昏迷病人的急診診斷與處理

1、昏迷病人的急診診斷與處理昏迷病人的急診診斷與處理第1頁(yè)目 錄概述1昏迷病因2昏迷診療3 昏迷治療標(biāo)準(zhǔn)54 昏迷判別診療昏迷病人的急診診斷與處理第2頁(yè)概 述 昏迷是最嚴(yán)重意識(shí)障礙，是常見(jiàn)危急重癥之一，在接診意識(shí)障礙患者時(shí),應(yīng)盡快斷判是否昏迷及昏迷程度,實(shí)施邊搶救、邊診療、邊治療。既“先救命、后辨病”搶救標(biāo)準(zhǔn)。防止因延誤搶救時(shí)機(jī)而造成大腦不可逆損害,造成死亡。昏迷病人的急診診斷與處理第3頁(yè)概 述昏迷定義： 是指因?yàn)楦鞣N病因造成高級(jí)中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu)與功效活動(dòng)(意識(shí)、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué))受損所引發(fā)嚴(yán)重意識(shí)障礙，但生命體征（呼吸、血壓、脈搏等）存在?；杳圆∪说募痹\診斷與處理第4頁(yè)概 述 臨床上判斷患者是否昏迷或昏迷

2、程度主要是依據(jù)患者對(duì)聲、觸、壓、疼痛等刺激，經(jīng)過(guò)言語(yǔ)行為，運(yùn)動(dòng)反應(yīng)以及各種反射障礙表現(xiàn)來(lái)決定，臨床上常將昏迷分為三期：淺昏迷期中度昏迷期深昏迷期昏迷病人的急診診斷與處理第5頁(yè)概 述中度昏迷期深昏迷期淺昏迷期 對(duì)強(qiáng)烈刺激有反應(yīng), 表情痛苦、呻吟或肢體防御反射和呼吸加緊。各種生理反射均存在.呼吸、血壓、脈搏無(wú)顯著改變。對(duì)外界各種刺激均無(wú)反應(yīng)，但對(duì)強(qiáng)刺激或可出現(xiàn)防御反射。各種反射減低.呼吸變慢或增快，血壓、脈搏也有改變。 對(duì)外界任何刺激，包含強(qiáng)刺激均無(wú)反應(yīng)。各種生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松馳，血壓、脈搏、呼吸等生命體征存在，但有不一樣程度障礙。昏迷病人的急診診斷與處理第6頁(yè)概 述 但因意識(shí)障礙

3、常呈波動(dòng)性和移動(dòng)性,為確定其昏迷程度、評(píng)定進(jìn)展、觀察療效及判斷愈后，除依據(jù)臨床判斷外,還依據(jù)昏迷量表進(jìn)行分級(jí)?；杳圆∪说募痹\診斷與處理第7頁(yè)概 述 格拉斯哥(Glasgow)昏迷計(jì)分法：主要依據(jù)眼球活動(dòng)、語(yǔ)言和肢體運(yùn)動(dòng)三大項(xiàng)進(jìn)行評(píng)定，最高分15分、最低3分。 Glasgow-Pittsburgh昏迷計(jì)分法：在原有基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)和補(bǔ)充了4個(gè)觀察項(xiàng)目，計(jì)7項(xiàng)35級(jí)，最高35分、最低7分。 太田式三、三、九度評(píng)分法：主要是把覺(jué)醒水平障礙程度分三類(lèi)，每類(lèi)又分三個(gè)級(jí)。 但當(dāng)前臨床最簡(jiǎn)便、最易行是格拉斯哥(Glasgow)昏迷計(jì)分法。昏迷病人的急診診斷與處理第8頁(yè)概 述格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表

