嚴(yán)重過敏反應(yīng)急救指南

1、 嚴(yán)重過敏反應(yīng)搶救指南推薦意見 文富彬廣元市第三人民醫(yī)院老年科年04月25日第1頁急性過敏反應(yīng)是指已產(chǎn)生免疫機(jī)體再次接收相同抗原刺激時所發(fā)生組織損傷或功效紊亂反應(yīng)。反應(yīng)特點是發(fā)作快速、反應(yīng)強(qiáng)烈、消退較快；.普通不會破壞組織細(xì)胞，也不會引發(fā)組織嚴(yán)重?fù)p傷，有顯著遺傳傾向和個體差異。屬于1型變態(tài)反應(yīng)，或速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)由血清中IgE介導(dǎo)三個階段：急性過敏反應(yīng)定義第2頁變態(tài)反應(yīng)類型Gell-Coombs分類法 Roitt分類法（1963，1975） （1974，1977） 抗體介導(dǎo) 過敏反應(yīng)型 過敏反應(yīng)型 細(xì)胞毒型 細(xì)胞毒型 細(xì)胞刺激型 細(xì)胞刺激型 ADCC型 免疫復(fù)合物型 免疫復(fù)合物型 細(xì)胞介導(dǎo) 型

2、遲發(fā)型 型 遲發(fā)型 -第3頁病理機(jī)理第4頁三個階段：致敏原首次進(jìn)入機(jī)體誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生IgE抗體結(jié)合到嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞表現(xiàn)機(jī)體致敏對應(yīng)致敏原再次進(jìn)入機(jī)體與致敏靶細(xì)胞結(jié)合靶細(xì)胞脫顆粒釋放炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)作用產(chǎn)生過敏效應(yīng)急性過敏反應(yīng)IGE介導(dǎo)第5頁嚴(yán)重過敏反應(yīng)定義嚴(yán)重過敏反應(yīng)是指機(jī)體在接觸過敏原后突發(fā)、嚴(yán)重、可危及生命全身性過敏反應(yīng)。-Sampson HA，Mufioz-Furlong A，Campbell RL，et a1Secondsymposium on the definition and management of anaphylaxis：summary reportsecond Na

3、tional Institute of Allergy and InfectiousDiseaseFood Allergy and Anaphylaxis Network symposiumJAnn Emerg Med，47(4)：373380DOI：101016jannemergmed010181 年 8 月歐洲變態(tài)反應(yīng)與臨床免疫學(xué)會 (EAACI)在Allergy 上公布嚴(yán)重過敏反應(yīng)指南將嚴(yán)重過敏反應(yīng)-Anaphylaxis定義為“指機(jī)體在接觸過敏原后突發(fā)嚴(yán)重、危及生命全身性系統(tǒng)過敏性反應(yīng)”。24月在嚴(yán)重過敏反應(yīng)搶救指南全文正式公布前，藥品不良反應(yīng)雜志先行刊出該指南關(guān)于嚴(yán)重過敏反應(yīng)診療、救

4、治和救治后管理26條推薦意見，以使臨床盡快得到關(guān)于嚴(yán)重過敏反應(yīng)搶救指導(dǎo)，同時征求對該指南反饋意見。其主要臨床特征為快速出現(xiàn)威脅生命呼吸系統(tǒng)或和循環(huán)系統(tǒng)問題，大部分情況下（即不是全部）會出現(xiàn)皮膚黏膜系統(tǒng)癥狀第6頁幾個定義 急性反應(yīng)：通常發(fā)生在接觸過敏原數(shù)分鐘至數(shù)小時，占80-90%遲發(fā)反應(yīng)：有小部分患者會發(fā)生遲發(fā)性嚴(yán)重過敏反應(yīng)，即在接觸過敏原后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)發(fā)作，占全部10-20%雙相反應(yīng)： 即患者首次發(fā)作癥狀緩解后，在未接觸過敏原情況下嚴(yán)重過敏反應(yīng)癥狀再次發(fā)作；雙相反應(yīng)發(fā)作間隔時間范圍為數(shù)分鐘至數(shù)天，占0.4%-23.3%可快速出現(xiàn)癥狀：全身皮膚瘙癢、蕁麻疹、血管性水腫、呼吸困難、喉頭水腫、血

