社區(qū)獲得性肺炎

1、社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎第1頁學(xué)習(xí)目標(biāo)標(biāo)題掌握肺炎護(hù)理01標(biāo)題熟悉各種肺炎臨床特點(diǎn)，診療和治療關(guān)鍵點(diǎn)。02標(biāo)題了解各種原因與肺炎關(guān)系03社區(qū)獲得性肺炎第2頁是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)炎癥，可由各種病因引發(fā)，如感染、理化原因、免疫損傷等。肺炎概述社區(qū)獲得性肺炎第3頁肺炎分類一、按病因分類1.細(xì)菌性肺炎（最常見）2.非經(jīng)典病原體性肺炎3.病毒性肺炎4.真菌性肺炎5.其它：如立克次體肺炎、肺包蟲性肺炎等。6.理化原因所致肺炎：放射性肺炎、化學(xué)性肺炎等。社區(qū)獲得性肺炎第4頁肺炎分類二、按患病環(huán)境分類1.小區(qū)取得性肺炎（CAP）:也稱院外肺炎，是指在院外由細(xì)菌，病毒，衣原體和支原體等各種微生物所引發(fā)

2、感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥。傳輸路徑為吸入飛沫、空氣或血源性傳輸。2.醫(yī)院取得性肺炎（HAP）：簡稱醫(yī)院內(nèi)肺炎，是指病人入院時即不存在、也不處于潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生肺炎。以呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）最為多見，治療和預(yù)防較困難。肺炎桿菌是最常見致病菌。社區(qū)獲得性肺炎第5頁肺炎分類三、按解剖分類1.大葉性肺炎：又稱肺泡性肺炎。 致病菌：肺炎鏈球菌最為常見（變現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)炎癥，通常不累及支氣管）。2.小葉性肺炎：病變起于支氣管或細(xì)支氣管，繼而累及終末細(xì)支氣管和肺泡， 又稱支氣管性肺炎。3.間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)為主炎癥，病變主要累及支氣管壁和支氣管周圍， 有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫。社區(qū)獲得性肺炎第6

3、頁是否存在肺炎（臨床診療）1病情嚴(yán)重程度最初評定2確鑿病原微生物學(xué)診療3Contents診斷程序社區(qū)獲得性肺炎第7頁確定肺炎診療突然畏寒、發(fā)燒咳嗽、咳痰可伴胸痛呼吸困難（病變范圍大）癥狀社區(qū)獲得性肺炎第8頁確定肺炎診療體征早期體征不顯著肺實(shí)變體征可聞支氣管呼吸音及濕性啰音試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血常規(guī)、胸部X線檢驗(yàn)社區(qū)獲得性肺炎第9頁 重癥肺炎目標(biāo)：選擇門診/住院/ICU治療約80%CAP可門診取得成功治療門診年紀(jì)（65歲）合并基礎(chǔ)疾病存在異常體征試驗(yàn)室和影像學(xué)異常住院ICUCONTENTS評定病情嚴(yán)重程度社區(qū)獲得性肺炎第10頁確定病原體1.痰圖片鏡檢及痰培養(yǎng) 最簡便、無創(chuàng)，規(guī)范操作 涂片油鏡：經(jīng)典形態(tài)肺

4、炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診療價(jià)值2.經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引，也可經(jīng)過防污染樣本毛刷獲取標(biāo)本 采集下呼吸道分泌物3.血液或胸腔積液培養(yǎng)到病原體4.血清學(xué)監(jiān)測，如抗原、抗體檢測社區(qū)獲得性肺炎第11頁二、病理病因：4.3.2. 1.含菌滲出液蔓延至飛段或肺葉。肺炎球菌吸至下呼吸道細(xì)菌莢膜多糖體作用組織，引發(fā)肺泡壁充血水腫，快速出現(xiàn)白細(xì)胞和紅細(xì)胞滲出。誘因：淋雨、疲勞、酗酒、精神刺激等 肺炎球菌為上呼吸道正常菌群，只有當(dāng)機(jī)體免疫功效降低時發(fā)病。社區(qū)獲得性肺炎第12頁cBA1.起病急、可有上感、受涼、淋雨史2.癥狀：a 寒戰(zhàn)、高熱：越有80%病人有惡寒、寒戰(zhàn)、高熱，T39-40，呈稽留熱。b 胸痛

