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1、 中國(guó)成人血脂異常防治指南 延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院 樊雪芳 第1頁(yè)人格品德 至誠(chéng)至信專(zhuān)業(yè)技術(shù) 精益求精人格品德 至誠(chéng)至信專(zhuān)業(yè)技術(shù) 精益求精Lorem Ipsum Dolor Sit Er Elit Lamet, Consectetaur Cillium Adipisicing Pecu.目錄血脂與脂蛋白;血脂檢測(cè)項(xiàng)目;血脂適當(dāng)水平和異常切點(diǎn);血脂異常分類(lèi);調(diào)脂藥品治療;血脂異常治療其它辦法;特殊人群血脂異常管理血脂異常治療標(biāo)準(zhǔn);治療性生活方式改變;血脂異常篩查;總體心血管危險(xiǎn)評(píng)定;第2頁(yè)人格品德 至誠(chéng)至信專(zhuān)業(yè)技術(shù) 精益求精人格品德 至誠(chéng)至信專(zhuān)業(yè)技術(shù) 精益求精血脂是血清中膽固醇、TG 和類(lèi)脂(如磷脂)
2、等總稱(chēng);與臨床親密相關(guān)血脂主要是膽固醇和TG;膽固醇主要以游離膽固醇及膽固醇酯形式存在;TG 是甘油分子中 3 個(gè)羥基被脂肪酸酯化而形成;血脂必須與特殊蛋白質(zhì)即載脂蛋白結(jié)合形成脂蛋白才能溶于血液,被運(yùn)輸至組織進(jìn)行代謝;脂 蛋 白 分 為 : CM、VLDL、IDL、LDL、HDL 和Lp(a)。血脂與脂蛋白第3頁(yè)人格品德 至誠(chéng)至信專(zhuān)業(yè)技術(shù) 精益求精人格品德 至誠(chéng)至信專(zhuān)業(yè)技術(shù) 精益求精血脂與脂蛋白臨床常依據(jù)超速離心法對(duì)血漿脂蛋白分類(lèi)第4頁(yè)人格品德 至誠(chéng)至信專(zhuān)業(yè)技術(shù) 精益求精人格品德 至誠(chéng)至信專(zhuān)業(yè)技術(shù) 精益求精血脂與脂蛋白非-HDL-C 是指除 HDL 以外其它脂蛋白中含有膽固醇總和;計(jì)算公式以下
3、:非-HDL-C=TC-HDL-C;是 ASCVD 及其高危人群防治時(shí)調(diào)脂治療次要目標(biāo);適合用于TG 水平在 2.35.6 mmol/L(200500 mg/dl)時(shí), LDL-C 不高或已達(dá)治療目標(biāo)個(gè)體;國(guó)際上有血脂指南提議將非-HDL-C 列為ASCVD 一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防首要目標(biāo)。第5頁(yè)人格品德 至誠(chéng)至信專(zhuān)業(yè)技術(shù) 精益求精人格品德 至誠(chéng)至信專(zhuān)業(yè)技術(shù) 精益求精臨床上血脂檢測(cè)基本項(xiàng)目為 TC、TG、LDL-C 和 HDL-C;其它血脂項(xiàng)目如 Apo A1、Apo B、Lp(a)臨床應(yīng)用價(jià)值也日益受到關(guān)注;轉(zhuǎn)換系數(shù)以下: TC、HDL-C、LDL-C: 1mg/dl=0.0259 mmol/L
4、; TG: 1 mg/dl=0.0113 mmol/L。血脂檢測(cè)項(xiàng)目第6頁(yè)人格品德 至誠(chéng)至信專(zhuān)業(yè)技術(shù) 精益求精人格品德 至誠(chéng)至信專(zhuān)業(yè)技術(shù) 精益求精TC 是指血液中各種脂蛋白所含膽固醇之總和;主要影響原因有:年紀(jì)與性別、飲食習(xí)慣及遺傳原因 ;TC 對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病危險(xiǎn)評(píng)定和預(yù)測(cè)價(jià)值不及LDL-C 精準(zhǔn);利用公式計(jì)算非-HDL-C 和 VLDL-C 時(shí),必需檢測(cè) TC。血脂檢測(cè)項(xiàng)目 -TC第7頁(yè)人格品德 至誠(chéng)至信專(zhuān)業(yè)技術(shù) 精益求精人格品德 至誠(chéng)至信專(zhuān)業(yè)技術(shù) 精益求精TG 水平受遺傳和環(huán)境原因雙重影響,與種族、年紀(jì)、性別以及生活習(xí)慣(如飲食、運(yùn)動(dòng)等)相關(guān);TG水平個(gè)體內(nèi)及個(gè)體間變異大 ;TG 輕