5、壓下降、心律失常、意識喪失、休克第7頁流行病學(xué)英國一項研究表明，近 20 年來嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)病率是逐年增加發(fā)病時嚴(yán)重程度不一樣，流行病學(xué)研究方法也較局限，所以要明確本病發(fā)病率較困難歐洲 10 項研究結(jié)果表明，嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)病率為 (1.57.9)/10 萬 ( 人年 ) 。而歐洲 3 個人口基礎(chǔ)學(xué)研究表明，嚴(yán)重過敏反應(yīng)患病率為 0.3%，總體來說，嚴(yán)重過敏反應(yīng)病死率低 ( 0.001%) 第8頁誘發(fā)原因點擊加入標(biāo)題文字主要原因包含食品、藥品和昆蟲叮咬，其中高達(dá) 20% 原因是不確定。流行病學(xué)顯示，藥品和食物是最常見原因，而且有年紀(jì)差異性。食物是兒童嚴(yán)重過敏反應(yīng)最常見原因，是引發(fā)花粉過敏和支氣管

6、哮喘 ( 哮喘 ) 主要危險原因。藥品和膜翅目毒液引發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)在成人比兒童更常見。 藥品是住院患者發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)常見原因，在大多數(shù)國家中成年患者嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生最常見是應(yīng)用麻醉藥品和神經(jīng)肌肉阻滯藥品，而且女性發(fā)病率更高成年女性嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生率要高于男性，尤其是素食者和使用非類固醇抗炎藥品 (NSAID) 女性第9頁輔因子 (cofactor) 輔因子能夠增加過敏反應(yīng)風(fēng)險或者加重其病情。其它 未及時應(yīng)用腎上腺素 致敏原經(jīng)過靜脈輸入體內(nèi)12345生活原因及個體差異 包含體力勞動和飲酒，患者年紀(jì)、性別、感染、體內(nèi)激素水平及心理原因均是嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生危險原因。相關(guān)疾病 哮喘和其它特 異性 I

7、gE 疾病是嚴(yán)重過敏反應(yīng)危險原因，肥大細(xì)胞增多癥和潛在心血管疾病，一樣增加嚴(yán)重或致命過敏反應(yīng)風(fēng)險。特殊變應(yīng)原 對花生和堅果類過敏患者，對昆蟲毒液過敏人群中，其中老年人、有心血管疾病病史、肥大細(xì)胞增多癥、應(yīng)用 腎上腺素受體阻斷劑、血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 (ACEI) 以及既往有嚴(yán)重過敏反應(yīng)病史患者，過敏反應(yīng)癥狀會愈加嚴(yán)重。危險原因第10頁臨床特點皮膚是最易受影響器官，但不總是伴有皮膚粘膜表現(xiàn)?？杀憩F(xiàn)為全身性蕁麻疹、全身瘙癢、潮紅，口唇舌及懸雍垂水腫等。心血管癥狀則多見于成人，心動過速、低血壓（休克）、心律失常等。氣道癥狀通常發(fā)生在兒童， 如呼吸困難、喘息、氣道痙攣、喘鳴、峰流速下降、低氧血癥連續(xù)

8、胃腸系統(tǒng)癥狀，如腹痛、惡心、嘔吐等68%72%84%皮膚粘膜呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng) 消化系統(tǒng)其 他如神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、乏力、暈厥、抽搐其它：結(jié)膜充血、流淚、噴嚏、口腔燒灼感第11頁臨床表現(xiàn)第12頁04小部分患者會發(fā)生遲發(fā)性嚴(yán)重過敏反應(yīng)，即在接觸過敏原后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)發(fā)作03部分患者會發(fā)生雙相反應(yīng)(04233)，雙相反應(yīng)發(fā)作間隔時間范圍為數(shù)分鐘至數(shù)天 注：即患者首次發(fā)作癥狀緩解后，在未接觸過敏原情況下嚴(yán)重過敏反應(yīng)癥狀再次發(fā)作02大部分情況下會出現(xiàn)皮膚黏膜系統(tǒng)癥狀01快速出現(xiàn)威脅生命呼吸系統(tǒng)或和循環(huán)系統(tǒng)問題主要特點第13頁臨床問題1 診療標(biāo)準(zhǔn)是什么?推薦意見 嚴(yán)重過敏反應(yīng)診療應(yīng)采取診療標(biāo)準(zhǔn)，并注意患者可能

