下肢毀損傷護(hù)理查房培訓(xùn)

1、大家好手毀損傷護(hù)理查房楊洋2016-05-24查房目標(biāo)查房目標(biāo)檢查責(zé)任護(hù)士對患者的病情掌握和護(hù)理措施落實情況。掌握VSD及持續(xù)沖洗的相關(guān)知識及護(hù)理。病史匯報 一般資料床號: 39 姓名:顧先鋒性別: 男 年齡:31歲 民族: 漢 職業(yè): 工人 籍貫: 安徽 學(xué)歷：初中住院號:0300026991診斷：左手毀損傷 主訴及病史主訴: 外傷致左手疼痛流血畸形一小時現(xiàn)病史:1小時前，患者因不慎外傷致左前臂、手疼痛、流血、功能障礙，左手外形喪失，橈側(cè)半缺如。立即至我院就診，給予左前臂、左手正斜位片：左手第一掌骨、舟骨橈側(cè)半、大多角骨、小多角骨橈側(cè)半均缺如，示中小指中遠(yuǎn)節(jié)指骨缺如，環(huán)指近指間關(guān)節(jié)脫位。急診

2、給予包扎，為進(jìn)一步診治，急診擬“左手毀損傷”予以收入院。病史匯報四史既往史: 平素健康狀況良好否認(rèn)有食物及藥物過敏史。個人史: 出生生長于原籍，無血吸蟲疫水接觸史，嗜煙史十余年。婚育史: 未婚。家族史: 家庭健康狀況。病史匯報?？魄闆r左前臂下1/3掌側(cè)及手部掌側(cè)、橈側(cè)皮膚缺損，創(chuàng)面達(dá)20cmX15cm大小，腕部肌腱外露，腕部及手部骨折端外露。骨質(zhì)缺損重。左手可見拇指碎爛不成形，大魚際肌碎爛不成形，第一掌骨及橈側(cè)部分舟骨缺如，示中環(huán)小指中遠(yuǎn)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷伴部分缺損，皮膚廣泛嚴(yán)重挫裂傷。完全離斷的示中環(huán)小指中遠(yuǎn)節(jié)，嚴(yán)重毀損，外形不完整，張力低。傷口有出血。傷口嚴(yán)重污染。其余肢體未發(fā)現(xiàn)明顯異常。病史匯報

3、病史匯報入院護(hù)理評估 心理狀況：恐懼，配合治療二便狀況：正常睡眠狀況：正常風(fēng)險評分：Braden評分21分，跌倒評分0分， 長海痛尺評分5分，ADL評分65分， NRS評分0分。 T:36.5 P:72次/分 R:18次/分 BP:135/82mmHg身高：175cm 體重：75kg實驗室主要陽性指標(biāo)項目名稱檢驗結(jié)果參考范圍05-1705-18白細(xì)胞計數(shù) 13.35 11.783.5-9.5109/L中性粒細(xì)胞計數(shù) 10.7 9.242-7109/L 谷丙轉(zhuǎn)氨酶8 89-50U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶12 1215-40U/L葡萄糖8.025.223.89-5.9umol/L總蛋白65.2 61.30-

4、20g/L白蛋白42.538.940-55g/L前白蛋白235182200-400mg/L治療經(jīng)過 2016-05-17入院，患者左前臂下1/3掌側(cè)及手部掌側(cè)、橈側(cè)皮膚缺損，創(chuàng)面達(dá)20cmX15cm大小，腕部肌腱外露，腕部及手部骨折端外露，敷料包扎，10:55在臂叢麻醉下行左手清創(chuàng)術(shù)+皮膚撕脫回植術(shù)+殘端修整術(shù)+骨折內(nèi)固定術(shù)+石膏固定術(shù)+VSD引流術(shù)，15:30術(shù)畢回房，鎮(zhèn)痛泵一枚在位暢于05-20拔除，尿管一根在位暢，尿色清，于05-18拔除，VSD引流管一根在位暢，引流出暗紅色血性液體，0.9%NS2000ml+慶大霉素16萬IU持續(xù)創(chuàng)面沖洗。予消炎、活血、止痛等治療。05-20，09:3

5、0訴患肢脹痛，長海痛尺評分5分，予地佐辛5mg肌注，癥狀緩解，長海痛尺評分2分。 時間引流量05-186005-195005-204005-212005-221005-231005-24患者目前狀況 患者目前術(shù)后第7天，患肢予抬高，生命體征平穩(wěn)，二級普食，食欲正常，睡眠一般，二便正常，VSD引流管在位暢，0.9%NS2000ml+慶大霉素16萬IU持續(xù)沖洗。針對這位患者我們提出哪些護(hù)理診斷呢？術(shù)前主要護(hù)理問題1、疼痛：與左手嚴(yán)重毀損傷有關(guān)2、有血容量不足的危險：與嚴(yán)重創(chuàng)傷失血有關(guān)3、恐懼：與左手嚴(yán)重創(chuàng)傷有關(guān)4、有感染的可能：與左手嚴(yán)重毀損傷有關(guān)1、立即開放靜脈通道，快速補(bǔ)液，予氧氣吸入，抬高患

