室性心動(dòng)過(guò)速的心電圖鑒別剖析

1、李長(zhǎng)江室性心動(dòng)過(guò)速心電圖判別青島市中心醫(yī)院 搶救中心第1頁(yè)電生理概念隱匿性傳導(dǎo)：當(dāng)激動(dòng)抵達(dá)傳導(dǎo)系統(tǒng)某一部位時(shí)，該處正處于從絕對(duì)不應(yīng)期轉(zhuǎn)向相對(duì)不應(yīng)期臨界期，此時(shí)雖能除極，但產(chǎn)生動(dòng)作電位0相上升速度與振幅均較低，在傳導(dǎo)過(guò)程中，一再降低，最終不能引發(fā)相鄰組織除極，傳導(dǎo)終止。該激動(dòng)未能經(jīng)過(guò)傳導(dǎo)系統(tǒng)某部位“全程”，因而在體表心電圖上無(wú)直接表現(xiàn)，但在傳導(dǎo)過(guò)程中卻產(chǎn)生了新不應(yīng)期，因而對(duì)后繼心搏產(chǎn)生影響 最常見(jiàn)于交界區(qū)，束支傳導(dǎo)系統(tǒng)隱匿性傳導(dǎo)表現(xiàn)為室內(nèi)差傳青島市中心醫(yī)院 搶救中心第2頁(yè)房撲、房顫時(shí)伴發(fā)隱匿性傳導(dǎo)： 房顫心室律絕對(duì)不整機(jī)理即因?yàn)殡[匿性傳導(dǎo)所致。房顫時(shí)激動(dòng)強(qiáng)弱不一，透入交界組織深度不等，經(jīng)過(guò)交界區(qū)

2、能力不一，對(duì)后繼激動(dòng)影響程度也不一樣，有些激動(dòng)在交界區(qū)產(chǎn)生隱匿性傳導(dǎo)，產(chǎn)生新不應(yīng)期，造成了經(jīng)過(guò)房室交界激動(dòng)不等，心室律絕對(duì)不等青島市中心醫(yī)院 搶救中心第3頁(yè)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（差傳）：心室內(nèi)干擾現(xiàn)象，當(dāng)室上性激動(dòng)抵達(dá)心室時(shí)，某束支或分支處于相對(duì)不應(yīng)期，激動(dòng)不能在室內(nèi)正常傳導(dǎo)，因而出現(xiàn)束支或分支阻滯圖形。雙側(cè)束支不應(yīng)期不一致。長(zhǎng)短周期規(guī)律（Ashman現(xiàn)象）：心室不應(yīng)期隨心率改變，長(zhǎng)心動(dòng)周期后復(fù)極遲緩，不應(yīng)期延長(zhǎng)，其后過(guò)早激動(dòng)，輕易落入束支不應(yīng)期而發(fā)生室內(nèi)差傳。青島市中心醫(yī)院 搶救中心第4頁(yè)文氏現(xiàn)象：由 Wenkebach于1899年在房室傳導(dǎo)阻滯病例中發(fā)覺(jué)一個(gè)現(xiàn)象。可見(jiàn)于傳導(dǎo)系統(tǒng)任何部位，以房室結(jié)

3、多見(jiàn) 每個(gè)周期開始心搏傳導(dǎo)正常，傳導(dǎo)延遲程度逐次加重，最終完全阻滯；之后右開始新周期青島市中心醫(yī)院 搶救中心第5頁(yè)折返激動(dòng)：激動(dòng)在興奮某部位心肌后，又折回，再次興奮該部位心肌，連續(xù)發(fā)生就形成環(huán)形運(yùn)動(dòng)或折返性心動(dòng)過(guò)速兩條傳導(dǎo)徑路兩條徑路應(yīng)激性存在差異折返環(huán)路傳導(dǎo)速度夠慢，折返回時(shí)該部位已脫離不應(yīng)期青島市中心醫(yī)院 搶救中心第6頁(yè)青島市中心醫(yī)院 搶救中心NOTE:快徑路傳導(dǎo)速度快，不應(yīng)期長(zhǎng)；慢徑路傳導(dǎo)慢，不應(yīng)期短。第7頁(yè)AVNRT:QRS頻率150250次/分，節(jié)律規(guī)則QRS波群時(shí)限正?？梢?jiàn)逆行P 波，常重合于QRS波群內(nèi)或位于其終末部青島市中心醫(yī)院 搶救中心第8頁(yè)AVRT：QRS頻率150250次

4、/分，節(jié)律規(guī)則QRS波群時(shí)限正常時(shí)為房室順傳型（旁道逆?zhèn)鳎?，QRS波寬大畸形和有delta波時(shí)，為房室逆?zhèn)餍停ㄅ缘理槀鳎┛梢?jiàn)逆行P 波，R-P110msRP青島市中心醫(yī)院 搶救中心第9頁(yè)預(yù)激綜合征預(yù)激，是一個(gè)房室傳導(dǎo)異常現(xiàn)象，沖動(dòng)經(jīng)附加通道下傳，提早興奮心室一部分或全部，引發(fā)部分心室肌提前激動(dòng)，稱為“預(yù)激”，合并室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，稱為預(yù)激綜合征。 解剖基礎(chǔ)為房室之間存在旁路，即一條細(xì)微肌肉束，提供房室之間異常傳到路徑。大部分房室旁路電生理特征與心肌類似，屬于快反應(yīng)纖維，傳導(dǎo)速度快，呈“全或無(wú)”傳導(dǎo)，不應(yīng)期短，所以，當(dāng)心房率過(guò)快時(shí)（如房顫），旁道前傳會(huì)造成快速心室率反應(yīng)，嚴(yán)重者引發(fā)室顫。青島市