5、至中度升高常反應(yīng) VLDL 及其殘粒增多,可能含有直接致動(dòng)脈粥樣硬化作用。TG 升高很可能是經(jīng)過(guò)影響 LDL 或 HDL 結(jié)構(gòu)而含有致動(dòng)脈粥樣硬化作用;血脂檢測(cè)項(xiàng)目 -TG第8頁(yè)人格品德 至誠(chéng)至信專(zhuān)業(yè)技術(shù) 精益求精人格品德 至誠(chéng)至信專(zhuān)業(yè)技術(shù) 精益求精膽固醇占 LDL 比重 50% 左右,LDL-C 濃度基本能反應(yīng)血液 LDL 總量,影響 TC 原因均可一樣影響LDL-C 水平;LDL-C 增高是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展主要危險(xiǎn)原因,是ASCVD危險(xiǎn)性評(píng)定指標(biāo); LDL組成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脂質(zhì)關(guān)鍵,也很可能是動(dòng)脈粥樣硬化始動(dòng)和維持基本要素。普通情況下,LDL-C 與 TC 相平行,但也受HDL-C
6、水平 影響。血脂檢測(cè)項(xiàng)目 -LDL-C第9頁(yè)人格品德 至誠(chéng)至信專(zhuān)業(yè)技術(shù) 精益求精人格品德 至誠(chéng)至信專(zhuān)業(yè)技術(shù) 精益求精HDL 能將外周組織如血管壁內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟進(jìn)行分解代謝,即膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn),可降低膽固醇在血管壁沉積,起到抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。HDL-C 高低也顯著受遺傳原因影響 ;肥胖、吸煙者、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者、糖尿病、肝炎和肝硬化等疾病狀態(tài)及高 TG 血癥患者,HDL-C 多偏低;運(yùn)動(dòng)和少許飲酒會(huì)升高 HDL-C;血清 HDL-C水平與 ASCVD 發(fā)病危險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。血脂檢測(cè)項(xiàng)目 -HDL-C第10頁(yè)人格品德 至誠(chéng)至信專(zhuān)業(yè)技術(shù) 精益求精人格品德 至誠(chéng)至信專(zhuān)業(yè)技術(shù) 精益求精正常人群血清 Apo
7、A1 水平多在 1.21.6 g/L范圍內(nèi),女性略高于男性。HDL 顆粒蛋白質(zhì)成份即載脂蛋白約占 50,蛋白質(zhì)中 Apo A1約占 65 75,而其它脂蛋白中 Apo A1 極 少,所以血清 Apo A1 能夠反應(yīng) HDL 水平;Apo A1與HDL-C 水平呈顯著正相關(guān),其臨床意義也大致相同。血脂檢測(cè)項(xiàng)目 -Apo A1第11頁(yè)人格品德 至誠(chéng)至信專(zhuān)業(yè)技術(shù) 精益求精人格品德 至誠(chéng)至信專(zhuān)業(yè)技術(shù) 精益求精正常人群中血清 Apo B 多在 0.81.1 g/L 范圍內(nèi)。正常情況下,每一個(gè) LDL、IDL、VLDL 和 Lp(a)顆粒中均含有 1 分子 Apo B,大約 90 Apo B 分 布 在
8、LDL; Apo B 有 Apo B48 和 Apo B100 兩 種;Apo B48主要存在于CM中,Apo B100主要存在于LDL中;血清 Apo B 主要反應(yīng) LDL 水平;sLDL 顆粒中 Apo B 含量較多而膽固醇較少,“高 Apo B 血癥”,它反應(yīng) B 型 LDL 增多。血脂檢測(cè)項(xiàng)目 -Apo B第12頁(yè)人格品德 至誠(chéng)至信專(zhuān)業(yè)技術(shù) 精益求精人格品德 至誠(chéng)至信專(zhuān)業(yè)技術(shù) 精益求精血清 Lp(a)濃度主要與遺傳相關(guān);個(gè)他人可高達(dá) 1 000 mg/L 以上,但80正常人在 200 mg/L 以下,通常以 300 mg/L 為切點(diǎn);Lp(a)可能含有致動(dòng)脈粥樣硬化作用;Lp(a)增高
