醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機相關性肺炎課件

1、醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機相關性肺炎武警醫(yī)院ICU一、定義醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）患者住院期間發(fā)生的肺實質(zhì)感染，指入院時既不存在，也不處于潛伏期的感染.包括呼吸機相關性肺炎和衛(wèi)生保健相關性肺炎。呼吸機相關性肺炎（VAP）氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48h后發(fā)生的肺炎。撤機、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍屬VAP衛(wèi)生保健相關性肺炎：1、最近90天內(nèi)住院超過2天；2、居住在護理之家或長期護理機構者；3、接受透析治療者；4、接受家庭輸液治療（抗生素）；5、接受過傷口處理者；6、家庭成員攜帶多耐藥菌者。目前認為，在醫(yī)院獲得性感染（包括醫(yī)院獲得性肺炎、血源性感染、泌尿系感染、外科傷口感染、導管相關性感染

2、）所致死亡中，醫(yī)院獲得性肺炎是主要死因。呼吸機相關性肺炎的診斷一、依據(jù)病史（機械通氣48小時以上，有危險因素）、體格檢查和X線胸片判斷是否存在肺炎。二、明確感染的病原微生物診斷呼吸機相關性肺炎的臨床感染評分標準1、體溫 36.5且38.4=0分 38.5且38.9=1分 39.0且36.0=2分2、血白細胞計數(shù)（x109/L） 4 且 11=0分 11000=1分+桿狀核500=+1分3、氣道分泌物 氣道分泌物240或ARDS=0分 240且無ARDS證據(jù)=2分5、X線胸片 無侵潤影=0分 彌漫性（或斑片狀）侵潤=1分 局限性侵潤=2分6、氣道吸取標本的培養(yǎng)（半定量：0 -1 -2 或3+）

3、培養(yǎng)致病菌1+或未生長=0分培養(yǎng)致病菌1+=1分+革蘭染色發(fā)現(xiàn)相同致病菌1+=+1分總分為12分，機械通氣情況下臨床肺部感染評分6分提示存在呼吸機相關性肺炎呼吸機相關性肺炎病原學診斷方法1、氣道內(nèi)吸引；2、經(jīng)纖維支氣管鏡方法采樣，如支氣管鏡肺泡灌洗、保護性毛刷；3、血培養(yǎng)和胸腔積液培養(yǎng)；4、經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢和開胸肺活檢5、尸檢；6、其他，如盲法保護性毛刷、盲法支氣管肺泡灌洗等。前三項臨床常用ETA（氣管導管內(nèi)吸引）常以定量培養(yǎng)分離細菌菌落計數(shù)105CFUml為陽性閾值PSB（經(jīng)氣管鏡保護性毛刷）以定量培養(yǎng)分離細菌菌落計數(shù)103 CFUml為陽性閾值 BAL（經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗）以定量培

4、養(yǎng)分離細菌菌落計數(shù)104CFUml為陽性閾值 合理選擇抗菌藥物治療鮑曼不動桿菌1、非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染： 可依據(jù)藥敏結果選用內(nèi)酰胺類抗生素2、多重耐藥鮑曼不動桿菌感染：依據(jù)藥敏尋找頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦或碳青霉烯類抗生素，可聯(lián)合應用氨基糖苷類或氟喹諾酮。3、廣泛耐藥鮑曼不動桿菌感染：常用兩聯(lián)或三聯(lián)。兩聯(lián)方案1、舒巴坦含舒巴坦的復方制劑為基礎的聯(lián)合米諾環(huán)素、多黏霉素E、氨基糖苷類、碳青霉烯類；2、以多黏霉素為基礎聯(lián)合含舒巴坦的復方制劑、碳青霉烯類；3、以替加環(huán)素為基礎聯(lián)合含舒巴坦的復方制劑、碳青霉烯類、多黏霉素E、喹諾酮類、氨基糖苷類。三聯(lián)方案：含舒巴坦復方制劑+多西環(huán)素+碳青

5、霉烯類；亞胺培南+利福平+多黏霉素或妥布霉素呼吸機相關性肺炎的非抗生素防治集束化措施機械通氣患者的VCB最早由美國健康促進研究所(IHI)提出.IHI的VCB主要包括以下4點：(1)抬高床頭保持半臥位（300-450）；(2)每日喚醒和評估能否脫機拔管；(3)預防應激性潰瘍；(4)預防深靜脈血栓。 許多新的措施因可降低VAP發(fā)病率而被加入到VCB中，包括口腔護理、清除呼吸機管路的冷凝水、手衛(wèi)生、戴手套、翻身、控制血糖在8.3mmol/L以下、洗必泰口腔護理等.可根據(jù)本單位具體情況和條件，制定適合自己有效、安全并易于實施的VCB胃是口咽部革蘭氏陰性定植菌的主要來源。健康人胃PH低于2，基本無菌。

6、當胃PH大于4，微生物在胃內(nèi)大量繁殖。當PH大于6，胃液內(nèi)菌落可增至107CFUml以上，成為細菌侵入下呼吸道的潛在感染源。因此，避免使用抑酸藥，避免胃液PH值升高，有助預防呼吸機相關性肺炎。預防應激性潰瘍：目前預防應激性潰瘍的藥物主要有胃黏膜保護劑(硫糖鋁)和胃酸抑制劑(抗酸劑、質(zhì)子泵抑制劑和H受體拮抗劑) 濕化器類型對VAP發(fā)生的影響 加溫濕化器HHS是以物理加熱的方法為干燥氣體提供適當?shù)臏囟群统浞值臐穸?，為主動濕；熱濕交換器HMEs是模擬人體解剖濕化系統(tǒng)而制造的替代性裝置，它收集并利用呼出氣中的熱量和水分以溫熱和濕化吸入的氣體，為被動濕化方式。近年來的研究認為，兩種濕化方式對VAP的發(fā)病

7、無明顯影響，甚至使用HHs的VAP發(fā)病率會更低。多篇Meta分析顯示，應用HMEs與HHs間VAP的發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義，且對患者的總體病死率、ICU留治時間、機械通氣時間及氣道阻塞發(fā)生率亦無影響。 因此，目前不建議使用熱濕交換器防治呼吸機相關性肺炎。降鈣素原是否可以用于VAP的診斷目前認為血清PCT0.25mg/L可視為呼吸機相關性肺炎和開始抗菌藥物治療的輔助指標。血清PCT0.25mg/L時可不使用或停止使用抗菌藥物；血清PCT0.250.5mg/L或與治療前相比下降幅度80可采取降階梯或停止使用抗菌藥物；血清PCT0.5mgL或與治療前相比下降幅度35%才能維持動脈血氧飽和度90%X線胸片進展迅速，呈現(xiàn)多葉肺葉或肺部空洞形成嚴重全是感染表現(xiàn)，伴有低血壓和（或）器官功能障礙：休克 需要升壓藥維持4小時以上；尿量20ml/小時或總尿量80ml(除非另有病因)；急性腎衰竭需行透析治療。2.不動桿菌（鮑曼不動桿菌）對大多數(shù)抗菌藥物、包括氨基糖苷類、喹諾酮類和廣譜-內(nèi)酰胺類抗菌藥都耐藥。2005美國胸科協(xié)會和美國感染病協(xié)會的醫(yī)院獲得性肺炎指南推薦用多黏霉素E治療碳青霉烯類耐藥的不動桿菌3.產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶的革蘭氏陰性桿菌肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌最常見。超廣譜-內(nèi)酰胺酶可以被