4、反應(yīng)功效狀態(tài)得分睜眼反應(yīng) 有目標(biāo)、自發(fā)性地4口頭命令3疼痛刺激2無(wú)反應(yīng)1口語(yǔ)反應(yīng) 定向正確、可對(duì)答 5定向不佳4不恰當(dāng)詞匯3含混發(fā)音2無(wú)反應(yīng)1運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 服從醫(yī)囑 6對(duì)疼痛刺激，局部感到痛 5逃避疼痛刺激 4刺激時(shí)呈屈曲反應(yīng)（去皮質(zhì)強(qiáng)直） 3刺激時(shí)呈伸展反應(yīng)（去大腦強(qiáng)直） 2無(wú)反應(yīng) 1昏迷病人的急診診斷與處理第9頁(yè)概 述深昏迷：8分中度昏迷：9-11分淺昏迷：12-14分 正常：15分 4-7分預(yù)后極差，3分生存者罕見(jiàn)昏迷病人的急診診斷與處理第10頁(yè)昏迷病因 昏迷病因較為復(fù)雜，可包括多個(gè)學(xué)科一系列疾病，當(dāng)前病因分類(lèi)方法繁多，咱們僅以顱內(nèi)外病變分類(lèi)法進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹。顱內(nèi)疾病顱外疾病昏迷病人的急診診斷

5、與處理第11頁(yè)昏迷病因顱內(nèi)疾?。?、腦血管?。?缺血性(大面積腦梗死、腦栓塞，腦干及小腦梗死等) 出血性(腦實(shí)質(zhì)出血、腦干出血、小腦出血、膜下出血）2、顱內(nèi)占位：各種腦腫瘤、腦囊腫等昏迷病人的急診診斷與處理第12頁(yè)昏迷病因顱內(nèi)疾?。?、顱內(nèi)感染： 乙型腦炎、化腦、流腦、病腦，腦膿腫、腦干膿腫及腦干腦炎，其它寄生蟲(chóng)所致腦系感染等4、顱腦外傷： 顱內(nèi)血腫，硬膜外、下血腫，腦挫裂傷5、癲癇：全身性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作昏迷病人的急診診斷與處理第13頁(yè)昏迷病因顱外疾?。?、系統(tǒng)性疾?。?肝性腦病、肺性腦病 腎性腦?。耗蚨景Y、透析性腦病 心性腦?。盒呐K停搏、心肌梗死、嚴(yán)重 心律紊亂 糖尿病低血糖昏迷 內(nèi)分泌疾

6、?。杭谞钕傥Ｏ?、垂體性昏 迷、腎上腺危象昏迷病人的急診診斷與處理第14頁(yè)昏迷病因顱外疾?。?、系統(tǒng)性疾?。?物理性缺氧性損害：中暑、CO中毒、觸電、 淹溺、休克等 電解質(zhì)紊亂、水酸堿平衡失調(diào)2、中毒性腦損害 感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、傷 寒、敗血癥、Reye綜合征等 藥品中毒：酒精、鎮(zhèn)靜安眠藥、毒品等 農(nóng)藥中毒昏迷病人的急診診斷與處理第15頁(yè)昏迷病因顱外疾?。?有害氣體中毒：一氧化碳等 有害溶劑中毒：苯、汽油、氰化物等 金屬中毒：鉛、汞等 動(dòng)物及植物毒素中毒：魚(yú)膽、毒蛇、河豚 魚(yú)、霉變、甘庶等昏迷病人的急診診斷與處理第16頁(yè)昏迷診療 病人來(lái)診后病因往往不明，診療需有序步驟，首先要保持呼

7、吸道通暢，檢驗(yàn)血壓、脈搏，心電圖檢驗(yàn)，了解基礎(chǔ)情況后，再進(jìn)行其它檢驗(yàn)。診療主題：是否昏迷、昏迷程度及昏迷病因。病 史體 檢試驗(yàn)室檢驗(yàn)昏迷病人的急診診斷與處理第17頁(yè)昏迷診療病史： 是診療主要步驟、是癥狀及病因診療依據(jù)。經(jīng)過(guò)病史采集要到達(dá)：1、昏迷發(fā)生原因、誘因2、確定昏迷前患者狀態(tài) 3、劃定昏迷原發(fā)疾病范圍4、排除功效性疾病昏迷病人的急診診斷與處理第18頁(yè)昏迷診療現(xiàn)病史： 了解昏迷地點(diǎn)、時(shí)間、狀態(tài)、原因1、發(fā)病形式：突然(首發(fā))、急性(1h內(nèi))、 亞急性(1-2d)、慢性2、病前狀態(tài)：外傷、服毒、飲酒、動(dòng)態(tài)、 靜態(tài)、生活及工作環(huán)境3、癥狀改變過(guò)程：先猛烈頭痛，先發(fā)高 熱，先有心前區(qū)疼痛昏迷病人

