卵巢儲備功能的影響因素及保護

1、卵巢貯備功效影響原因及保護溫州市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科張夢思第1頁怎樣了解卵巢貯備功效影響原因針對影響原因怎樣保護卵巢貯備功效第2頁卵巢功效 1.生殖功效：產(chǎn)生卵子并排卵 2.內(nèi)分泌功效：合成并分泌性激素主要有 雌 激素、孕激素、雄激素維持女性第 二性征其它器官正常功效卵巢行使功效基本單位：卵泡其中一個或幾個卵泡成熟產(chǎn)生卵子，其余 趨向成熟卵泡分泌激素并周期性退化稱卵泡閉鎖第3頁第4頁卵巢貯備功效：指卵巢內(nèi)還含有多少有正 常生長發(fā)育潛能卵泡存量.實質(zhì)上：卵巢貯備功效是婦女在某個階段 與卵巢完全功效時機相比較而言.卵巢貯備功效（靜態(tài)）卵巢功效（動態(tài)） 卵巢貯備功效能夠指某個階段卵巢功效第5頁年紀年紀與卵

2、巢功效是最直接也是關(guān)系最親密原因.伴隨年紀增加，卵巢內(nèi)卵泡逐步耗竭，卵巢功效不可逆衰退。伴隨年紀增加生育能力下降不是線性，而是到某一年紀點之后下降顯著加速，呈“拐角征”，以下列圖:此表尚不能提醒內(nèi)分泌功效改變第6頁影響卵巢功效原因年紀手術(shù)藥品疾病超促排卵其它原因第7頁第8頁手 術(shù)卵巢手術(shù)子宮手術(shù)輸卵管手術(shù)流產(chǎn)第9頁卵巢手術(shù)卵巢切除術(shù)：研究表明一側(cè)卵巢切除術(shù)，對停經(jīng)年紀沒有影響卵巢囊腫剝除術(shù)：剝除囊腫時帶走正常卵巢組織，手術(shù)中電熱損傷，以及卵巢縫合影響卵巢血供，可能影響卵巢貯備功效.多囊卵巢不妥打孔及楔切可能造成卵巢功效減退或永久喪失但單側(cè)操作未發(fā)覺卵巢貯備功效下降第10頁輸卵管手術(shù)輸卵管手術(shù)包

3、含絕育手術(shù).宮外孕手術(shù).輸卵管積水切除術(shù)手術(shù)中切除過多系膜和縫扎周圍過多組織影響卵巢血供，并對促排卵藥品反應(yīng)降低有匯報腹腔鏡輸卵管手術(shù)后行IVF,結(jié)果顯示卵巢反應(yīng)無影響第11頁子宮切除手術(shù)卵巢血液供給來自于卵巢動脈和子宮動脈上行支，不論經(jīng)過何種路徑進行傳統(tǒng)子宮切除術(shù)，均須切除子宮動脈，使術(shù)后卵巢血液供給降低，術(shù)后粘連引發(fā)卵巢及卵巢懸韌帶扭曲、變形，卵巢血供深入降低，可能造成卵巢功效衰退現(xiàn)在研究認為子宮也有一定內(nèi)分泌功效，可能參加卵巢功效調(diào)控。第12頁流產(chǎn)既往大多數(shù)人認為流產(chǎn)不會對卵巢功效造成影響，不過當前流產(chǎn)對卵巢功效影響已經(jīng)受到關(guān)注。妊娠時，因為體內(nèi)雌孕激素處于高水平，對垂體及整個生殖內(nèi)分泌