9、出現(xiàn)其它非經(jīng)典癥狀。(1A，強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù))-注 ：基于美國國立變態(tài)反應(yīng)和傳染病研究所食物過敏和過敏反應(yīng)網(wǎng)絡(luò)診療標(biāo)準(zhǔn)，并參考我國醫(yī)務(wù)工作者臨床經(jīng)驗改編；1 mmHg=0133 kPaLOGO嚴(yán)重過敏反應(yīng)診療第14頁第15頁一、疾病呈急性發(fā)作(幾分鐘至數(shù)小時內(nèi))，有皮膚和或黏膜系統(tǒng)癥狀，如皮疹，瘙癢或潮紅，唇舌紅腫和或麻木等，及以下任一系統(tǒng)癥狀LOGO01呼吸系統(tǒng)癥狀，如音啞、咳嗽、胸悶、氣短、呼吸困難、喘鳴、支氣管痙攣、發(fā)紺、呼氣流量峰值下降、血氧不足等02血壓下降(見標(biāo)準(zhǔn)3)或其相關(guān)終末器官功效障礙，如麻木、肌張力減退、暈厥、大小便失禁等不考慮過敏原接觸史第16頁LOGO接觸可疑過敏原二

10、、患者接觸可疑過敏原后幾分鐘至數(shù)小時內(nèi)有下述2項及以上癥狀快速發(fā)作1、皮膚黏膜組織癥狀，如各種皮疹，瘙癢或潮紅，唇舌紅腫和或麻木等2、呼吸系統(tǒng)癥狀，如胸悶、氣短、呼吸困難，喘鳴，支氣管痙攣，發(fā)紺，呼氣流量峰值下降，血氧不足等血壓下降或終末器官功效受累，如肌張力減退，暈厥，大小便失禁等連續(xù)胃腸系統(tǒng)癥狀，如腹痛、惡心、嘔吐等第17頁患者接觸已知過敏原后幾分鐘至數(shù)小時內(nèi)血壓下降嬰兒與兒童：收縮壓低于對應(yīng)年紀(jì)正常值1歲，收縮壓70 mmHg；llO歲，收縮壓(70 mmHg+2年紀(jì))；ll17歲，收縮壓30成人：收縮壓低于90 mmHg或比基礎(chǔ)值下降30LOGO接觸已知過敏原第18頁臨床問題2 嚴(yán)重過

11、敏反應(yīng)怎樣分級?推薦意見嚴(yán)重過敏反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)見表3，以患者出現(xiàn)最嚴(yán)重癥狀為準(zhǔn)。(1D，強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù))LOGO嚴(yán)重過敏反應(yīng)診療第19頁第20頁0201出現(xiàn)顯著呼吸系統(tǒng)癥狀或血壓下降 呼吸系統(tǒng)癥狀：胸悶、氣短、呼吸困難、喘鳴、支氣管痙攣、發(fā)紺、呼氣流量峰值下降、血氧不足等 血壓下降：成人收縮壓80一90 mmHg或比基礎(chǔ)值下降30-40；嬰兒與兒童：l歲，收縮壓70 mmHg；110歲：收縮壓(70mmHg+2年紀(jì))；1117歲：收縮壓90 mmHg或比基礎(chǔ)值下降3040只有皮膚黏膜系統(tǒng)癥狀和胃腸系統(tǒng)癥狀，血流動力學(xué)穩(wěn)定，呼吸系統(tǒng)功效穩(wěn)定皮膚黏膜系統(tǒng)癥狀：皮疹，瘙癢或潮紅，唇舌紅腫和或麻木

12、等胃腸系統(tǒng)癥狀：腹痛，惡心、嘔吐等第21頁0403發(fā)生心跳和或呼吸驟停出現(xiàn)以下任一癥狀： 神志不清、嗜睡、意識喪失、嚴(yán)重支氣管痙攣和或喉頭水腫、發(fā)紺、重度血壓下降(收縮壓40)、大小便失禁等第22頁臨床問題3 在醫(yī)務(wù)工作者到來之前，患者旁人應(yīng)該采取何種辦法?推薦意見患者發(fā)生疑似嚴(yán)重過敏反應(yīng)后，患者旁人應(yīng)馬上撥打搶救電話或送往附近醫(yī)院，并應(yīng)該尋求在場或附近醫(yī)務(wù)工作者幫助。在醫(yī)務(wù)工作者到來前，應(yīng)盡可能快速地使患者脫離過敏原，平臥；假如患者有嘔吐，應(yīng)保持患者頭部偏向一側(cè)并去除異物，以防患者誤吸嘔吐物造成窒息。(1D，強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù))LOGO嚴(yán)重過敏反應(yīng)救治準(zhǔn)備第23頁推薦意見院前和院內(nèi)搶救設(shè)備

