFR和年紀(jì)）預(yù)測(cè)CKD進(jìn)展 NGAL 能確切反應(yīng)CKD 患者腎臟損害程度，同時(shí)也可作為CKD患者腎功效惡化一個(gè)新預(yù)測(cè)指標(biāo)尿NGAL水平可用于監(jiān)測(cè)不一樣腎臟疾病情況和治療反應(yīng)，并反應(yīng)出這些疾病腎小球?yàn)V過屏障、近端腎小管重吸收和遠(yuǎn)端腎單位損害A C B NGAL與慢性腎臟?。–KD）重癥常用生物標(biāo)記物第30頁 NGAL臨床應(yīng)用急性腎損傷新早期診療標(biāo)志物對(duì)慢性腎臟病、繼發(fā)性腎臟病含有診療及預(yù)警意義檢測(cè)腎臟病治療效果及病變程度評(píng)定腫瘤性疾病中含有明確組織特異性與心血管疾病發(fā)生發(fā)展相關(guān)重癥常用生物標(biāo)記物第31頁影響NGAL升高其它原因腫瘤性疾?。?NGAL在腫瘤中有明確組織特異性：其

18、在乳腺癌、結(jié)腸腺癌、卵巢癌等腫瘤中表示上調(diào)；而在胸腺腫瘤、腎癌和前列腺癌則下降心腦血管疾?。?NGAL在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊相關(guān)疾病如心肌梗死、急性動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病中表示均升高呼吸系統(tǒng)疾?。悍螝饽[患者，其血清及支氣管肺泡灌洗液中NGAL水平顯著升高妊娠期孕婦心腎綜合征：一個(gè)心臟和腎臟病理生理紊亂，即由一個(gè)器官功效不全造成另一個(gè)器官功效不全膿毒血癥：受到炎癥反應(yīng)等原因影響重癥常用生物標(biāo)記物第32頁胱抑素C （CysC）胱抑素C（CystatinC，簡(jiǎn)稱CysC）亦稱半胱氨酸蛋白酶抑制劑C，是一個(gè)由120個(gè)氨基酸組成，分子量為13kDa低分子量、堿性非糖化蛋白質(zhì)。編碼CysC基因?qū)儆诠芗一?，?/p>

19、在全部有核細(xì)胞內(nèi)以恒定速度連續(xù)轉(zhuǎn)錄與表示，無組織特異性（包含腎、肝、胰、腸、胃、肺及胎盤等）。CysC廣泛地存在于各種體液中，腦脊液中濃度最高，尿液中最低。血漿中CysC含量恒定。受影響原因小。重癥常用生物標(biāo)記物第33頁CysC臨床應(yīng)用腎臟病早期診療；腎移植患者監(jiān)測(cè)；化療中腎功效監(jiān)測(cè)；糖尿病腎病檢測(cè)；高血壓患者早期腎損傷檢測(cè)；兒童腎病檢測(cè)；肝硬化腎功效評(píng)定。重癥常用生物標(biāo)記物第34頁 GFR 血肌肝血cystatin C89-71ml/min 全部正常45%-70%正常70-61ml/min 50%左右正常 90%以上異常61-51ml/min 24%左右正常 100%異常血CysC AUC=

20、0.907, Scr AUC=0.862.血清胱抑素C和血肌肝反應(yīng)GFR比較重癥常用生物標(biāo)記物第35頁特異性高、敏感性好。是GFR改變內(nèi)源性標(biāo)志物， 產(chǎn)生恒定，腎臟是去除循環(huán)中CysC唯一器官，血漿CysC含量恒定，不受其它原因如性別、年紀(jì)、飲食、炎癥和血脂水平等影響。CysC診療異常GRF敏感性、特異性和準(zhǔn)確性顯著優(yōu)于血清肌酐等其它內(nèi)源性標(biāo)志。重癥常用生物標(biāo)記物第36頁肌鈣蛋白復(fù)合物TnITnCTnT高度敏感性和幾乎百分百心肌組織特異性 檢測(cè)心肌損傷首選生物標(biāo)志物心肌肌鈣蛋白ACS診療和風(fēng)險(xiǎn)分層基石重癥常用生物標(biāo)記物第37頁cTnI測(cè)定價(jià)值歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）美國(guó)心

