急性呼吸功能衰竭課件

1、急性(jxng)呼吸衰竭acute respiratory failure蔣文韜第一頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭1、呼吸衰竭的定義、分類、原因、機(jī)制2、呼吸衰竭對(duì)機(jī)體的影響(yngxing) 3 、呼吸衰竭的觀察及診斷4、呼吸衰竭的處理第二頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭第三頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭呼吸功能不全（respiratory insufficiency）是指由于外呼吸功能嚴(yán)重障礙，以致機(jī)體在靜息時(shí)不能維持足夠的氣體交換(jiohun)，導(dǎo)致動(dòng)脈血氧分壓降低伴或不伴動(dòng)脈血二氧化碳分壓升高。正常人在靜息時(shí)的PaO2隨年齡增長而略有下降，因此老年人的PaO2常偏低PaO2=(1

2、3.3-0.043年齡) 0.66 7.5mmHgPaCO2的正常值為（405）mmHg，極少受年齡的影響第四頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭定義(dngy)呼吸衰竭是各種病因引起、以低氧血癥為特征的急性起病(q bn)的呼吸生理功能障礙，不能進(jìn)行正常的氣體交換，導(dǎo)致動(dòng)脈血?dú)猱惓?，即PaO2PaCO2超過既定值范圍。其中急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)最為常見。 血?dú)庵笜?biāo)：在海平面。靜息狀態(tài)，呼吸空氣，無異常分流的情況下，PaO250mmHg第五頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭指呼吸功能不全的嚴(yán)重階段，動(dòng)脈氧分壓(PaO2)須低于60mmHg，伴或不伴二氧化碳(r yng hu tn)分壓(Pa

3、O2)高于50mmHg，并進(jìn)而引起一系列損害的臨床綜合征。第六頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭呼吸衰竭的定義表明，呼衰的確認(rèn)必須依靠實(shí)驗(yàn)室的血?dú)夥治觯且脖仨毥Y(jié)合臨床表現(xiàn)及有無導(dǎo)致呼吸衰竭的相關(guān)病因和病史共同考慮。將PaO2低于60mmHg作為呼吸衰竭的確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，是因?yàn)椴∪送ǔＴ赑aO2低于此水平后開始出現(xiàn)癥狀，且血紅蛋白(xuhng dnbi)S形氧離曲線的平坦段和陡直段的分界點(diǎn)也恰位于60mmHg，即低于60mmHg后，氧飽和度隨PaO2 降低將迅速下降。第七頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭呼吸衰竭的分類(fn li)1、按照血?dú)?xuq)分析：低氧血癥型（型）和低氧血癥伴高碳酸血癥型（

4、型）2、按照發(fā)病機(jī)制：通氣障礙型和換氣障礙型3、根據(jù)發(fā)病速度和病程長短：急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭4、按照發(fā)病部位：中樞型呼吸衰竭和外周性呼吸衰竭上述四種分類方法各有其理論和實(shí)踐意義，臨床上常綜合考慮，以求達(dá)到對(duì)臨床更確切的指導(dǎo)價(jià)值。第八頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭呼吸衰竭的原因(yunyn)和發(fā)病機(jī)制（一）肺泡通氣不足 1、限制性通氣障礙：呼吸肌損傷、呼吸中樞和周圍神經(jīng)受損、肺順應(yīng)性降低、胸廓順應(yīng)性降低 2、阻塞性通氣障礙：大氣道阻塞、小氣道阻塞（二）肺換氣障礙1、彌散障礙：肺泡膜面積、彌散距離增加(zngji)、彌散時(shí)間縮短2、肺泡通氣與血流比例失調(diào)：3、肺內(nèi)解剖分流增加：第九頁，共七

5、十六頁。急性呼吸功能衰竭大氣道阻塞（胸外）吸氣性呼吸困難吸氣負(fù)壓吸入，吸氣壓力低于大氣壓，狹窄(xizhi)處氣道內(nèi)壓明顯低于大氣壓導(dǎo)致氣道受壓，狹窄加重大氣道阻塞（胸內(nèi)）呼氣性呼吸困難(h x kn nn)吸氣時(shí)胸內(nèi)負(fù)壓高于氣道內(nèi)負(fù)壓氣道向外牽拉，狹窄減輕用力呼氣時(shí)胸內(nèi)壓高于氣道內(nèi)壓導(dǎo)致氣道受壓，狹窄加重阻塞性通氣(tng q)障礙第十頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭肺通氣(tng q)障礙無軟骨支撐的小氣道與管周圍的肺泡結(jié)構(gòu)緊密相連，依靠管周彈力纖維的牽拉保持開放狀態(tài)。吸氣時(shí)，隨肺泡的擴(kuò)張，其口徑變長和管道伸長，氣道阻力下降(xijing)；呼氣時(shí)，小氣道縮短變窄（等壓點(diǎn)上移）第十一頁，共