9、還可見(jiàn)于各種急性時(shí)相反應(yīng)、腎病綜合征、糖尿病腎病、妊娠和服用生長(zhǎng)激素等;在排除各種應(yīng)激性升高情況下,Lp(a)被認(rèn)為是 ASCVD 獨(dú)立危險(xiǎn)原因。血脂檢測(cè)項(xiàng)目 -Lp(a)第13頁(yè)人格品德 至誠(chéng)至信人格品德 至誠(chéng)至信專(zhuān)業(yè)技術(shù) 精益求精 血脂適當(dāng)水平和異常切點(diǎn)主要適合用于ASCVD 一級(jí)預(yù)防目標(biāo)人群血脂適當(dāng)水平和異常切點(diǎn)第14頁(yè)人格品德 至誠(chéng)至信專(zhuān)業(yè)技術(shù) 精益求精人格品德 至誠(chéng)至信專(zhuān)業(yè)技術(shù) 精益求精病因分類(lèi):繼發(fā)性高脂血癥與原發(fā)性高脂血癥臨床分類(lèi)。血脂異常分類(lèi)第15頁(yè)人格品德 至誠(chéng)至信專(zhuān)業(yè)技術(shù) 精益求精人格品德 至誠(chéng)至信專(zhuān)業(yè)技術(shù) 精益求精疾病主要有 : 肥胖、糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功效減退癥
10、、腎功效衰竭、肝臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖原累積癥、骨髓瘤、脂肪萎縮癥、急性卟啉病、多囊卵巢綜合征等;一些藥品:利尿劑、非心臟選擇性 - 受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等。血脂異常分類(lèi)-繼發(fā)性高脂血癥第16頁(yè)人格品德 至誠(chéng)至信專(zhuān)業(yè)技術(shù) 精益求精人格品德 至誠(chéng)至信專(zhuān)業(yè)技術(shù) 精益求精大部分原發(fā)性高脂血癥是因?yàn)閱我换蚧蚨鄠€(gè)基因突變所致,臨床上通常稱(chēng)為家族性高脂血癥;LDL 受體基因功效缺失型突變是 FH 主要病因: Apo B 基因,或前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素 9(PCSK9)基因、或調(diào)整 LDL 受體到細(xì)胞膜血漿表面 LDL 受體調(diào)整蛋白基因突變;家族性高 TG 血癥通常是參加TG 代謝脂蛋白脂解酶、或
11、Apo C2、或 Apo A5 基因突變?cè)斐?,表現(xiàn)為重度高 TG 血癥(TG 10 mmol/L),輕中度高 TG 血癥通常多個(gè)基因突變。血脂異常分類(lèi)-原發(fā)性高脂血癥第17頁(yè)人格品德 至誠(chéng)至信專(zhuān)業(yè)技術(shù) 精益求精人格品德 至誠(chéng)至信專(zhuān)業(yè)技術(shù) 精益求精提議 2040 歲成年人最少每 5 年測(cè)量 1 次血脂;40 歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每年檢測(cè)血脂;ASCVD 患者及其高危人群,每 36 個(gè)月測(cè)定 1 次血脂;因ASCVD 住院患者,應(yīng)在入院時(shí)或入院 24 h 內(nèi)檢測(cè)血脂;重點(diǎn)對(duì)象為 :有 ASCVD 病史者;存在多項(xiàng) ASCVD 危險(xiǎn)原因(如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙)人群;有早發(fā)性心血管病家族史
12、者(指男性一級(jí)直系親屬在 55 歲前或女性一級(jí)直系親屬在 65 歲前患缺血性心血管病 ),或有家族性高脂血癥患者;皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。血脂異常篩查第18頁(yè)人格品德 至誠(chéng)至信專(zhuān)業(yè)技術(shù) 精益求精人格品德 至誠(chéng)至信專(zhuān)業(yè)技術(shù) 精益求精總體心血管危險(xiǎn)評(píng)定依據(jù) ASCVD 發(fā)病危險(xiǎn),采取不一樣強(qiáng)度干預(yù)辦法是血脂異常防治關(guān)鍵策略;總體心血管危險(xiǎn)評(píng)定是血脂異常治療決議基礎(chǔ);總體心血管危險(xiǎn)評(píng)定應(yīng)按推薦流程進(jìn)行;對(duì)年紀(jì)低于 55 歲人群應(yīng)關(guān)注心血管病余生危險(xiǎn)。第19頁(yè)人格品德 至誠(chéng)至信專(zhuān)業(yè)技術(shù) 精益求精人格品德 至誠(chéng)至信專(zhuān)業(yè)技術(shù) 精益求精診療 ASCVD 者直接列為極高危人群;符合以下條件之一者直接列為