5、：原因 炎癥涉及壁層胸膜。常于深呼吸、咳嗽時加重。放射至上腹部或肩部。3.咳嗽、咳痰：粘液痰-鐵銹色痰三、臨床表現(xiàn)：社區(qū)獲得性肺炎第13頁四、體征： 病人呈急性病容，呼吸困難、面色紫紺、鼻翼煽動，口 周可有單純皰疹。實(shí)變時可見呼吸運(yùn)動減弱。 社區(qū)獲得性肺炎第14頁白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞躲在80%以上，并有核左移或中毒顆粒出現(xiàn)。 痰圖片檢驗(yàn)中有大量中性粒細(xì)胞或革蘭陽性、帶莢膜雙球菌或鏈球菌。是診療肺炎主要依據(jù)。實(shí)變期可見大片狀均勻致密陰影。 痰液檢驗(yàn) X線檢驗(yàn) 血常規(guī)檢驗(yàn)及診療社區(qū)獲得性肺炎第15頁影像學(xué)社區(qū)獲得性肺炎第16頁依據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇抗生素01治療關(guān)鍵點(diǎn)青霉素過敏、耐青霉素或多重

6、耐藥菌株感染者可用頭孢噻肟或頭孢曲松等02抗菌藥品標(biāo)準(zhǔn)療程通常14d，或退熱后三天停藥。0304社區(qū)獲得性肺炎第17頁煩躁不安、譫妄、失眠者用安定中等或重癥患者應(yīng)吸氧控制過量過快輸液勉勵飲水1-2L/日補(bǔ)充營養(yǎng)、經(jīng)常更換體位猛烈熊同時可酌用少許鎮(zhèn)痛藥。親密監(jiān)測病情，注意預(yù)防休克。臥床休息，補(bǔ)充分夠蛋白、熱量、維生素。支持療法社區(qū)獲得性肺炎第18頁自然病程大致1-2W。5-10天體溫可自行驟降或逐步減退。使用有效抗生素可使體溫1-3天內(nèi)恢復(fù)正常。社區(qū)獲得性肺炎第19頁 體溫過高： 與致病菌引發(fā)肺部感染相關(guān)潛在并發(fā)癥：感染性休克A 清理呼吸道無效： 與氣道分泌物多、痰液粘稠、胸痛、咳嗽無力相關(guān)B護(hù)

7、理問題：社區(qū)獲得性肺炎第20頁保持病室空氣清新，定時進(jìn)行通風(fēng)換氣和空氣、地面消毒，通風(fēng)換氣時應(yīng)做好病人保暖工作，預(yù)防受涼。營養(yǎng)溝通環(huán)境123藥品4基礎(chǔ)5與其加強(qiáng)溝通，給予心理支持。給予高熱量、高維生素、高蛋白飲食。遵醫(yī)囑予輸液，維持適當(dāng)體液平衡，嚴(yán)格控制輸液速度，預(yù)防因輸液不妥而誘發(fā)或加重肺水腫。加強(qiáng)皮膚和口腔護(hù)理，預(yù)防繼發(fā)感染。護(hù)理辦法：普通護(hù)理社區(qū)獲得性肺炎第21頁護(hù)理辦法：主要護(hù)理1.病情觀察或監(jiān)測 咳嗽、咳痰、胸痛 生命體征、意識、尿量 血?dú)夥治?.休息與活動 急性期臥床 高熱消退后盡早下床活動3.飲食 提供足夠熱量 多飲水（1-2L/d）4.癥狀護(hù)理 咳嗽、咳痰護(hù)理 高熱時物理降溫