6、七十六頁。急性呼吸功能衰竭彌散障礙彌散面積減少：肺不張、肺實(shí)變、肺葉切除彌散距離(jl)增加：肺水腫、肺泡透明膜形成肺換氣(hun q)障礙第十二頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭部分肺泡通氣與血流比例失調(diào)（V/Q）是引起氣體交換障礙(zhng i)，導(dǎo)致呼吸衰竭最常見的重要機(jī)制部分肺泡V/Q降低：通氣不足，血流正常，類似動(dòng)靜脈短路部分肺泡V/Q升高：通氣良好，血流不足或中斷，類似死腔樣通氣肺換氣(hun q)障礙第十三頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭急性(jxng)呼吸衰竭的原因1、中樞性2、周圍神經(jīng)-肌肉3、肺實(shí)質(zhì)4、肺血管(xugun)5、胸廓畸形、胸腔積液、積氣第十四頁，共七十六頁。急性

7、呼吸功能衰竭第十五頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭 動(dòng)力學(xué)角度 被動(dòng)系統(tǒng)-肺、胸廓、氣道 主動(dòng)(zhdng)系統(tǒng)（泵）-呼吸肌 主動(dòng)系統(tǒng)克服被動(dòng)系統(tǒng)產(chǎn)生有效通氣第十六頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭ALI&ARDS 是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞炎癥性損傷造成彌漫性肺泡損傷，導(dǎo)致的急性低氧血性呼吸功能不全或衰竭，以肺容積減少(jinsho)、順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣、血流比例失調(diào)為病理生理特征，臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。是急性呼吸衰竭最常見的類型。第十七頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭急性(jxng

8、)呼吸窘迫綜合征ARDS定義：由急性彌漫性肺泡-毛細(xì)血管膜損傷引起的急性呼吸衰竭原因：理化因素、生物性因素、全身性病理過程、某些治療措施發(fā)病機(jī)制：直接(zhji)損傷、間接損傷引起呼吸衰竭的機(jī)制：肺內(nèi)分流增加、V/Q比例失調(diào)、肺泡通氣不足、彌散功能障礙第十八頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭第十九頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭1、呼吸衰竭的定義、分類、原因、機(jī)制(jzh)2、呼吸衰竭對(duì)機(jī)體的影響 3 、呼吸衰竭的觀察及診斷4、呼吸衰竭的處理第二十頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭缺氧和二氧化碳潴留引起人體各個(gè)系統(tǒng)、器官的功能代謝發(fā)生一系列代償適應(yīng)反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)代償不全，出現(xiàn)多器官功能和代謝紊亂

9、(wnlun)直至衰竭。第二十一頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭1、 對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響2、對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響3、對(duì)呼吸系統(tǒng)(h x x tn)的影響4、對(duì)腎功能的影響5、對(duì)消化系統(tǒng)的影響6、對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響第二十二頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭1、 對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響PaO260mmHg：注意力不集中、智力和視力輕度減退；PaO240-50mmHg：一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀PaO230mmHg：神志喪失乃至昏迷PaO220mmHg：數(shù)分鐘可造成神經(jīng)細(xì)胞不可逆性損傷。輕度CO2潴留(zhli)：間接引起皮層興奮，也可以引起頭痛、頭暈、嗜睡、昏迷、呼吸抑制等。第二十三頁，共七十六頁。急性呼

10、吸功能衰竭肺性腦?。╬ulmonary encephalopathy）：由缺氧和二氧化碳潴留導(dǎo)致的神經(jīng)(shnjng)精神障礙癥候群。又稱二氧化碳麻醉（carbon dioxide narcosis）。可能機(jī)制：第二十四頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭低氧血癥、二氧化碳(r yng hu tn)潴留、酸中毒第二十五頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭二氧化碳(r yng hu tn)潴留：腦間質(zhì)水腫、腦疝等第二十六頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭2、對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響：反射性心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)、心排出量增加嚴(yán)重缺氧(qu yn)和CO2潴留抑制作用 血管擴(kuò)張、血壓下降、心律失常。嚴(yán)重缺氧 室顫

