冠狀動(dòng)脈介入治療的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理1課件

1、冠狀動(dòng)脈介入治療的護(hù)理永川區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科 王忠芳一.冠狀動(dòng)脈介入性診斷與治療方法冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（CAG）：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）：定義：是利用導(dǎo)管對(duì)冠狀動(dòng)脈解剖進(jìn)行放射影像學(xué)檢查的一種介入性診斷技術(shù)。是目前診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。目的：檢查全部冠狀動(dòng)脈(自身冠狀動(dòng)脈及橋血管)的冠狀動(dòng)脈分布、解剖及功能病理學(xué)（動(dòng)脈粥樣硬化、血栓、先天畸形及冠脈痙攣)。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（CAG）： 是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法。包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA），經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋切術(shù)、旋磨術(shù)和激光成形術(shù)等。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI

2、）： 右冠狀動(dòng)脈治療前治療后肱動(dòng)脈途徑：少用股動(dòng)脈途徑：常用橈動(dòng)脈途徑：最常用尺動(dòng)脈途徑：極少用冠脈造影途徑經(jīng)股動(dòng)脈穿刺股動(dòng)脈是髂外動(dòng)脈至腹股溝韌帶以下的部分。操作者可在股三角腹股溝韌帶中點(diǎn)或中、內(nèi)1/3交點(diǎn)之間或其下方觸到股動(dòng)脈的搏動(dòng)。三碘化非離子型X射線對(duì)比劑：優(yōu)維顯、歐乃派克優(yōu)維顯清除半衰期約為2小時(shí)，注射后3小時(shí)內(nèi)清除約 60%的劑量。歐乃派克24小時(shí)內(nèi)以原狀在尿中排出的近乎100%，尿 中碘海醇濃度最高的情況出現(xiàn)在注射后1小時(shí)。 這類造影劑均在3小時(shí)內(nèi)排出大部分代謝產(chǎn)物，故3小時(shí)內(nèi)保證足夠的飲水量和尿量非常重要。二.冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)前的護(hù)理（）1、向患者講明手術(shù)的過程、危險(xiǎn)性、可能

3、的并發(fā)癥及處理措施。2、擬行股動(dòng)脈穿刺者，觸診雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)，了解患者下肢血液循環(huán)及術(shù)后對(duì)比足背動(dòng)脈搏動(dòng)；擬行橈動(dòng)脈穿刺者，術(shù)前行Allen試驗(yàn)以了解患者血液循環(huán)。3、指導(dǎo)患者訓(xùn)練床上大小便，術(shù)前進(jìn)食少量易消化飲食；準(zhǔn)備兩袋食用鹽（代替沙袋）。4、備皮：會(huì)陰部及雙上肢腕關(guān)節(jié)上10cm。5、藥物準(zhǔn)備：術(shù)前三天口服氯吡格雷，首次口300mg，以后每天一次，一次75mg；阿司匹林100300mg/d，急診手術(shù)者一次頓服氯吡格雷及阿司匹林各300mg。6、特殊準(zhǔn)備：對(duì)于術(shù)中急性閉塞風(fēng)險(xiǎn)較高心功能較差和高危左主干等患者，要事先聯(lián)系號(hào)心外科做好急診搭橋的準(zhǔn)備；對(duì)于術(shù)前腎功能異常（尤其是肌酐清除率30m

4、L/min), 術(shù)前612h及術(shù)后12h持續(xù)靜脈輸入生理鹽水11.5mL/(kg.h）水化治療。二.冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)前的護(hù)理（）四.穿刺部位不同的護(hù)理措施（） 橈動(dòng)脈穿刺者： 術(shù)后使用加壓閥止血，觀察術(shù)側(cè)肢體皮膚的顏色、溫 度、傷口敷料有無滲血及穿刺周圍有無血腫，腕關(guān)節(jié)制動(dòng)24小時(shí)，46小時(shí)后可給予氣囊放氣12mL，12h后如未出血，可去除氣囊（及時(shí)去除氣囊很有必要，臨床觀察發(fā)現(xiàn)氣囊壓迫時(shí)間超過12h，水皰發(fā)生率明顯增高）；如果去除氣囊后發(fā)現(xiàn)水皰，應(yīng)局部消毒后，用無菌注射器將液體抽出，不可弄破水皰表皮，以免增加感染概率。四.穿刺部位不同的護(hù)理措施（）股動(dòng)脈穿刺者： 術(shù)后使用鹽袋加壓止血6h，