4、處于抑制狀態(tài)，突然人為地中止妊娠，體內(nèi)激素急劇下降，但垂體依然處于抑制狀態(tài)，短時內(nèi)還未恢復(fù)對卵巢調(diào)控，卵巢處于抑制狀態(tài)，出現(xiàn)卵泡發(fā)育及排卵障礙。第13頁已經(jīng)有研究證實不論藥流和人流都會對卵巢功效造成影響，隨流產(chǎn)次數(shù)增加，影響增加。而且研究發(fā)覺藥流米非司酮對卵泡發(fā)育，排卵有一定抑制作用，并促進黃體溶解，抑制雌二醇、促性腺激素及其它多肽激素分泌而且這種抑制作用顯示量效關(guān)系。第14頁疾病卵巢病變盆腔炎癥全身性疾病第15頁卵巢病變卵巢囊腫：小囊腫普通不影響卵巢功效，不過較大囊腫使卵巢皮質(zhì)變薄，皮質(zhì)受壓迫，血供受影響，可出現(xiàn)排卵障礙，并影響卵泡對促排卵藥品反應(yīng)。卵巢巧克力囊腫：子宮內(nèi)膜異位癥多伴有盆腔炎

5、性反應(yīng)，除囊腫本身影響卵巢功效外，卵巢表面炎性粘連可影響正常排卵，盆腔內(nèi)炎性因子和一些細胞因子可吞噬排除卵子和使卵子質(zhì)量下降，造成不孕。第16頁卵巢病變多囊卵巢綜合癥（PCOS）：PCOS是卵巢最多見功效異常，主要表現(xiàn)為卵泡發(fā)育和排卵障礙，這種異常與卵巢功效衰退不一樣，能夠經(jīng)過治療改進。第17頁盆腔炎癥卵巢表面有較厚白膜，所以卵巢組織不易受到炎癥影響，但假如炎癥急性期，卵泡排卵時，炎癥沿著破口感染卵巢內(nèi)部組織，可形成卵巢炎性囊腫，并破壞卵巢組織，使卵巢纖維化，出現(xiàn)卵巢功效減退。嚴重輸卵管積水，使輸卵管與卵巢間系膜被牽連擴展變薄，甚至消失，將影響卵巢血供，使卵巢萎縮，功效下降。所以嚴重輸卵管積水

6、恰當處理對改進卵巢功效和妊娠結(jié)局是有必要。第18頁全身疾病本身免疫性疾病研究發(fā)覺卵巢早衰（POF）與本身免疫功效異常相關(guān)約30%50%POF合并患者合并其它本身免疫性疾病，如類風濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲亢，甲減及腎上腺皮質(zhì)功效異常等本身免疫性疾病。本身免疫性疾病患者血清中卵巢抗體檢出率高達4060%第19頁藥品化療藥品 不一樣化療藥品對卵巢組織損傷程度不一樣。依據(jù)藥品對卵巢毒性作用將其分為：有明確卵巢毒作用藥品：如烷化劑，屬于細胞周期非特異性藥品，能同時作用于原始卵泡卵母細胞和前顆粒細胞，干擾卵泡成熟和耗盡原始卵泡，有研究證實環(huán)磷酰胺可能造成卵巢功效衰竭，且其毒性作用強度與開始使用本藥患

7、者年紀呈正相關(guān)。幾乎無卵巢毒作用藥品，主要有氨甲喋呤、5一氟尿嘧啶、6一巰基嘌呤、長春新堿等，其主要作用于分化增殖期細胞。而卵巢中大量原始卵泡細胞處于靜止期，故極少引發(fā)卵巢毒性未能明確是否有卵巢毒作用藥品，如阿霉素、順鉑、博萊霉素等藥品。第20頁藥品中藥已經(jīng)明確證實用來治療風濕免疫性疾病藥品雷公藤能夠造成卵巢損害。雷公藤屬慣用有雷公藤和昆明山海棠，含有抗炎、免疫調(diào)整、抗生育、細胞毒烷化劑作用。長久使用可能造成卵巢功效永久性損害第21頁藥品一些用來治療婦科疾病藥品丹那唑：丹那唑是當前治療子宮內(nèi)膜異位癥藥品，動物試驗發(fā)覺大劑量（人類劑量約800mg）丹那唑?qū)β殉步M織能夠造成與環(huán)磷酰胺類似不可逆損傷

