卵巢儲(chǔ)備功能的影響因素及保護(hù)

1、卵巢貯備功效影響原因及保護(hù)溫州市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科張夢(mèng)思第1頁怎樣了解卵巢貯備功效影響原因針對(duì)影響原因怎樣保護(hù)卵巢貯備功效第2頁卵巢功效 1.生殖功效：產(chǎn)生卵子并排卵 2.內(nèi)分泌功效：合成并分泌性激素主要有 雌 激素、孕激素、雄激素維持女性第 二性征其它器官正常功效卵巢行使功效基本單位：卵泡其中一個(gè)或幾個(gè)卵泡成熟產(chǎn)生卵子，其余 趨向成熟卵泡分泌激素并周期性退化稱卵泡閉鎖第3頁第4頁卵巢貯備功效：指卵巢內(nèi)還含有多少有正 常生長(zhǎng)發(fā)育潛能卵泡存量.實(shí)質(zhì)上：卵巢貯備功效是婦女在某個(gè)階段 與卵巢完全功效時(shí)機(jī)相比較而言.卵巢貯備功效（靜態(tài)）卵巢功效（動(dòng)態(tài)） 卵巢貯備功效能夠指某個(gè)階段卵巢功效第5頁年紀(jì)年紀(jì)與卵

2、巢功效是最直接也是關(guān)系最親密原因.伴隨年紀(jì)增加，卵巢內(nèi)卵泡逐步耗竭，卵巢功效不可逆衰退。伴隨年紀(jì)增加生育能力下降不是線性，而是到某一年紀(jì)點(diǎn)之后下降顯著加速，呈“拐角征”，以下列圖:此表尚不能提醒內(nèi)分泌功效改變第6頁影響卵巢功效原因年紀(jì)手術(shù)藥品疾病超促排卵其它原因第7頁第8頁手 術(shù)卵巢手術(shù)子宮手術(shù)輸卵管手術(shù)流產(chǎn)第9頁卵巢手術(shù)卵巢切除術(shù)：研究表明一側(cè)卵巢切除術(shù)，對(duì)停經(jīng)年紀(jì)沒有影響卵巢囊腫剝除術(shù)：剝除囊腫時(shí)帶走正常卵巢組織，手術(shù)中電熱損傷，以及卵巢縫合影響卵巢血供，可能影響卵巢貯備功效.多囊卵巢不妥打孔及楔切可能造成卵巢功效減退或永久喪失但單側(cè)操作未發(fā)覺卵巢貯備功效下降第10頁輸卵管手術(shù)輸卵管手術(shù)包

3、含絕育手術(shù).宮外孕手術(shù).輸卵管積水切除術(shù)手術(shù)中切除過多系膜和縫扎周圍過多組織影響卵巢血供，并對(duì)促排卵藥品反應(yīng)降低有匯報(bào)腹腔鏡輸卵管手術(shù)后行IVF,結(jié)果顯示卵巢反應(yīng)無影響第11頁子宮切除手術(shù)卵巢血液供給來自于卵巢動(dòng)脈和子宮動(dòng)脈上行支，不論經(jīng)過何種路徑進(jìn)行傳統(tǒng)子宮切除術(shù)，均須切除子宮動(dòng)脈，使術(shù)后卵巢血液供給降低，術(shù)后粘連引發(fā)卵巢及卵巢懸韌帶扭曲、變形，卵巢血供深入降低，可能造成卵巢功效衰退現(xiàn)在研究認(rèn)為子宮也有一定內(nèi)分泌功效，可能參加卵巢功效調(diào)控。第12頁流產(chǎn)既往大多數(shù)人認(rèn)為流產(chǎn)不會(huì)對(duì)卵巢功效造成影響，不過當(dāng)前流產(chǎn)對(duì)卵巢功效影響已經(jīng)受到關(guān)注。妊娠時(shí)，因?yàn)轶w內(nèi)雌孕激素處于高水平，對(duì)垂體及整個(gè)生殖內(nèi)分泌