11、、心臟驟停長期慢性缺氧 心肌纖維化、心肌硬化呼吸衰竭、肺動(dòng)脈高壓、心肌受損 肺心病第二十七頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭3、對(duì)呼吸系統(tǒng)(h x x tn)的影響：氧60mmHg 刺激頸動(dòng)脈體、主動(dòng)脈體，使通氣加強(qiáng)，氧30mmHg 呼吸抑制作用PaCO280mmHg 呼吸中樞抑制、麻醉作用注意氧療方法第二十八頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭4、對(duì)腎功能的影響(yngxing)：功能性改變，甚至發(fā)生腎功不全。第二十九頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭5、對(duì)消化系統(tǒng)的影響：缺氧直接或間接損害肝細(xì)胞導(dǎo)致丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶上升呼吸衰竭引起消化功能障礙，甚至出現(xiàn)胃腸粘膜糜爛、壞死(hui s)、出血、潰瘍。

12、第三十頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭6、對(duì)酸堿平衡(pnghng)和電解質(zhì)的影響代謝性酸中毒高鉀血癥低氯血癥第三十一頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭第三十二頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭1、呼吸衰竭的定義、分類、原因、機(jī)制2、呼吸衰竭對(duì)機(jī)體的影響 3 、呼吸衰竭的觀察及診斷(zhndun)4、呼吸衰竭的處理第三十三頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭呼吸(hx)頻率Respiratory Rate減慢(jin mn)Bradypnea: 8 bpm 頻數(shù)Tachypnea: 28 bpm第三十四頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭呼吸(hx)形式Pattern of BreathingKussma

13、ls(庫斯茂爾氏呼吸):吸氣與呼氣均顯著延長，發(fā)生深而慢的大呼吸，呼吸次數(shù)少但不中斷，常伴有羅音和鼾聲等呼吸時(shí)出現(xiàn)雜音，見有呼吸中樞衰竭的晚期Cheyne strokes(陳-施呼吸):呼吸開始逐漸加強(qiáng)、加深加快直達(dá)高峰，然后又逐漸變?nèi)?、變淺、變慢，最后呼吸中斷（數(shù)秒），又以上述方式開始呼吸，如此反復(fù)交替，出現(xiàn)波浪式的呼吸節(jié)律(jil)（潮式呼吸）呼吸中樞衰竭的早期表現(xiàn)Biots respiratory(畢偶特氏呼吸):數(shù)次連續(xù)的、深度大致相等的深呼吸和呼吸暫停交替出現(xiàn)。病情更重。第三十五頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭第三十六頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭第三十七頁，共七十六頁。急性呼吸功

14、能衰竭輔助(fzh)呼吸肌運(yùn)動(dòng)三凹征肋間鎖骨(sug)上窩胸骨上窩第三十八頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭紫紺(z n)Cyanosis血液中還原血紅蛋白增多所致皮膚粘膜呈青紫現(xiàn)象。正常時(shí)候原先紅色的地方，轉(zhuǎn)變成紫色或青紫色（面部、手掌、耳殼、口唇、甲床）中央性紫紺：心臟疾病形成靜脈血混入(hn r)動(dòng)脈血的右向左分流，或肺部疾患引起的呼吸功能不全氧合功能低下周圍性紫紺：周圍循環(huán)血流郁滯，造成局部組織耗氧過多或周圍血管收縮，末梢組織缺氧混合性紫紺第三十九頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭第四十頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭Clubbing第四十一頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭第四十二頁，共七

15、十六頁。急性呼吸功能衰竭第四十三頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭Tracheal shift to right第四十四頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭第四十五頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭影象(yn xin)學(xué)檢查播散(b sn)性肺炎第四十六頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭金黃色葡萄球菌(p to qi jn)肺炎第四十七頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭血?dú)獗O(jiān)測(cè)(jin c)指脈搏血氧飽和度第四十八頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭診斷(zhndun)病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等（主要依靠(yko)血?dú)夥治觯┰l(fā)病和低氧血癥的表現(xiàn)1、動(dòng)脈血?dú)夥治?、肺功能檢測(cè)3、胸部影像學(xué)檢查第四十九頁，

16、共七十六頁。急性呼吸功能衰竭血?dú)夥治鲈诤Ｆ矫妗㈧o息(jn x)狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）60mmHg 伴或不伴PaCO250mmHg第五十頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭肺功能(gngnng)檢測(cè)VCFVCFEV1 有助于判斷氣道阻塞的程度PEF第五十一頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭1997年中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診學(xué)會(huì)、呼吸學(xué)會(huì)聯(lián)合召開ards研討會(huì)提出與國際接軌，修訂標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)為：ards的原發(fā)或誘因，如膿毒癥、多發(fā)傷、胃內(nèi)容物誤吸、肺挫傷、重癥肺炎、淹溺和急性胰腺炎等，多呈急性起病。呼吸困難甚至窘迫。氧合指數(shù)pao2/fio2200mmHg，不管peep水平的高低，