8、的急診診斷與處理第19頁(yè)昏迷診療過(guò)去史： 外傷、頭痛、有沒(méi)有抽搐、有沒(méi)有高血壓、肝 腎及糖尿病病史，有沒(méi)有冠心病史等個(gè)人史： 生活史、生活習(xí)慣、疫區(qū)居住和有毒物質(zhì)及放射性物質(zhì)接觸史家族史： 先天性疾病、遺傳性疾病、類(lèi)似疾病者昏迷病人的急診診斷與處理第20頁(yè)昏迷診療體檢：1、體溫：高熱見(jiàn)于重癥感染、腦干出血等。而高溫下見(jiàn)于中暑。體溫過(guò)低可見(jiàn)于各種代謝性疾病或中毒性昏迷，也見(jiàn)于休克，粘液性水腫與凍傷2、脈搏：脈率減慢至每分鐘40次以下，須考慮房室傳導(dǎo)阻滯。心率減慢合并潮式呼吸、血壓增高提醒顱內(nèi)壓增高。脈搏增快見(jiàn)于急性全身感染及藥品中毒3、呼吸：顯著減慢見(jiàn)于嗎啡類(lèi)中毒。呼吸深而粗伴鼾聲見(jiàn)于腦出血。尿

9、毒癥呼氣中帶氨臭。糖尿病酸中毒呼氣中帶爛蘋(píng)果味。肝腦出現(xiàn)肝臭味。有機(jī)磷中毒有大蒜味4、血壓：嚴(yán)重高血壓常見(jiàn)于高血壓腦病、腦出血等。麻醉劑與安眠藥中毒、心肌梗死，革蘭陰性桿菌敗血癥、慢性腎上腺皮質(zhì)功效減退癥等疾病時(shí)血壓降低昏迷病人的急診診斷與處理第21頁(yè)昏迷診療體檢：5、皮膚與粘膜：面色蒼白見(jiàn)于休克、尿毒癥昏迷；面色潮紅見(jiàn)于酒精、顛茄類(lèi)中毒、中暑、肺性腦病，腦出血等；皮膚粘膜黃疸可見(jiàn)于重癥肝病、腦型瘧疾、敗血癥等 6、腦膜刺激征：首先表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直，深昏迷時(shí)腦膜刺激征可不出現(xiàn)7、瞳孔：肉毒中毒、癲癇、顛茄類(lèi)、巴比妥類(lèi)、可待因、可卡因等中毒或缺氧時(shí)可見(jiàn)雙側(cè)瞳孔擴(kuò)充；嗎啡、毛果蕓香堿、新斯明、有機(jī)磷

10、、苯胺、水合氯醛等中毒時(shí)瞳孔縮小。橋腦出血時(shí)雙側(cè)瞳孔縮小如針尖但對(duì)光反射保留昏迷病人的急診診斷與處理第22頁(yè)昏迷診療體檢：8、癱瘓：觀察肢體位置，對(duì)疼痛刺激反應(yīng)，肌力、肌張力、腱反射改變和病理反射出現(xiàn)，可確定癱瘓存在9、體位：去大腦強(qiáng)直表現(xiàn)角弓反張、四肢伸直和肌張力增高，可見(jiàn)于中腦及間腦損害、后顱凹病變、缺氧或低血糖等；去皮質(zhì)強(qiáng)直表現(xiàn)為上肢屈曲、下肢伸直，常見(jiàn)于大腦白質(zhì)、內(nèi)囊和丘腦病變10、不隨意運(yùn)動(dòng)及抽搐：有全身抽搐者可見(jiàn)于癲癇，尿毒癥、低血糖、一氧化碳中毒、中毒性昏迷等。撲翼樣震顫可見(jiàn)于肝性腦病、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)可見(jiàn)于風(fēng)濕性腦脈管炎昏迷病人的急診診斷與處理第23頁(yè)昏迷診療試驗(yàn)室檢驗(yàn)1、藥毒物篩查