13、中應(yīng)該配置腎上腺素注射液，依據(jù)相關(guān)要求及資源可及性進(jìn)行其它配置。(1D，強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù)b刊)LOGO臨床問題4 對院前和院內(nèi)搶救設(shè)備有何要求?第24頁嚴(yán)重過敏反應(yīng)救治辦法臨床問題5 嚴(yán)重過敏反應(yīng)救治過程中應(yīng)該怎樣進(jìn)行監(jiān)護(hù)?推薦意見嚴(yán)重過敏反應(yīng)救治過程中應(yīng)對心臟、血壓、呼吸、血氧飽和度實施親密監(jiān)護(hù)。(1D，強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù))第25頁推薦意見對于嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者，當(dāng)發(fā)生氣道水腫或支氣管痙攣而造成嚴(yán)重呼吸困難時，應(yīng)考慮氣管插管或氣管切開，緊急情況下對成人可行環(huán)甲膜穿刺。(1D，強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù))LOGO臨床問題6 何種情況下需要建立人工氣道，以及怎樣實施?第26頁臨床問題71 腎上腺素

14、在嚴(yán)重過敏反應(yīng)救治中地位是什么?推薦意見對于級及以上嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者，腎上腺素是救治首選藥1B，強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)引)LOGO臨床問題7救治中應(yīng)該怎樣正確使用腎上腺素?第27頁推薦意見 腎上腺素應(yīng)在患者被確診為級及以上嚴(yán)重過敏反應(yīng)后盡早使用。(1C，強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù))LOGO臨床問題72腎上腺素使用時機(jī)是什么?第28頁推薦意見:對于、級反應(yīng)患者，應(yīng)首選肌內(nèi)注射腎上腺素；對于胃腸系統(tǒng)癥狀難以緩解I級反應(yīng)患者也可考慮肌內(nèi)注射腎上腺素。(1C，強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù))LOGO臨床問題73 何種情況下，腎上腺素給藥方式應(yīng)該采取肌內(nèi)注射?第29頁推薦意見劑量：腎上腺素按001 mgkg體重給予，14歲及

15、以上患者單次最大劑量不超出05 mg，14歲以下患者單次最大劑量不超出03 mg；濃度：1 mgml(1：1 000)，等同于1 ml：1 mg規(guī)格腎上腺素注射液濃度；515 min后效果不理想者可重復(fù)給藥。(1D，強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù))LOGO臨床問題74肌內(nèi)注射腎上腺素時應(yīng)怎樣選擇劑量和濃度?第30頁推薦意見肌內(nèi)注射腎上腺素部位為大腿中部外側(cè)。(1c，強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù))LOGO臨床問題75 肌內(nèi)注射腎上腺素應(yīng)該在什么部位?第31頁推薦意見對于已發(fā)生或即將發(fā)生心跳和或呼吸驟停級反應(yīng)患者，應(yīng)靜脈注射。腎上腺素；對發(fā)生級反應(yīng)且在ICU內(nèi)手術(shù)期問已建立靜脈通路并得到監(jiān)護(hù)患者，可靜脈注射腎上腺素。

16、(1c，強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)。)LOGO臨床問題76 何種情況下，腎上腺素應(yīng)該采取靜脈注射方式給藥?第32頁推薦意見 靜脈注射腎上腺素單次劑量，級反應(yīng)：14歲以上兒童及成人0102 mg，14歲兒童210ug/kg；級：14歲以上兒童及成人051 mg，14歲兒童001002 mgkg；濃度：01 mgml(1：10 000)，即將現(xiàn)有1 ml：1 mg規(guī)格腎上腺素注射液稀釋10倍；35 min后效果不理想者可重復(fù)給藥。(2D，弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù))LOGO臨床問題77靜脈注射腎上腺素應(yīng)怎樣選擇劑量和濃度?第33頁推薦意見：對于、級反應(yīng)患者，靜脈注射肌內(nèi)注射腎上腺素23次后，或ICU內(nèi)手術(shù)期間已