5、中心醫(yī)院 搶救中心第10頁(yè)預(yù)激綜合征少見(jiàn)旁路：不應(yīng)期長(zhǎng)，傳導(dǎo)速度慢，類似于房室結(jié)特征。可見(jiàn)于間歇性預(yù)激、隱匿性預(yù)激。隱匿性旁路和隱匿性預(yù)激：旁路僅有逆向傳導(dǎo)能力，永久性前向傳導(dǎo)阻滯，所以，心電圖從不出現(xiàn)預(yù)激圖形，但旁路可逆?zhèn)?，形成房室折返性心?dòng)過(guò)速（AVRT）。間歇性預(yù)激，指因?yàn)楦鞣N原因使旁道前傳不應(yīng)期間歇性延長(zhǎng)或阻滯性傳導(dǎo)中止。當(dāng)旁道前傳不應(yīng)期延長(zhǎng)超出房室結(jié)不應(yīng)期時(shí)，或旁道前向阻滯時(shí)，室上性激動(dòng)沿正常徑路下傳心室，預(yù)激波消失，心電圖表現(xiàn)為預(yù)激或正常波形間歇出現(xiàn)。 青島市中心醫(yī)院 搶救中心第11頁(yè)室性心動(dòng)過(guò)速由心室異位激動(dòng)引發(fā)心動(dòng)過(guò)速，起始和終止突然，頻率150250次/分，規(guī)則，稱為陣發(fā)性室

6、性心動(dòng)過(guò)速，也稱為非連續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（NSVT）。頻率大于100次/分、連續(xù)時(shí)間小于30秒連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上心室搏動(dòng)，稱為NSVT；連續(xù)30秒以上，稱為連續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速（也稱為加速性室性自主心律）：心率普通為55110次/min，發(fā)作短暫，預(yù)后很好，極少發(fā)展為心室顫動(dòng)，是一個(gè)良性心律失常?？梢?jiàn)于AMI再灌注心律失常。 青島市中心醫(yī)院 搶救中心第12頁(yè)特發(fā)性室速特發(fā)性室速（idiopathicventriculartachycardia，IVT）是指無(wú)器質(zhì)性心臟病患者出現(xiàn)室速，多無(wú)誘因，多為單形，可重復(fù)發(fā)作。依據(jù)心電圖表現(xiàn)，分為右束支阻滯型室速（分支型室速）和左束支阻滯

7、型室速（右室源性室速）。第13頁(yè)分支型室速分支型室性心動(dòng)過(guò)速（fascicular ventricular tachycardia，F(xiàn)VT ），是特發(fā)性室速一個(gè)，相對(duì)安全、少見(jiàn)一個(gè)心律失常。心電圖表現(xiàn)為右束支阻滯合并電軸左偏（偶見(jiàn)右偏），頻率普通不超出200次/分，房室分離，R-R間期勻齊，QRS時(shí)限正常。起源于左后分支（電軸左偏），偶見(jiàn)起源于左前分支（電軸右偏）。對(duì)維拉帕米（異搏定）敏感，室早QRS形態(tài)與陣速Q(mào)RS形態(tài)一致。射頻消融成功率95%以上。第14頁(yè)分支型室速第15頁(yè)LBBB型室速（右室源性室速）絕大多數(shù)起源于右心室流出道，少數(shù)起源于右心室流入道、心尖部、右心室間隔等部位，多可被腺苷

8、終止。臨床上也稱為兒茶酚胺敏感性室性心動(dòng)過(guò)速、腺苷敏感性室性心動(dòng)過(guò)速、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。異搏定：藥品治療首選。射頻消融成功率95%以上。青島市中心醫(yī)院 搶救中心第16頁(yè)LBBB型室速（右室源性室速）青島市中心醫(yī)院 搶救中心第17頁(yè)寬QRS心動(dòng)過(guò)速起源于心室不一樣部位室速，約占總病例80%。室上性心動(dòng)過(guò)速伴功效性或固定性束支、分支阻滯，引發(fā) QRS波增寬，約占15%。預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速即逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速，其折返環(huán)路中旁道為前傳支，房室結(jié)為逆?zhèn)髦?，約占總病例5%。青島市中心醫(yī)院 搶救中心第18頁(yè)心電圖表現(xiàn)房室分離診療室速，特異性靠近100%，而檢出率不足20%。第19頁(yè)支持室速V1、V6 QRS形態(tài)第20頁(yè)VT和SVT合并差傳 QRS形態(tài)判別支持VTQRS形態(tài)：V1導(dǎo)聯(lián)呈Rr型、rS型，r波肥大，S波降支出現(xiàn)切跡，V6導(dǎo)聯(lián)呈QS型，rs型。支持SVTQRS形態(tài)：V1導(dǎo)聯(lián)呈rSR型，rSr型三相波，rS型，r渡窄小，S波升支出現(xiàn)切跡，V6導(dǎo)聯(lián)呈qRs型。第21頁(yè)V1導(dǎo)聯(lián)主波向上，V6導(dǎo)聯(lián)R/S40