13、高危人群: LDL-C 4.9mmol/L (190 mg/dl)、 1.8 mmol/L (70 mg/dl) LDL-C4.9 mmol/L(190 mg/dl) 且年紀(jì)在 40 歲及以上糖尿病患者;不含有以上 3 種情況個(gè)體,應(yīng)按流程進(jìn)行未來(lái) 10 年間 ASCVD 總體發(fā)病危險(xiǎn)評(píng)定??傮w心血管危險(xiǎn)評(píng)定第20頁(yè)人格品德 至誠(chéng)至信專(zhuān)業(yè)技術(shù) 精益求精人格品德 至誠(chéng)至信專(zhuān)業(yè)技術(shù) 精益求精總體心血管危險(xiǎn)評(píng)定第21頁(yè)人格品德 至誠(chéng)至信專(zhuān)業(yè)技術(shù) 精益求精人格品德 至誠(chéng)至信專(zhuān)業(yè)技術(shù) 精益求精對(duì)于 ASCVD 包含急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)、穩(wěn)定性冠心病、血運(yùn)重建術(shù)后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暫性
14、腦缺血發(fā)作、外周動(dòng)脈粥樣硬化病等 患者均屬極高危人群 ;10 年發(fā)病危險(xiǎn)為中危人群,假如含有以下任意 2 項(xiàng)及以上危險(xiǎn)原因者,其 ASCVD余生危險(xiǎn)為高危。危險(xiǎn)原因包含:SBP 160 mmHg或DBP 100 mmHg; 非-HDL-C 5.2 mmol/L(200 mg/dl);HDL-C 1.0 mmol/L(40 mg/dl);體重指數(shù)(bodymass index, BMI) 28 kg/m2;吸煙??傮w心血管危險(xiǎn)評(píng)定第22頁(yè)人格品德 至誠(chéng)至信專(zhuān)業(yè)技術(shù) 精益求精人格品德 至誠(chéng)至信專(zhuān)業(yè)技術(shù) 精益求精血脂異常治療標(biāo)準(zhǔn)依據(jù) ASCVD 危險(xiǎn)程度,決定是否開(kāi)啟藥品調(diào)脂治療(I類(lèi)推薦,A 級(jí)證
15、據(jù));降低 LDL-C 水平為防控 ASCVD 危險(xiǎn)首要干預(yù)靶點(diǎn)(I 類(lèi)推薦,A 級(jí)證據(jù)),非-HDL-C 可作為次要干預(yù)靶點(diǎn)(a類(lèi)推薦,B 級(jí)證據(jù))。目標(biāo)值(I 類(lèi)推薦,C級(jí)證據(jù)):極高危者 LDL-C1.8 mmol/L;高危者 LDL-C2.6 mmol/L;中低危者 LDL-C8.5mmol/L(328 mg/dl),而 HoFH 血清 TC 水日常 13.5 mmol/L(521 mg/dl);假如未經(jīng)治療,HeFH 患者經(jīng)常在年過(guò) 40 歲(男)或 50 歲(女)罹患心血管疾病,而 HoFH 則多于幼童時(shí)期就發(fā)生嚴(yán)重心血管疾病。特殊人群血脂異常管理第38頁(yè)人格品德 至誠(chéng)至信專(zhuān)業(yè)技術(shù)
16、 精益求精人格品德 至誠(chéng)至信專(zhuān)業(yè)技術(shù) 精益求精 家族性高膽固醇血癥(FH)治療最終目標(biāo)是降低 ASCVD 危險(xiǎn),降低致死性和致殘性心血管疾病發(fā)生 ;治療關(guān)鍵點(diǎn):全方面治療性生活方式改變:飲食(降低脂肪和膽固醇攝入,全方面均衡膳食)、運(yùn)動(dòng)和行為習(xí)慣(戒煙,減輕體重);防治其它危險(xiǎn)原因,如高血壓和糖尿??;從青少年起即應(yīng)開(kāi)始長(zhǎng)久堅(jiān)持他汀類(lèi)治療;調(diào)脂治療目標(biāo)水平與心血管疾病高危者相同;要兩種或更各種調(diào)脂藥品聯(lián)合治療。心血管疾病極高危患者,經(jīng)聯(lián)合調(diào)脂藥品治療,膽固醇水平仍未到達(dá)目標(biāo)水平,尤其是疾病處于進(jìn)展中患者,可考慮接收脂蛋白血漿置換作為輔助治療。特殊人群血脂異常管理第39頁(yè)人格品德 至誠(chéng)至信專(zhuān)業(yè)技術(shù) 精益求精人格品德 至誠(chéng)至信專(zhuān)業(yè)技術(shù) 精益求精 卒中對(duì)于非心原性缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者,不論是否伴有其它動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù),均推薦給予他汀類(lèi)藥品長(zhǎng)久治療,以降低卒中和心血管事件危險(xiǎn)(I 類(lèi)推薦,A 級(jí)證據(jù))顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄(狹窄率 70%99%)造成缺血性卒中或 TIA 患者,推薦目標(biāo)值為 LDL-C1.8 mmol/L(70 mg/dl)(類(lèi)推薦,B 級(jí)證據(jù));有腦出血病史非心原性缺血性卒中或 TIA 患者應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益合
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