11、2、動(dòng)脈血?dú)猓☉岩扇毖酰?、一氧化碳定性檢驗(yàn)4、快速血糖5、血生化檢驗(yàn)6、腰穿(壓力、常規(guī)、生化) 7、EEG8、血、尿、便常規(guī)昏迷病人的急診診斷與處理第24頁(yè)昏迷診療神經(jīng)影像學(xué)檢驗(yàn) 意識(shí)障礙原因較難確定，需行頭顱CT：對(duì)梗死、出血、占位、感染有一定特異性。但對(duì)早期腦梗死、等密度蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦干病變?cè)\療價(jià)值不高M(jìn)RI檢驗(yàn)對(duì)白質(zhì)腦病、后顱凹病變（腦干、小腦）或小梗死灶診療價(jià)值很高昏迷病人的急診診斷與處理第25頁(yè)與其它疾病判別植物狀態(tài)：1、認(rèn)知功效喪失,無(wú)意識(shí)活動(dòng),不能執(zhí)行 執(zhí)行指令2、保持自主呼吸和血壓3、有睡眠-覺(jué)醒周期4、不能了解和表示語(yǔ)言5、能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼6、可有沒(méi)有目標(biāo)性眼

12、球跟蹤運(yùn)動(dòng)7、丘腦下部及腦干功效存在(心跳、呼吸、血壓及腦干反射) 昏迷病人的急診診斷與處理第26頁(yè)與其它疾病判別 經(jīng)過(guò)癥候群： 即由昏迷向植物狀態(tài)過(guò)渡階段。臨床表現(xiàn)有睡眠覺(jué)醒周期，覺(jué)醒時(shí)處于高度抑制狀態(tài)，問(wèn)話不回答，不能做指令性動(dòng)作，缺乏主動(dòng)言語(yǔ)，刺激后引發(fā)肢體某種動(dòng)作，也可表現(xiàn)情感反應(yīng)障礙,幻覺(jué)、妄想等。 病人由昏迷漸表現(xiàn)經(jīng)過(guò)綜合癥時(shí)，即意味病情好轉(zhuǎn)?；杳圆∪说募痹\診斷與處理第27頁(yè)與其它疾病判別木僵狀態(tài)： 重癥精神病、老年癡呆、腦炎、腦腫瘤、梅毒等均可造成。表現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間不言不動(dòng)、表情呆板、肌肉擔(dān)心、對(duì)外界刺激普通無(wú)反應(yīng)。有睡眠覺(jué)醒周期，且意識(shí)尚存?；謴?fù)后可保持回想?；杳圆∪说募痹\診斷與處理

13、第28頁(yè)與其它疾病判別心因性昏迷: 也稱(chēng)假昏迷，是強(qiáng)烈精神創(chuàng)傷造成反應(yīng)性精神病。這些患者即使在昏迷狀態(tài)下，呼吸正?；蜻^(guò)分換氣，兩眼有意緊閉，兩側(cè)瞳孔可縮小不過(guò)對(duì)光反射正常，用手捏病人鼻子會(huì)出現(xiàn)張口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉張力正?；驎r(shí)緊時(shí)松。昏迷病人的急診診斷與處理第29頁(yè)與其它疾病判別意志缺乏癥： 患者處于清醒狀態(tài)并能意識(shí)到自己處境，但卻不講話，無(wú)自主活動(dòng)。即使其感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)通路仍完整，而且患者對(duì)本身和環(huán)境記憶仍存在，但對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)、無(wú)欲望，呈嚴(yán)重冷淡狀態(tài)，多見(jiàn)于雙側(cè)額葉病變患者?；杳圆∪说募痹\診斷與處理第30頁(yè)與其它疾病判別閉鎖綜合征： 又稱(chēng)橋腦腹側(cè)綜合征。常因?yàn)榛讋?dòng)脈血栓使皮質(zhì)腦干束和皮