8、做好口腔、皮膚護(hù)理 胸痛者患側(cè)臥位5.抗生素治療護(hù)理 用藥濃度、間隔、配伍禁忌 觀察療效和副作用6.幫助完善相關(guān)檢驗(yàn) 社區(qū)獲得性肺炎第22頁肺炎體溫過高護(hù)理以腋溫為例，發(fā)燒程度可劃分為低熱型（37.538）中熱型（38.139）高熱型（39.140）超高熱型（41）部位：將體溫表水銀端放至腋窩深處，緊貼皮膚方法：用紗布擦干一側(cè)腋下囑患者曲臂過胸，加緊體溫計(jì)時間：10分鐘取出禁忌人群：腋下出汗過多，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者，社區(qū)獲得性肺炎第23頁降低體溫可用物理或藥品降溫方法。定時監(jiān)測體溫，普通每日測量四次，高熱時應(yīng)每4小時測量一次，行物理或藥品降溫后半小時復(fù)測體溫并及時上報(bào)?；颊咄蝗话l(fā)冷

9、、發(fā)抖、面色蒼白，此刻患者會產(chǎn)生擔(dān)心、不安、害怕等心理反應(yīng)，護(hù)士應(yīng)注意經(jīng)常探視患者，耐心解答，給與精神撫慰。及時為患者更換寒濕衣物，囑家眷陪同。 社區(qū)獲得性肺炎第24頁 腋窩 腹股溝 肘窩 腘窩 手心擦浴部位社區(qū)獲得性肺炎第25頁冷療溫禁忌部位預(yù)防引發(fā)反射性心率減慢心前區(qū)以防凍傷枕后、耳廓、陰囊以防腹瀉腹部一過性冠狀動脈收縮足底社區(qū)獲得性肺炎第26頁指導(dǎo)患者留取痰標(biāo)本（1）指導(dǎo)患者第一時間留取痰標(biāo)本。（2）病人留痰標(biāo)本前用清水漱口。做深呼吸數(shù)次后收腹用力咳出來自支氣管深部膿樣或液樣痰液，防止留取唾液或鼻咽個別泌物。（3）留痰標(biāo)本要使用專用痰盒，確保無菌并及時送檢。（4）收取標(biāo)本電話：33645

10、0第1步：從鼻孔吸入空氣。嘴唇緊閉。第2步：撅起嘴唇，遲緩呼氣，如同吹口哨。深吸氣后咳嗽可促使分泌物從遠(yuǎn)端移向大氣道，隨咳嗽排出，檢測陽性率較高。社區(qū)獲得性肺炎第27頁叩背標(biāo)準(zhǔn)雙手合攏呈杯狀，依靠手腕力量，從上至下，由兩邊向中間叩，背部從第九肋間隙、胸部從第六肋間隙開始向上叩擊至肩部震動氣道，注意避開乳頭及心前區(qū)，每一肺葉叩擊13min,每分鐘120180次，叩擊力量適中，以病人不感到疼痛為宜；每次叩擊時間以515min為宜，操作中親密觀察患者反應(yīng)。社區(qū)獲得性肺炎第28頁 1忌辛辣油膩食物 2 適量飲水和進(jìn)食水果 3清淡半流質(zhì)飲食為佳，少許多餐飲食指導(dǎo)社區(qū)獲得性肺炎第29頁飲食指導(dǎo) 1.不宜吃桃、杏、橘子等以免助熱生痰。 2.可選取牛奶、雞蛋、豆制品、瘦肉等。 3.脂肪應(yīng)適當(dāng)限制。 4.還可給予含鐵豐富食物，如動物內(nèi)臟、蛋黃等。 5.含銅豐富食物，如動物肝、芝麻醬等；也可給予蝦皮、奶制品等高鈣食物。社區(qū)獲得性肺炎第30頁用藥指導(dǎo)遵醫(yī)囑按時、按量給藥講解并觀察藥品療效及不良反應(yīng) 1.普通病例以對癥治療為主，止咳祛痰及補(bǔ)充各種維生素和其它輔助藥。2.重癥病例以靜脈用藥為主，注意支持療法和預(yù)防并發(fā)癥。療程依據(jù)病情對應(yīng)延長。3.對合并細(xì)菌感染病例，依據(jù)臨床和藥敏試驗(yàn)選擇有效抗生素。社區(qū)獲得性肺炎第31頁疾病預(yù)防指導(dǎo) 防止上呼吸道感染、淋雨受寒、過分疲勞、酗酒等誘因，加強(qiáng)體