4、處于抑制狀態(tài)，突然人為地中止妊娠，體內(nèi)激素急劇下降，但垂體依然處于抑制狀態(tài)，短時(shí)內(nèi)還未恢復(fù)對(duì)卵巢調(diào)控，卵巢處于抑制狀態(tài)，出現(xiàn)卵泡發(fā)育及排卵障礙。第13頁已經(jīng)有研究證實(shí)不論藥流和人流都會(huì)對(duì)卵巢功效造成影響，隨流產(chǎn)次數(shù)增加，影響增加。而且研究發(fā)覺藥流米非司酮對(duì)卵泡發(fā)育，排卵有一定抑制作用，并促進(jìn)黃體溶解，抑制雌二醇、促性腺激素及其它多肽激素分泌而且這種抑制作用顯示量效關(guān)系。第14頁疾病卵巢病變盆腔炎癥全身性疾病第15頁卵巢病變卵巢囊腫：小囊腫普通不影響卵巢功效，不過較大囊腫使卵巢皮質(zhì)變薄，皮質(zhì)受壓迫，血供受影響，可出現(xiàn)排卵障礙，并影響卵泡對(duì)促排卵藥品反應(yīng)。卵巢巧克力囊腫：子宮內(nèi)膜異位癥多伴有盆腔炎

5、性反應(yīng)，除囊腫本身影響卵巢功效外，卵巢表面炎性粘連可影響正常排卵，盆腔內(nèi)炎性因子和一些細(xì)胞因子可吞噬排除卵子和使卵子質(zhì)量下降，造成不孕。第16頁卵巢病變多囊卵巢綜合癥（PCOS）：PCOS是卵巢最多見功效異常，主要表現(xiàn)為卵泡發(fā)育和排卵障礙，這種異常與卵巢功效衰退不一樣，能夠經(jīng)過治療改進(jìn)。第17頁盆腔炎癥卵巢表面有較厚白膜，所以卵巢組織不易受到炎癥影響，但假如炎癥急性期，卵泡排卵時(shí)，炎癥沿著破口感染卵巢內(nèi)部組織，可形成卵巢炎性囊腫，并破壞卵巢組織，使卵巢纖維化，出現(xiàn)卵巢功效減退。嚴(yán)重輸卵管積水，使輸卵管與卵巢間系膜被牽連擴(kuò)展變薄，甚至消失，將影響卵巢血供，使卵巢萎縮，功效下降。所以嚴(yán)重輸卵管積水

6、恰當(dāng)處理對(duì)改進(jìn)卵巢功效和妊娠結(jié)局是有必要。第18頁全身疾病本身免疫性疾病研究發(fā)覺卵巢早衰（POF）與本身免疫功效異常相關(guān)約30%50%POF合并患者合并其它本身免疫性疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲亢，甲減及腎上腺皮質(zhì)功效異常等本身免疫性疾病。本身免疫性疾病患者血清中卵巢抗體檢出率高達(dá)4060%第19頁藥品化療藥品 不一樣化療藥品對(duì)卵巢組織損傷程度不一樣。依據(jù)藥品對(duì)卵巢毒性作用將其分為：有明確卵巢毒作用藥品：如烷化劑，屬于細(xì)胞周期非特異性藥品，能同時(shí)作用于原始卵泡卵母細(xì)胞和前顆粒細(xì)胞，干擾卵泡成熟和耗盡原始卵泡，有研究證實(shí)環(huán)磷酰胺可能造成卵巢功效衰竭，且其毒性作用強(qiáng)度與開始使用本藥患

7、者年紀(jì)呈正相關(guān)。幾乎無卵巢毒作用藥品，主要有氨甲喋呤、5一氟尿嘧啶、6一巰基嘌呤、長(zhǎng)春新堿等，其主要作用于分化增殖期細(xì)胞。而卵巢中大量原始卵泡細(xì)胞處于靜止期，故極少引發(fā)卵巢毒性未能明確是否有卵巢毒作用藥品，如阿霉素、順鉑、博萊霉素等藥品。第20頁藥品中藥已經(jīng)明確證實(shí)用來治療風(fēng)濕免疫性疾病藥品雷公藤能夠造成卵巢損害。雷公藤屬慣用有雷公藤和昆明山海棠，含有抗炎、免疫調(diào)整、抗生育、細(xì)胞毒烷化劑作用。長(zhǎng)久使用可能造成卵巢功效永久性損害第21頁藥品一些用來治療婦科疾病藥品丹那唑：丹那唑是當(dāng)前治療子宮內(nèi)膜異位癥藥品，動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)覺大劑量（人類劑量約800mg）丹那唑?qū)β殉步M織能夠造成與環(huán)磷酰胺類似不可逆損傷