6、肢10-20cm，略高于心臟水平，病室溫濕度適宜，禁煙，禁食、禁飲，完善術(shù)前各項檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備。2、暴露傷側(cè)肢體，觀察上肢關(guān)節(jié)活動情況。傷口滲血者給予棉墊加壓包扎，監(jiān)測生命體征變化，意識、表情、面唇色澤，皮膚肢端溫度，瞳孔及尿量，預(yù)防休克的發(fā)生。3、根據(jù)長海痛尺正確評估疼痛的程度，并了解疼痛的性質(zhì)，重視患者的主訴，指導(dǎo)患者放松，分散注意力。4、心理護(hù)理：與病人進(jìn)行有效溝通和交談，耐心講解手術(shù)前后注意事項，緩解患者緊張及焦慮情緒。5、更換手術(shù)衣，取下首飾等附屬品，將貴重物品交家屬妥善保管。6、準(zhǔn)備術(shù)中需要的物品，如病歷、影像學(xué)資料，填寫手術(shù)交接單，與手術(shù)室人員做好交接工作。術(shù)前護(hù)理措施護(hù)理問

7、題 1、疼痛：與左手嚴(yán)重毀損傷有關(guān) 2、有引流失效的可能 3、有血容量不足的危險：與嚴(yán)重創(chuàng)傷失血有關(guān) 4、恐懼：與左手嚴(yán)重創(chuàng)傷有關(guān) 5、自理能力缺陷：與左手嚴(yán)重毀損傷有關(guān) 6、有感染的可能：與左手嚴(yán)重毀損傷有關(guān) 7、潛在并發(fā)癥：石膏綜合征 8、知識缺乏1、麻醉未清醒取平臥位，頭偏向一側(cè)，予氧氣吸入，麻醉清醒后，根據(jù)病情取合適體位，抬高患肢10-20cm，略高于心臟水平，病室溫濕度適宜，禁煙。2、根據(jù)病情每隔30min測量血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度一次，并記錄直至血壓穩(wěn)定。監(jiān)測每小時尿量，預(yù)防休克的發(fā)生。保持鎮(zhèn)痛途徑通暢，班班交接，觀察鎮(zhèn)痛效果，有特殊情況立即匯報醫(yī)生。3、觀察有無血液或滲出液

8、滲出石膏外，并及時做好記錄，觀察石膏邊緣的皮膚及易受壓部位有無壓瘡、感染，注意石膏固定肢體的冷暖。4、指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、高維生素、高纖維素飲食，多食蔬菜，多飲水。5、按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，抗生素做到現(xiàn)配現(xiàn)用，指導(dǎo)臥床期間深呼吸，有效咳嗽咳痰。術(shù)后護(hù)理措施6、疼痛護(hù)理：根據(jù)病人情況選擇使用止痛劑與止痛方法，盡量避免一切引起疼痛的誘因，如傷口包扎過緊；患肢牽拉、扭曲和活動；體位不舒服等。術(shù)后治療及護(hù)理動作應(yīng)輕柔，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵，及時進(jìn)行有效的評價。7、保持輸液管通暢，妥善固定尿管，防止脫出，觀察尿液的顏色，性狀、量，及時記錄，每日會陰護(hù)理兩次，據(jù)病情需要進(jìn)行夾管，定時放尿或患者有尿意時放尿。8、呼叫器、常用

9、物品放置在易取處，及時為病人提供所需物品，提供便器，做好清洗工作。9、做好患者的心理護(hù)理，向患者及家屬講解石膏及VSD引流管相關(guān)注意事項，術(shù)后早期鼓勵患者局部肌肉收縮運動及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的功能鍛煉。10、做好VSD引流的護(hù)理 保持持續(xù)負(fù)壓有效，一般負(fù)壓維持在-125mmHg至-450mmHg (-0.017Mpa至-0.060Mpa)。 觀察引流液的量、顏色、性狀，出入量是否平衡，并準(zhǔn)確記錄，通常引流量開始為暗紅色后逐漸轉(zhuǎn)為淡紅色，量逐漸減少，如為鮮紅色、量多提示可能為活動性出血，應(yīng)終止吸引并立即匯報醫(yī)生，如引流量與沖洗量不符，應(yīng)查明原因。 確保各路管路通暢，緊密連接并妥善固定引流管，勿因打折而阻斷負(fù)壓源。 保持管道的密閉和無菌，引流瓶根據(jù)引流液的量更換，更換前阻斷壓力，夾閉近端引流管，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。 觀察沖洗液流入是否通暢，輸液瓶應(yīng)高于患肢60-70cm。如發(fā)現(xiàn)液體滴速慢，調(diào)節(jié)滴速控制閥無明顯效果，應(yīng)觀察管道有無扭曲或被血凝塊，膿液堵塞，可輕擠沖洗管或協(xié)助患者改變體位，如上述方法無效，應(yīng)立即匯報醫(yī)生處理。 觀察VSD敷料干癟還是腫脹、有無管型，粘貼紙有無撕脫、漏氣。敷料覆蓋區(qū)有無腐臭味，受壓區(qū)敷料滲出情況。 進(jìn)行局部肌肉收縮運動及遠(yuǎn)端關(guān)