內(nèi)鏡檢查同意書腸鏡預(yù)約單

1、內(nèi)鏡檢查贊成書及腸鏡預(yù)約單內(nèi)鏡檢查贊成書及腸鏡預(yù)約單3/3內(nèi)鏡檢查贊成書及腸鏡預(yù)約單延長縣人民醫(yī)院內(nèi)鏡檢查治療贊成書患者姓名：性別：年齡：代理人（監(jiān)護人）姓名：初步診療：擬檢查項目：胃鏡檢查腸鏡檢查科室：床號：與患者關(guān)系：住院號：檢查/治療目的：明確診療輔助治療治愈疾病除掉潛藏隱患其他檢查/治療說明：依照病情需要，由您的經(jīng)治醫(yī)師申請，來本科室推行內(nèi)鏡檢查。醫(yī)務(wù)人將嚴格依照醫(yī)護老例進行操作。檢查過程中，醫(yī)師視檢查情況可能摘取組織送病理學(xué)檢查或采用止血等相應(yīng)的診療措施時將不再另行見告。該檢查經(jīng)多年臨床實踐及廣泛應(yīng)用，已證明它擁有很高的安全性，但鑒于患者個體特異性、病情差異、年齡及其他無法預(yù)示的因素

2、，本檢查可能會發(fā)生并發(fā)癥、組織傷害、操作或治療失敗等難以預(yù)防和辦理的不測情況。檢查/治療風(fēng)險及可能的并發(fā)癥：1.胃、結(jié)腸穿孔、出血、感染2.腸系膜漿膜撕破3.脾破裂4.不能夠完成全結(jié)腸檢查5.心腦肺血管不測6.藥物過敏7.腹脹腹痛8.各種感染9.活檢未能取到腫瘤組織而需二次活檢10.其他難以猜想的情況推行無痛內(nèi)鏡時除上述風(fēng)險和并發(fā)癥外還可能發(fā)生：1.呼吸控制2.支氣管痙攣3.返流誤吸4.心跳驟停5.短暫性忘掉等僅供參照盡管上述并發(fā)癥及其他難以猜想的情況發(fā)生率很低，但因目前的醫(yī)療技術(shù)水平不能夠做到絕對避免。一旦發(fā)生并發(fā)癥和不測情況，我們將傾盡全力進行救治?；挤竭x擇建議：（請患者或代理人填寫可否贊

3、成）醫(yī)生已詳細見告我病情及內(nèi)鏡檢查的方法、目的、成功的可能性及可能存在的風(fēng)險和并發(fā)癥，對于上述情況自己表示理解，經(jīng)慎重考慮決定愿意行胃鏡腸鏡無痛胃鏡無痛腸鏡檢查或治療，并愿意擔(dān)當(dāng)相應(yīng)的結(jié)果。上述發(fā)言記錄如與事實無誤，請患者或其代理人閱后簽署詳細建議并簽字。本發(fā)言記錄經(jīng)雙方簽字后見效?；颊撸ɑ虼砣恕⒈O(jiān)護人）簽字：年代日經(jīng)治醫(yī)師簽字：操作醫(yī)師簽字：年代日注：住院患者此知情贊成書隨病歷歸檔，門診、急診和體檢病人由內(nèi)鏡室保存。延長縣人民醫(yī)院腸鏡預(yù)約單姓名：檢查日期及時間：性別：年代日（星期年齡：）上、下午點檢查地點：門診三樓內(nèi)鏡室檢查須知：月日（星期）上、下午點今后不能夠進食，可飲水。月日（星期）上

4、、下午點開始服藥。電解質(zhì)散服用法：每盒藥將（6大包+6小包）全部倒入紙杯中，加溫開水至750ml刻度線充分溶解，半小時內(nèi)服完1杯，每盒藥間隔15分鐘，以此類推，將藥全部服完（共4盒）。硫酸鎂服用法：將一包（20克）倒入紙杯中，加適合溫開水充分溶解后用溫開水送服，后大量引用溫開水或淡鹽水，間隔1小時后再服1包（20克），連續(xù)大量引用溫開水或淡鹽水。注：1.服藥時速度宜慢，輕輕按摩腹部，并來回走動，盡量防備把藥物嘔出。僅供參照2.注意觀察大便，若為清水樣便，視為腸道準(zhǔn)備優(yōu)異，停止飲水，否則請?zhí)崆芭c我們聯(lián)系，再次行腸道準(zhǔn)備。腸道準(zhǔn)備可引起脫水，即水電解凌亂，如有頭暈、乏力等不適，可口服淡鹽水1000-2000ml，無好轉(zhuǎn)