14、質(zhì)脊髓束雙側(cè)受損，造成幾乎全部運(yùn)動(dòng)功效喪失，僅能睜閉眼或上下活動(dòng)眼球，但認(rèn)知功效和感覺(jué)完全正常。 患者可用睜閉眼對(duì)指令作出正確應(yīng)答?；杳圆∪说募痹\診斷與處理第31頁(yè)與其它疾病判別腦死亡：全腦全部功效不可逆轉(zhuǎn)地停頓。腦死亡等同于已認(rèn)知心肺死亡標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)遵從醫(yī)學(xué)職業(yè)真實(shí)標(biāo)準(zhǔn)和決議標(biāo)準(zhǔn)來(lái)應(yīng)用之。臨床表現(xiàn)：1.無(wú)反應(yīng)狀態(tài) 2.自主呼吸停頓 3.腦干反射消失 主要表現(xiàn)：瞳孔散大、固定、角膜、咽反射消失、眼腦反射眼球無(wú)任何運(yùn)動(dòng)、眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消失?；杳圆∪说募痹\診斷與處理第32頁(yè)昏迷治療標(biāo)準(zhǔn) 昏迷作為嚴(yán)重意識(shí)障礙，不論病因怎樣，通常代表許多疾病危重期，可致命并使原發(fā)病加重。治療標(biāo)準(zhǔn)：盡力維

15、持生命體征；進(jìn)行周密檢驗(yàn)，確定意識(shí)障礙病因；須防止各內(nèi)臟尤其腦部深入損害；盡快明確病因，給予早期干預(yù)。既對(duì)癥治療和病因治療。緊急處理對(duì)癥治療病因治療昏迷病人的急診診斷與處理第33頁(yè)昏迷治療搶救標(biāo)準(zhǔn)：先救命、后辨病緊急處理 1清理呼吸道，保持呼吸道通暢，預(yù)防病人因嘔吐造成窒息吸氧，呼吸興奮劑應(yīng)用，必要時(shí)氣管切開(kāi)或插管行人工輔助通氣維持有效血循環(huán)，給予強(qiáng)心、升壓藥品，糾正休克昏迷病人的急診診斷與處理第34頁(yè)緊急處理 2 癲癇消化道出血嚴(yán)重高顱壓高熱血壓過(guò)高或過(guò)低調(diào)控血糖異常緊急處理昏迷病人的急診診斷與處理第35頁(yè)昏迷治療對(duì)癥治療顱壓高：降顱壓藥品如甘露醇、速尿、甘 油等，必要時(shí)進(jìn)行側(cè)腦室穿刺引流等抗感染及控制過(guò)高體溫控制高血壓糾正休克：升壓藥品和中樞興奮藥處理傷口：有開(kāi)放性傷口時(shí)應(yīng)及時(shí)止血、 擴(kuò)創(chuàng)、縫合、包扎，并應(yīng)注意 有沒(méi)有內(nèi)臟出血用安定、魯米那等止抽昏迷病人的急診診斷與處理第36頁(yè)昏迷治療病因治療 對(duì)于一旦病因得以明確，盡快病因治療。低血糖昏迷患者應(yīng)該馬上靜脈注射葡萄糖溶液。對(duì)水、電解質(zhì)紊亂盡快糾正水、電解質(zhì)紊亂。對(duì)于各種中毒患者應(yīng)該盡快去除毒物，促進(jìn)毒物排出，解毒治療等。 昏迷病人的急診診斷與處理第37頁(yè) 小結(jié)急診昏迷 （一）檢驗(yàn)主要生命體征IF在正常范圍 -詳細(xì)問(wèn)詢(xún)病史，除常規(guī)問(wèn)診外，重點(diǎn)注意問(wèn)診飲食史、服毒史、服藥史、基礎(chǔ)疾病。 -體檢重點(diǎn)查意識(shí)