21、臟病學(xué)會(huì)（ACC）提醒患者是否出現(xiàn)心肌細(xì)胞壞死，但對(duì)于心肌細(xì)胞壞死原因無法判斷。推薦cTnI用于危險(xiǎn)分層以及患者預(yù)后評(píng)定、心肌梗死診療，幫助臨床制訂和調(diào)整改療方案。重癥常用生物標(biāo)記物第38頁取得診療和風(fēng)險(xiǎn)分層路徑(ESC指南)UASTEMINSTEMI重癥常用生物標(biāo)記物第39頁AMI診療標(biāo)準(zhǔn)（符合以下之一）標(biāo)志物上限99% + 1/5心源性猝死缺血癥狀/ECG證據(jù)/新血栓（冠造、尸檢）PCI術(shù)生物標(biāo)志物3倍上限CABG術(shù)標(biāo)志物5倍上限ECG/影像/冠造有AMI病理學(xué)發(fā)覺 心肌缺血癥狀 新缺血ECG（ST-T/LBBB） 新Q波影像(喪失/室壁運(yùn)動(dòng)異常)冠脈造影或者尸檢證實(shí)有血栓重癥常用生物標(biāo)記

22、物第40頁cTnI和cTnT優(yōu)劣勢(shì)比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)心肌肌鈣蛋白I敏感性高檢測(cè)窗口長(zhǎng)（5-10天）心肌特異性高無統(tǒng)一國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)心肌肌鈣蛋白T敏感性高檢測(cè)窗口長(zhǎng)（10-14天）心肌特異性高骨骼肌受損患者可能出現(xiàn)cTnT假陽性重癥常用生物標(biāo)記物第41頁急性冠脈綜合征(ACS) 定義：以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)一組臨床綜合征。臨床類型UA:不穩(wěn)定型心絞痛STEMI: ST段抬高心肌梗死NSTEMI :非ST段抬高急性心肌梗死區(qū)分不一樣ACS類型含有主要臨床意義，它決定了干預(yù)治療類型和強(qiáng)度。重癥常用生物標(biāo)記物第42頁cTnI陽性=心肌梗死=有臨床癥狀？cTn 上

23、升是心肌損傷特有，不是冠狀動(dòng)脈疾病特有，可能在沒有發(fā)生ACS 情況下上升。沒有ACS時(shí)引發(fā)cTn上升原因？重癥常用生物標(biāo)記物第43頁cTnI 假陽性分析樣本本身原因：類風(fēng)濕因子（RF）、嗜異性抗體及本身抗體等。樣本處理時(shí)，殘留纖維蛋白會(huì)引發(fā)假陽性。1%健康者cTnI升高質(zhì)控不嚴(yán)：在沒有發(fā)生ACS情況下，很多潛在疾病會(huì)造成醫(yī)學(xué)性假陽性結(jié)果重癥常用生物標(biāo)記物第44頁 其中包含高血壓、過分擔(dān)心、心律不齊、糖尿病、甲狀腺機(jī)能不足、心肌炎、肺栓塞、慢性肌炎癥、敗血癥、腎功效衰竭、接收血透析患者、藥品中毒、癌癥化療引發(fā)心臟中毒病人等。樣本發(fā)生溶血時(shí)，cTnI值可能上升或下降，提議棄用溶血樣本非冠心病其它疾

24、病也影響cTnI檢測(cè)重癥常用生物標(biāo)記物第45頁cTnI 假陰性分析檢測(cè)時(shí)間過早：第一次檢測(cè)可能出現(xiàn)陰性（心梗出現(xiàn)4-8h后cTnI才能顯著升高）樣本原因干擾：肌鈣本身抗體、血紅蛋白、甘油三酯、膽紅素過高處理方法：對(duì)多數(shù)疑似ACS患者，入院即刻和入院69小時(shí)后連續(xù)采血檢測(cè)；假如前面兩次檢測(cè)結(jié)果都正常，而臨床上強(qiáng)烈懷疑心肌梗死，則在入院后12-24小時(shí)再檢測(cè)一次用于確診；重癥常用生物標(biāo)記物第46頁肌鈣蛋白指導(dǎo)臨床治療推薦重癥常用生物標(biāo)記物第47頁肌鈣蛋白陽性和心肌梗死分型重癥常用生物標(biāo)記物第48頁肌鈣蛋白水平升高臨床分布概念模型重癥常用生物標(biāo)記物第49頁特征BNPNT-proBNP激素原片段C末端