5、觀察穿刺部位有無滲血，血腫及雙下肢皮膚溫度、顏色、雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)（注意觀察的結(jié)果是要和術(shù)前、對(duì)側(cè)肢體比較），12h后可指導(dǎo)患者向?qū)?cè)翻身，24h可拆除繃帶下床活動(dòng)。按摩腓腸肌以促進(jìn)下肢的血液循環(huán)，預(yù)防血栓形成。1、腹脹：于術(shù)中受涼，臥床后胃腸蠕動(dòng)減慢引起的。預(yù)防措施是：術(shù)前合理飲食，多吃含纖維素多、易消化的食物，少吃產(chǎn)氣多的食物，如蛋白質(zhì)、甜食等。術(shù)前訓(xùn)練患者在床上練習(xí)排便，一旦患者有輕度腹脹，可按摩或熱敷腹部以緩解癥狀，注意防止?fàn)C傷。2、腰酸背痛：此并發(fā)癥術(shù)后發(fā)生率很高，一是由于臥床時(shí)間長引起的；二是由于患者年齡大；多數(shù)是合并骨質(zhì)增生和腰椎病變引起的，預(yù)防措施是：可以在腰部墊一些柔軟、舒適的

6、棉織品，定時(shí)做腰部按摩，嚴(yán)重者可使用止痛劑、鎮(zhèn)靜劑等，活動(dòng)后癥狀可逐漸消除；為了避免此并發(fā)癥的發(fā)生，告訴患者術(shù)后床上適當(dāng)臥位變動(dòng)，一般不會(huì)發(fā)生出血和血腫，可以讓患者放心，消除緊張情緒，以減少不良反應(yīng)發(fā)生。五.術(shù)后病人的不適及預(yù)防措施（）3、排尿困難：由于術(shù)后要求患者絕對(duì)臥床，部分病人會(huì)出現(xiàn)排尿、排便困難，尿潴留。特別年輕者，術(shù)后發(fā)生率較高，主要是由于不習(xí)慣床上排尿的原因。排尿困難的預(yù)防措施是：術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便，術(shù)后如出現(xiàn)排尿困難可采用熱敷，按摩膀胱并適當(dāng)加壓、聽流水聲或用溫水沖洗會(huì)陰部等方法誘導(dǎo)排尿，嚴(yán)重者可行導(dǎo)尿術(shù)。行導(dǎo)尿術(shù)可增加感染機(jī)會(huì)，又增加患者痛苦，因此術(shù)前的訓(xùn)練非常必要。 五

7、.術(shù)后病人的不適及預(yù)防措施()加壓包扎對(duì)假性動(dòng)脈瘤的效果？加壓包扎對(duì)假性動(dòng)脈瘤的效果？假性動(dòng)脈瘤體積過大、瘤頸部寬度較寬、瘤頸部長度較短、瘤腔離體表較遠(yuǎn)及抗凝藥物抗血小板藥物的使用等, 壓迫治療假性動(dòng)脈瘤難以奏效。目前國外許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)已將超聲引導(dǎo)下注射凝血酶治療作為股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的首選方法。超聲引導(dǎo)下瘤腔內(nèi)注射凝血酶治療動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤是目前治療此病的最佳方法之一,治愈率達(dá)96 % ,明顯高于超聲引導(dǎo)下加壓治療,且瘤腔內(nèi)血栓形成時(shí)間也明顯縮短,瘤腔內(nèi)血栓形成時(shí)間平均僅為6s。需絕對(duì)臥床休息,患肢伸直制動(dòng)2h 。（五）低血壓的觀察低血壓定義為:血壓低于90/ 60 mmHg 或收縮壓較治療前下降

8、30 mmHg 以上。對(duì)于高血壓,高齡,極低心功能患者,須認(rèn)真對(duì)照其基礎(chǔ)血壓及脈壓,綜合分析整體狀況,準(zhǔn)確判斷早期低血壓。冠心病介入診療術(shù)后低血壓發(fā)生的原因血容量不足血管迷走反射血管活性藥物的使用再灌注損傷急性冠脈支架內(nèi)血栓形成心包填塞其它血容量不足是導(dǎo)致低血壓和休克的主要原因之一 由于患者術(shù)前精神緊張，出汗多進(jìn)食少，入液量少，術(shù)中、術(shù)后失血，血腫以及造影劑致高滲性利尿，造成有效循環(huán)血量減少，手術(shù)應(yīng)激等造成機(jī)體體液丟失，而引起血容量不足導(dǎo)致低血壓和休克。低血容量是急診PCI術(shù)后發(fā)生低血壓和休克的主要原因，而且多發(fā)生于術(shù)后4小時(shí)之內(nèi)。PCI術(shù)后常需肝素化抗凝,抗凝過程中,穿刺部位出血引起的低血壓

9、不難鑒別,在重新加壓包扎、輸液擴(kuò)容后均能迅速好轉(zhuǎn),值得注意的是其他部位出血不易察覺,如腹膜后血腫,消化道出血,血胸等。(血紅蛋白呈進(jìn)行性下降)。再灌注損傷缺血/ 再灌注損傷可以導(dǎo)致心肌微循環(huán)障礙,加重缺血心肌損害,使左室收縮功能障礙,發(fā)生嚴(yán)重心律紊亂,引起急性低血壓。再灌注損傷經(jīng)多巴胺維持血壓、補(bǔ)液、FDP(1 ,6 一二磷酸果糖) 營養(yǎng)心肌,低分子肝素抗凝等治療。FDP 能改善心源性休克的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo),在急性心肌梗死以及冠脈搭橋術(shù)(CABG) 中的使用也提示其有較好的抗缺血再灌注損傷的作用。急性冠脈支架內(nèi)血栓形成由于PCI 圍手術(shù)期抗凝不足,或操作者缺乏經(jīng)驗(yàn)和選擇器械不當(dāng),以及患者本身高凝