17、建立靜脈通路并得到監(jiān)護(hù)后，可靜脈滴注腎上腺素；對于級反應(yīng)患者，癥狀改進(jìn)但未完全緩解時，可考慮靜脈滴注腎上腺素。(2c，弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))LOGO臨床問題78 何種情況下，腎上腺素應(yīng)該采取靜脈滴注方式給藥?第34頁推薦意見：靜脈滴注腎上腺素劑量為320ug/(kgh)；濃度為010004 mgml(1：10 0001：250 000)，即將現(xiàn)有1 ml：1 mg規(guī)格腎上腺素注射液稀釋10250倍。(2D，弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù))LOGO臨床問題79靜脈滴注腎上腺素應(yīng)怎樣選擇劑量和濃度?第35頁推薦意見：不推薦在嚴(yán)重過敏反應(yīng)緊搶救治中皮下注射腎上腺素。(1C，強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù))LOGO臨床問題7

18、10何種情況下，推薦腎上腺素采取皮下注射方式給藥?第36頁推薦意見在危及生命嚴(yán)重過敏反應(yīng)緊搶救治中，腎上腺素使用沒有絕正確禁忌證；但對于有心血管疾病史患者和老年患者應(yīng)權(quán)衡利弊慎重使用。(2D，弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)。)LOGO臨床問題711使用腎上腺素禁忌證是什么?第37頁推薦意見：為防范使用腎上腺素所產(chǎn)生不良反應(yīng)，應(yīng)盡可能防止無須要靜脈給藥；靜脈使用腎上腺素時應(yīng)注意控制濃度，并進(jìn)行連續(xù)心臟、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測。發(fā)生腎上腺素局部不良反應(yīng)時，可使用酚妥拉明進(jìn)行局部浸潤注射。(1C，強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù))LOGO臨床問題712 怎樣防范或處理使用腎上腺素所產(chǎn)生不良反應(yīng)?第38頁推薦意見：H1受

19、體拮抗劑可作為嚴(yán)重過敏反應(yīng)救治二線用藥，主要用于緩解皮膚黏膜癥狀，不作為搶救藥品使用。I級反應(yīng)患者可予口服，級反應(yīng)及以上患者在給予腎上腺素?fù)尵群罂捎杩诜蜢o脈滴注。(1 D，強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù))LOGO臨床問題8 H，受體拮抗劑在嚴(yán)重過敏反應(yīng)救治中地位是什么?第39頁推薦意見:短效2受體激動劑可作為嚴(yán)重過敏反應(yīng)救治二線用藥，有支氣管痙攣、呼吸困難、喘鳴患者可吸人短效2受體激動劑。(1D，強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù))LOGO臨床問題9 吸人B：受體激動劑在嚴(yán)重過敏反應(yīng)救治中地位是什么?第40頁推薦意見:糖皮質(zhì)激素可作為嚴(yán)重過敏反應(yīng)救治二線用藥?？诜蜢o脈注射糖皮質(zhì)激素可能會降低發(fā)生雙相反應(yīng)或遲發(fā)相反應(yīng)風(fēng)險；若患者出現(xiàn)連續(xù)支氣管痙攣，可考慮霧化吸人或靜脈給予糖皮質(zhì)激素。(1C，強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù))LOGO臨床問題10 糖皮質(zhì)激素在嚴(yán)重過敏反應(yīng)救治中地位是什么?第41頁推薦意見:液體復(fù)蘇可用于嚴(yán)重過敏反應(yīng)伴循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定患者，液體用量普通為20 mlkg，依據(jù)患者情況調(diào)整劑量。(1D，強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù))LOGO臨床問題11 液體復(fù)蘇在嚴(yán)重過敏反應(yīng)救治中地位是什么?第42頁4嚴(yán)重過敏反應(yīng)救治后管理 臨床問題12救治成功后應(yīng)該監(jiān)護(hù)多長時間?推薦意見:.嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者經(jīng)救治脫離危險后，應(yīng)該在醫(yī)院監(jiān)護(hù)最少12 h，監(jiān)測患者心臟、血壓、呼吸、血氧飽和度和尿量。(1C，強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證