8、。在600mg以下相對(duì)安全。米非司酮：如前述第22頁超促排卵對(duì)卵巢功效影響研究認(rèn)為超促排卵對(duì)卵巢功效沒有影響，因?yàn)榇倥怕阉幤分皇鞘姑總€(gè)周期募集本該閉鎖竇卵泡發(fā)育，并不影響卵巢貯備。不過屢次促排卵后卵巢反應(yīng)下降，卵子質(zhì)量降低?？赡芘c以下原因相關(guān)：年紀(jì)增大伴隨卵巢功效減退屢次取卵，卵巢組織機(jī)械損傷，炎性反應(yīng)纖維化影響卵巢反應(yīng)第23頁其它原因營(yíng)養(yǎng)：過分肥胖和消廋都會(huì)影響卵巢反應(yīng)，過分消廋和營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)影響卵巢發(fā)育，卵巢萎縮，因沒有足夠甾體類激素和蛋白合成影響卵巢發(fā)育和卵泡成熟第24頁其它原因維生素缺乏：維生素C：在卵巢，維生素C積聚在顆粒細(xì)胞、卵泡膜細(xì)胞和黃體細(xì)胞內(nèi)，而且長(zhǎng)久以來被認(rèn)為與生育力相關(guān)。維

9、生素C含有抗氧化作用，能夠改進(jìn)卵子質(zhì)量。研究發(fā)覺維生素對(duì)維持卵泡壁基底膜完整性有主要作用。在對(duì)缺乏維生素C患?jí)难『商m豬研究中發(fā)覺，荷蘭豬因?yàn)榫S生素C缺乏而不能生育而且證實(shí)卵泡壁退化與基底膜完整性喪失相一致。維生素E：生育酚、抗不孕因子第25頁其它原因精神原因長(zhǎng)久精神壓力過大，抑郁可抑制垂體功效，影響卵泡發(fā)育，可造成閉經(jīng)和不孕。應(yīng)激李善為教授對(duì)汶川大地震中婦女內(nèi)分泌改變及生育能力進(jìn)行調(diào)查發(fā)覺：很多喪子或喪失親人婦女，月經(jīng)周期縮短，卵巢功效降低，不孕發(fā)生率和流產(chǎn)率增加，認(rèn)為在重大精神打擊應(yīng)激狀態(tài)下，除了精神原因外，應(yīng)激狀態(tài)下腎上腺激素分泌異常和內(nèi)分泌異常可能影響婦女卵巢功效。第26頁卵巢功效保護(hù)

10、卵巢功效保護(hù)應(yīng)該包含兩方面內(nèi)容1.適時(shí)實(shí)現(xiàn)女性生殖功效2.防止和預(yù)防人為造成卵巢功效衰退屬于自然規(guī)律卵巢功效衰退如年紀(jì)原因不在卵巢功效保護(hù)范圍第27頁卵巢功效保護(hù)策略評(píng)定不孕婦女卵巢功效，及時(shí)制訂合理治療方案,適時(shí)實(shí)現(xiàn)女性生殖功效防止手術(shù)中損傷卵巢組織和影響卵巢血液供給預(yù)防和降低藥品對(duì)卵巢功效影響。選擇恰當(dāng)促排卵方案。改進(jìn)生活方式。卵巢組織冷凍保留和移植第28頁卵巢功效評(píng)定抑制素B，卵泡期卵泡顆粒細(xì)胞分泌，抑制素B下降是卵巢貯備功效減退最早出現(xiàn)改變指標(biāo)。血清基礎(chǔ)FSH水平：Fsh10mIU ml可能卵巢貯備功效減退Fsh Lh比值3.6卵巢貯備功效減退基礎(chǔ)E2:卵巢功效衰退早期，基礎(chǔ)E2水平可

11、增高超聲檢驗(yàn)：卵巢體積，竇腔卵泡數(shù)，卵巢血流指標(biāo)可反應(yīng)卵巢貯備第29頁因?yàn)槁殉补πネ俗钕缺憩F(xiàn)生殖功效減退，表現(xiàn)為不孕和重復(fù)流產(chǎn)。所以不孕患者應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行卵巢功效評(píng)定，這是在不孕診療中很輕易忽略問題。月經(jīng)周期縮短，提醒卵泡耗竭加緊，在月經(jīng)第一或第二天就有較大卵泡出現(xiàn)，這是卵巢功效衰退早期表現(xiàn)，早于基礎(chǔ)FSH升高出現(xiàn)。第30頁年紀(jì)：最簡(jiǎn)單而直觀指標(biāo)，年紀(jì)大于35歲卵巢貯備顯著下降。需要強(qiáng)調(diào)是：卵巢功效減退有時(shí)不一定與年紀(jì)完全相關(guān)，單純年紀(jì)評(píng)定有一定盲目性。對(duì)年紀(jì)大，不孕年限長(zhǎng)患者，對(duì)其治療應(yīng)該以主動(dòng)地態(tài)度進(jìn)行。第31頁防止手術(shù)中損傷卵巢組織和影響卵巢血液供給對(duì)于不孕患者伴有卵巢，輸卵管，子宮疾病