8、。在600mg以下相對安全。米非司酮：如前述第22頁超促排卵對卵巢功效影響研究認為超促排卵對卵巢功效沒有影響，因為促排卵藥品只是使每個周期募集本該閉鎖竇卵泡發(fā)育，并不影響卵巢貯備。不過屢次促排卵后卵巢反應(yīng)下降，卵子質(zhì)量降低?？赡芘c以下原因相關(guān)：年紀增大伴隨卵巢功效減退屢次取卵，卵巢組織機械損傷，炎性反應(yīng)纖維化影響卵巢反應(yīng)第23頁其它原因營養(yǎng)：過分肥胖和消廋都會影響卵巢反應(yīng)，過分消廋和營養(yǎng)不良會影響卵巢發(fā)育，卵巢萎縮，因沒有足夠甾體類激素和蛋白合成影響卵巢發(fā)育和卵泡成熟第24頁其它原因維生素缺乏：維生素C：在卵巢，維生素C積聚在顆粒細胞、卵泡膜細胞和黃體細胞內(nèi)，而且長久以來被認為與生育力相關(guān)。維

9、生素C含有抗氧化作用，能夠改進卵子質(zhì)量。研究發(fā)覺維生素對維持卵泡壁基底膜完整性有主要作用。在對缺乏維生素C患壞血病荷蘭豬研究中發(fā)覺，荷蘭豬因為維生素C缺乏而不能生育而且證實卵泡壁退化與基底膜完整性喪失相一致。維生素E：生育酚、抗不孕因子第25頁其它原因精神原因長久精神壓力過大，抑郁可抑制垂體功效，影響卵泡發(fā)育，可造成閉經(jīng)和不孕。應(yīng)激李善為教授對汶川大地震中婦女內(nèi)分泌改變及生育能力進行調(diào)查發(fā)覺：很多喪子或喪失親人婦女，月經(jīng)周期縮短，卵巢功效降低，不孕發(fā)生率和流產(chǎn)率增加，認為在重大精神打擊應(yīng)激狀態(tài)下，除了精神原因外，應(yīng)激狀態(tài)下腎上腺激素分泌異常和內(nèi)分泌異?？赡苡绊憢D女卵巢功效。第26頁卵巢功效保護

10、卵巢功效保護應(yīng)該包含兩方面內(nèi)容1.適時實現(xiàn)女性生殖功效2.防止和預(yù)防人為造成卵巢功效衰退屬于自然規(guī)律卵巢功效衰退如年紀原因不在卵巢功效保護范圍第27頁卵巢功效保護策略評定不孕婦女卵巢功效，及時制訂合理治療方案,適時實現(xiàn)女性生殖功效防止手術(shù)中損傷卵巢組織和影響卵巢血液供給預(yù)防和降低藥品對卵巢功效影響。選擇恰當促排卵方案。改進生活方式。卵巢組織冷凍保留和移植第28頁卵巢功效評定抑制素B，卵泡期卵泡顆粒細胞分泌，抑制素B下降是卵巢貯備功效減退最早出現(xiàn)改變指標。血清基礎(chǔ)FSH水平：Fsh10mIU ml可能卵巢貯備功效減退Fsh Lh比值3.6卵巢貯備功效減退基礎(chǔ)E2:卵巢功效衰退早期，基礎(chǔ)E2水平可