17、但fio2最好在呼吸機(jī)密閉環(huán)路中測(cè)定。x線胸片表現(xiàn)為肺紋理增多，邊緣模糊，斑片狀或大片陰影等間質(zhì)性肺泡性改變。肺毛細(xì)血管楔壓18mmHg或臨床排除切性左心功能。上述標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)折氧合指數(shù)300mmHg應(yīng)診斷ali。 第五十二頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭胸部影像學(xué)檢查(jinch)普通X線胸片胸部CT放射性核素通氣/灌注掃描有助于分析引起呼吸衰竭的原因第五十三頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭1、呼吸衰竭的定義、分類、原因、機(jī)制2、呼吸衰竭對(duì)機(jī)體的影響 3 、呼吸衰竭的觀察及診斷(zhndun)4、呼吸衰竭的處理第五十四頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭治療(zhlio)原則保持呼吸道通

18、暢氧療增加通氣量、改善(gishn)CO2潴留病因治療一般支持治療第五十五頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭1保持(boch)呼吸道通暢最基本、最重要的治療措施危害： 呼吸阻力增加，呼吸功消耗增加， 加重膈肌疲勞 加重感染 肺不張 氣體交換面積減少(jinsho) 窒息、死亡第五十六頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭方法： 體位、開口 清除氣道異物、分泌物 簡便(jinbin)人工氣道 人工氣道 氣管插管 氣管切開 支氣管擴(kuò)張劑等第五十七頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭2氧療吸氧濃度(nngd) 吸氧裝置第五十八頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭濃度(nngd)原則保證PaO2迅速提高到60mmHg

19、 的前提下盡量(jnling)減低吸氧濃度I型呼吸衰竭科較高濃度給氧第五十九頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭3增加通氣(tng q)量、改善CO2潴留呼吸興奮劑機(jī)械(jxi)通氣第六十頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭呼吸(hx)興奮劑使用原則 氣道通暢 腦缺氧、水腫未糾正而出現(xiàn)頻繁抽搐者慎用 呼吸肌功能基本正常 不可突然停藥 主要適應(yīng)癥 中樞抑制(yzh)為主、通氣量不足第六十一頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭機(jī)械(jxi)通氣概念(ginin) 當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重的通氣和（或）換氣功能障礙時(shí)，以人工輔助同期裝置來改善通氣和（或）換氣功能第六十二頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭關(guān)于插管-機(jī)械(jx

20、i)通氣近年來的研究顯示機(jī)械通氣明顯降低急性呼吸衰竭患者的病死率，已成為(chngwi)重要的病因治療手段第六十三頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭氣管插管指征急性呼吸衰竭昏迷逐漸加深呼吸不規(guī)則或出現(xiàn)暫停呼吸道分泌物增多咳嗽和吞咽反射明顯減弱或消失機(jī)械通氣主要并發(fā)癥通氣過度 呼吸性堿中毒通氣不足 呼吸性酸中毒、低氧血癥加重循環(huán)功能障礙氣壓傷呼吸機(jī)相關(guān)(xinggun)肺炎第六十四頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭無創(chuàng)正壓通氣(tng q)應(yīng)用患者應(yīng)具備的基本條件 清醒能夠合作 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 不需要?dú)夤懿骞鼙Ｗo(hù) 無影響(yngxing)使用鼻/面罩的面部創(chuàng)傷 能夠耐受鼻/面罩第六十五頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭機(jī)械通氣(tng q)的生理目標(biāo)主要包括1.改善或維持動(dòng)脈氧合2.支持肺泡(fipo)通氣3.維持或增加肺容積4.減少呼吸功第六十六頁，共七十六頁。急性呼吸功能衰竭近年來，ARDS機(jī)械通氣研究結(jié)果令人矚目，使機(jī)械通氣對(duì)急性呼吸衰竭的治療影響從肺部擴(kuò)展到全身各器官，特別是注意(zh y)到不適當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣激活和放大肺部炎癥反應(yīng)，并導(dǎo)致炎癥介質(zhì)向循環(huán)系統(tǒng)移位，可能導(dǎo)致或加重MOD