10、體質(zhì)等因素,發(fā)生支架內(nèi)急性血栓形成,導(dǎo)致心肌梗塞、心源性休克,使血壓下降。心包填塞由于選用球囊直徑過大,充盈壓力過高致冠狀動(dòng)脈破裂或由于導(dǎo)絲操作不當(dāng)穿破血管壁,出現(xiàn)心包填塞,左室舒張功能受限,循環(huán)血量減少,導(dǎo)致低血壓發(fā)生。其 它心律失常、心功能不全等。 緩慢或快速心律失常及心功能不全均可引起心臟血液動(dòng)力學(xué)紊亂，導(dǎo)致低血壓，并常發(fā)生在閉塞血管的PCI 之后，特別是右冠動(dòng)脈。護(hù)理要點(diǎn)：術(shù)后前4小時(shí)內(nèi)慎用利尿劑，如果利尿劑用量較大，補(bǔ)充液體又不夠充分，則容易發(fā)生低血壓和休克。術(shù)后輸液晶體與膠體之比應(yīng)為2:1，24小時(shí)總量應(yīng)根據(jù)患者心功能狀況與術(shù)中造影劑用量而定。血容量不足的情況更易出現(xiàn)于術(shù)后4小時(shí)之

11、內(nèi)，因此，建議在術(shù)后4小時(shí)內(nèi)輸液量達(dá)到24小時(shí)輸液總量的1/3。尤其是1小時(shí)內(nèi)，在觀察到尿量正常、心功能好的情況下可快速補(bǔ)充液體300-500ml.術(shù)后排尿困難者及時(shí)處理, 行導(dǎo)尿時(shí)1 次放尿應(yīng) 33mm)、 ACS、合并糖尿病、高脂血癥、心功能不全、低血容量、抗血小板不充分。操作相關(guān)因素：支架擴(kuò)張不良。支架相關(guān)因素：小直徑支架（直徑2.5 mm支架）; 長支架。PCI 術(shù)后引發(fā)的急性低血壓如在10 min 或數(shù)十分鐘內(nèi)動(dòng)脈血壓未恢復(fù)正常(平均動(dòng)脈壓80. 5mmHg) ,冠狀動(dòng)脈灌注壓明顯下降,血流緩慢,極易導(dǎo)致在球囊擴(kuò)張部位及支架放置部位出現(xiàn)急性或亞急性血栓形成。亞急性支架血栓形成(SST

12、) ：多發(fā)生在支架植入后214 d。護(hù)理要點(diǎn)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心悸、疼痛等心絞痛癥狀及心電圖S-T、T的變化。術(shù)后病人出現(xiàn)胸痛或其它不適時(shí)均應(yīng)立即查心電圖。術(shù)后應(yīng)維持良好血壓，保證有效的血容量，對(duì)預(yù)防支架內(nèi)血栓具有重要意義。資料顯示大多數(shù)亞急性支架內(nèi)血栓發(fā)生于凌晨及上午，提示低血容量、血液粘稠是PCI 術(shù)后患者支架內(nèi)亞急性血栓形成的重要誘因。應(yīng)強(qiáng)化抗凝和抗血小板治療,給予氯吡格雷、阿斯匹林和GPIIb/IIIa 受體拮抗劑三重抗血小板治療2007 年ESC、AHA/ACC等關(guān)于藥物支架治療指南中強(qiáng)調(diào)： 藥物支架雙聯(lián)抗血小板治療應(yīng)堅(jiān)持首劑負(fù)荷量即ASA 162-320 mg， 氯吡格雷300-600mg，以后堅(jiān)持維持劑量氯吡格雷75 mg/ 日至少堅(jiān)持服用12 月以上，甚至氯吡格雷的服藥時(shí)間延長至2 年。 對(duì)于發(fā)生的支架內(nèi)血栓形成或高度懷疑支架內(nèi)血栓形成的患者，臨床上應(yīng)積極、迅速的行冠脈造影及再次PCI、有效開通冠狀動(dòng)脈對(duì)降低死亡率至關(guān)重要，單純?nèi)芩ê虶PIIb/IIIa 受體拮抗劑治療效果不明確。1、一定要遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，堅(jiān)持應(yīng)用抗凝藥、降脂藥，如阿司匹林、波利維、立普妥等藥物。2、堅(jiān)持定期門診隨防，有條件者最好半年后再次進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)血管有無再狹窄情況，從而及時(shí)給予治療。3、患者要做好心理調(diào)整，做