11、增高超聲檢驗：卵巢體積，竇腔卵泡數(shù)，卵巢血流指標可反應(yīng)卵巢貯備第29頁因為卵巢功效衰退最先表現(xiàn)生殖功效減退，表現(xiàn)為不孕和重復(fù)流產(chǎn)。所以不孕患者應(yīng)該常規(guī)進行卵巢功效評定，這是在不孕診療中很輕易忽略問題。月經(jīng)周期縮短，提醒卵泡耗竭加緊，在月經(jīng)第一或第二天就有較大卵泡出現(xiàn)，這是卵巢功效衰退早期表現(xiàn)，早于基礎(chǔ)FSH升高出現(xiàn)。第30頁年紀：最簡單而直觀指標，年紀大于35歲卵巢貯備顯著下降。需要強調(diào)是：卵巢功效減退有時不一定與年紀完全相關(guān)，單純年紀評定有一定盲目性。對年紀大，不孕年限長患者，對其治療應(yīng)該以主動地態(tài)度進行。第31頁防止手術(shù)中損傷卵巢組織和影響卵巢血液供給對于不孕患者伴有卵巢，輸卵管，子宮疾病

12、時，首先應(yīng)該對患者卵巢功效進行評定，確定手術(shù)治療是否必須和治療范圍，應(yīng)該權(quán)衡實現(xiàn)生育和手術(shù)輕重和先后。卵巢手術(shù)中盡可能保留多正常卵巢組織，防止使用電刀對卵巢切割和燒灼。多囊卵巢患者應(yīng)該采取常規(guī)治療，腹腔鏡下打孔術(shù)和卵巢楔切術(shù)，應(yīng)掌握嚴格適應(yīng)癥和手術(shù)范圍?，F(xiàn)在采取經(jīng)陰道小卵泡穿刺吸引術(shù)，能夠取到很好效果，而不會對卵巢組織造成損傷。第32頁宮外孕輸卵管切除中，應(yīng)盡可能貼近輸卵管官腔，保留較多系膜組織，降低對卵巢血供影響。對輸卵管積水處理，能夠采取開窗引流積水，近宮角處結(jié)扎或腹腔鏡電離切斷方法，少采取輸卵管切除術(shù)。對盆腔炎粘連處理，假如粘連帶處理和松解對改進不孕沒有意義，就沒有必要強行處理，以免影響

13、卵巢血供，或引發(fā)出血，縫扎和燒灼止血都可能影響卵巢血供和損傷卵巢組織。第33頁嚴格掌握子宮切除適應(yīng)癥，現(xiàn)在觀點認為子宮肌瘤手術(shù)指征應(yīng)該以癥狀嚴重程度為主，而不應(yīng)該以肌瘤大小和多少為主。需要行子宮切除時，應(yīng)盡可能采取子宮次全切。第34頁預(yù)防和降低藥品對卵巢功效影響促性腺激素釋放激素（GnRH）激動劑在化療患者卵巢功效保護在臨床醫(yī)學中, GnRH激動劑常作為“可逆藥品去勢”而備受關(guān)注及應(yīng)用,使用GnRH激動劑后,當垂體-性腺軸受抑制,能阻止原始卵泡募集及深入發(fā)育成熟,有可能降低卵泡被化療藥品破壞及卵巢對細胞毒性藥品敏感性。GnRH激動劑輔助治療也可應(yīng)用于需接收環(huán)磷酰胺治療良性疾病年輕女性患者,如本身免疫性疾病中系統(tǒng)性紅斑狼瘡第35頁雌激素在化療患者卵巢功效保護 近年來，許多學者發(fā)覺雌激素能夠促進細胞增殖、分化，能夠抑制細胞凋亡，從而能在一定程度上保護卵巢貯備功效。相關(guān)學者也做過大量試驗表明，雌激素能改進CTX（環(huán)磷酰胺）對卵巢功效損傷，對CTX所致卵巢功效損傷有一定保護作用。第36頁改進生活方式有規(guī)律生活方式，恰當營養(yǎng)攝入對改進卵巢功效是有必要。在適當時機，盡早妊娠，防止重復(fù)流產(chǎn)。孕前補充維生素，不但能夠預(yù)防胎兒異常，還可改進卵巢功效。對心理異常和應(yīng)激狀態(tài)下婦女心理疏導(dǎo)