12、時(shí)，首先應(yīng)該對(duì)患者卵巢功效進(jìn)行評(píng)定，確定手術(shù)治療是否必須和治療范圍，應(yīng)該權(quán)衡實(shí)現(xiàn)生育和手術(shù)輕重和先后。卵巢手術(shù)中盡可能保留多正常卵巢組織，防止使用電刀對(duì)卵巢切割和燒灼。多囊卵巢患者應(yīng)該采取常規(guī)治療，腹腔鏡下打孔術(shù)和卵巢楔切術(shù)，應(yīng)掌握嚴(yán)格適應(yīng)癥和手術(shù)范圍?，F(xiàn)在采取經(jīng)陰道小卵泡穿刺吸引術(shù)，能夠取到很好效果，而不會(huì)對(duì)卵巢組織造成損傷。第32頁宮外孕輸卵管切除中，應(yīng)盡可能貼近輸卵管官腔，保留較多系膜組織，降低對(duì)卵巢血供影響。對(duì)輸卵管積水處理，能夠采取開窗引流積水，近宮角處結(jié)扎或腹腔鏡電離切斷方法，少采取輸卵管切除術(shù)。對(duì)盆腔炎粘連處理，假如粘連帶處理和松解對(duì)改進(jìn)不孕沒有意義，就沒有必要強(qiáng)行處理，以免影響

13、卵巢血供，或引發(fā)出血，縫扎和燒灼止血都可能影響卵巢血供和損傷卵巢組織。第33頁嚴(yán)格掌握子宮切除適應(yīng)癥，現(xiàn)在觀點(diǎn)認(rèn)為子宮肌瘤手術(shù)指征應(yīng)該以癥狀嚴(yán)重程度為主，而不應(yīng)該以肌瘤大小和多少為主。需要行子宮切除時(shí)，應(yīng)盡可能采取子宮次全切。第34頁預(yù)防和降低藥品對(duì)卵巢功效影響促性腺激素釋放激素（GnRH）激動(dòng)劑在化療患者卵巢功效保護(hù)在臨床醫(yī)學(xué)中, GnRH激動(dòng)劑常作為“可逆藥品去勢(shì)”而備受關(guān)注及應(yīng)用,使用GnRH激動(dòng)劑后,當(dāng)垂體-性腺軸受抑制,能阻止原始卵泡募集及深入發(fā)育成熟,有可能降低卵泡被化療藥品破壞及卵巢對(duì)細(xì)胞毒性藥品敏感性。GnRH激動(dòng)劑輔助治療也可應(yīng)用于需接收環(huán)磷酰胺治療良性疾病年輕女性患者,如本身免疫性疾病中系統(tǒng)性紅斑狼瘡第35頁雌激素在化療患者卵巢功效保護(hù) 近年來，許多學(xué)者發(fā)覺雌激素能夠促進(jìn)細(xì)胞增殖、分化，能夠抑制細(xì)胞凋亡，從而能在一定程度上保護(hù)卵巢貯備功效。相關(guān)學(xué)者也做過大量試驗(yàn)表明，雌激素能改進(jìn)CTX（環(huán)磷酰胺）對(duì)卵巢功效損傷，對(duì)CTX所致卵巢功效損傷有一定保護(hù)作用。第36頁改進(jìn)生活方式有規(guī)律生活方式，恰當(dāng)營(yíng)養(yǎng)攝入對(duì)改進(jìn)卵巢功效是有必要。在適當(dāng)時(shí)機(jī)，盡早妊娠，防止重復(fù)流產(chǎn)。孕前補(bǔ)充維生素，不但能夠預(yù)防胎兒異常，還可改進(jìn)卵巢功效。對(duì)心理異常和應(yīng)激狀態(tài)下婦女心理疏導(dǎo)