25、N末端生物活性是否穩(wěn)定性不穩(wěn)定較穩(wěn)定半衰期（分鐘）20min120min血中濃度低較高（BNP510倍）晝夜節(jié)律改變有無采樣硅化玻璃管玻璃管/塑料管即可心肌細(xì)胞所受容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷BNP與NT-proBNP重癥常用生物標(biāo)記物第50頁BNP應(yīng)用價(jià)值對(duì)急性呼吸困難患者進(jìn)行急性心力衰竭診療或者排除對(duì)進(jìn)行心力衰竭住院患者監(jiān)視病情改變和指導(dǎo)治療對(duì)慢性心力衰竭患者病情進(jìn)行監(jiān)測(cè)與治療對(duì)穩(wěn)定或者不穩(wěn)定冠心病監(jiān)測(cè)與評(píng)定重癥常用生物標(biāo)記物第51頁急性HF診療流程 我國(guó)外權(quán)威共識(shí)申明及指南文件均推薦使用B型利鈉肽對(duì)心衰進(jìn)行診療和治療評(píng)定： 慢性心力衰竭診療治療指南（年中國(guó)） NT-PROBNP 國(guó)際教授共識(shí)（年）

26、歐洲急慢性心力衰竭診療治療指南（年）ACC/AHA心衰診療指南（年） 急性心力衰竭診療和治療指南（年中國(guó)）NT-PROBNP臨床應(yīng)用中國(guó)教授共識(shí)（年） 急性HF診療流程（年歐洲心衰指南） 重癥常用生物標(biāo)記物第52頁心血管性心源性非心源性心力衰竭肺栓塞ACS肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重瓣膜疾病心律不齊縮窄性心包炎/心包填塞限制性心肌病非心血管性呼吸系統(tǒng)其它肺炎甲狀腺毒癥哮喘代謝疾病氣胸胸壁痛COPD神經(jīng)肌肉性胸膜積液骨骼異常上氣道阻塞焦慮/心理性呼吸困難病因重癥常用生物標(biāo)記物第53頁NT-proBNP評(píng)價(jià)急性呼吸困難患者截定點(diǎn)病史，體格檢驗(yàn)，胸片，NT-proBNP檢測(cè)重癥常用生物標(biāo)記物第54頁心衰類型臨床意

27、義排除參考截點(diǎn)值急性心衰對(duì)于急性呼吸困難患者，結(jié)合患者病史、癥狀、胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖診療之外，NT-proBNP濃度檢測(cè)可對(duì)是否為急性HF有很好判別診療300 pg/ml慢性心衰NT-proBNP可作為慢性心力衰竭客觀檢驗(yàn)指標(biāo)，為臨床判別診療提供更多診療信息，提升診療準(zhǔn)確率400 pg/ml初診患者NT-proBNP有高度敏感性含有極佳陰性預(yù)測(cè)值，對(duì)于臨床疑似癥狀初級(jí)門診患者排除患者HF診療有很好成本效益比125 pg/ml國(guó)際教授共識(shí)（年） 中國(guó)教授共識(shí)（年）重癥常用生物標(biāo)記物第55頁心肌疾病(如心肌炎等)心律不齊腎衰竭急性冠脈綜合癥ACS中風(fēng)肺栓塞PE慢性肺病貧血糖尿病危重疾病等NT-proBNP假陽性 沒有發(fā)生HF時(shí)NT-proBNP水平上升重癥常用生物標(biāo)記物第56頁NT-proBNP假陰性 急性肺水腫、急性二尖瓣關(guān)閉不全或二尖瓣狹窄者，可能在發(fā)病后1-3小時(shí)內(nèi)均不顯示NT-proBNP升高； 在一些突然出現(xiàn)HF癥狀（1h）患者中， N