腦干出血護(hù)理查房-2月課件

1、 腦干出血護(hù)理查房I C U 程婷婷 疾病相關(guān)知識(shí)概述：腦干出血是神經(jīng)系統(tǒng)急重癥，病死率極高。 出血量在3ml以下，死亡率70%左右 出血量在5ml以上，死亡率90%左右 出血量超過10ml以上的死亡率100% 腦干由中腦、延髓、腦橋三部分組成 成 腦干的功能主要是維持個(gè)體生命、包括心跳、呼吸、消化、體溫、睡眠等主要功能、均與腦干的功能有關(guān)、同時(shí)腦干也是進(jìn)行發(fā)射的低級(jí)中樞、另外腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)有維持大腦皮質(zhì)覺醒的作用 疾病相關(guān)知識(shí)腦出血的好發(fā)部位是基底節(jié)區(qū)（殼核-丘腦-尾狀核頭出血）而腦干出血的好發(fā)部位是腦橋、腦干出血也叫腦橋出血早期表現(xiàn)病處側(cè)面癱，對(duì)側(cè)肢體攤，稱為交叉性癱。這是腦橋出血的臨床特點(diǎn)

2、。如果出血量大，則影響對(duì)側(cè)，出現(xiàn)四肢癱、瞳孔縮小、高熱、昏迷等癥狀；如果血液破入第四腦室則出現(xiàn)抽搐、呼吸不規(guī)則等嚴(yán)重癥狀，預(yù)后多不好. 疾病相關(guān)知識(shí)高血壓動(dòng)脈硬化是腦干出血的主要病因，腦干出血多由高血壓導(dǎo)致基底動(dòng)脈中央支破裂引起。往往在數(shù)秒到數(shù)分鐘內(nèi)引起昏迷，可立刻昏迷、四肢癱、針尖樣瞳孔，數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡;水平眼球運(yùn)動(dòng)受累而垂直眼球運(yùn)動(dòng)佳，有的病例可以出現(xiàn)眼球上下跳動(dòng)。對(duì)側(cè)眼球出現(xiàn)5秒間隔的游動(dòng)。病又往往出現(xiàn)四肢癱，去大腦強(qiáng)直。有時(shí)可以出現(xiàn)中樞性高熱、呼吸異常。出血可破入四腦室，血腫向腹側(cè)擴(kuò)展，導(dǎo)致居中的固定瞳孔，小的基底部出血可引起“閉鎖綜合征”;未累及上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的小出血常常沒有嚴(yán)重神經(jīng)

3、功能缺失，癥狀輕微，預(yù)后良好現(xiàn)入科12天、神志模糊、左側(cè)瞳孔2.0mm對(duì)光發(fā)射減弱、右側(cè)瞳孔3.0mm對(duì)光發(fā)射靈敏T：、P：91次分、R：11次分、BP：14791mmHg、SOP2：97、GCS：11分、Braden:13分、Morse:4分、Barthel:10分、白細(xì)胞數(shù)目12.9310-9/L、中性粒細(xì)胞11.5310-9/L、膽堿酯酶4927U/L、痰培養(yǎng)：多重耐藥菌鮑曼不動(dòng)桿菌、CT復(fù)查出血量未見明顯增多、治療原則：降低顱壓，保調(diào)整血壓,防止繼續(xù)出血,加強(qiáng)護(hù)理,鼻飼流質(zhì)，防治并發(fā)癥護(hù)理上予床頭抬高30-45、床邊隔離、密觀生命體征及病情變化、經(jīng)氣道吸出中等量黃膿痰、經(jīng)口鼻腔吸出大量

4、黃膿痰、左側(cè)上肢肌力3級(jí)、下肢3級(jí)、右側(cè)上肢肌力4級(jí)、下肢4級(jí) 護(hù)理問題與護(hù)理措施P:清理呼吸道無效 與氣管切開 痰液粘稠有關(guān)I：1持續(xù)氣道濕化 2定時(shí)吸痰、保持呼吸道通暢 3給予霧化吸入 4定時(shí)翻身拍背O:患者呼吸道通暢、痰液與吸出 護(hù)理問題與護(hù)理措施 P:氣體交換受損 與肺部感染、氣道內(nèi)黏液堆積有關(guān)。I :1遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給予化痰藥物。 2協(xié)助病人取半坐臥位增強(qiáng)肺通氣量，指導(dǎo)有效咳嗽、給予霧化吸入，加強(qiáng)翻身拍背 3給予氧氣3L/min持續(xù)吸入，提高血氧飽和度，糾正缺氧，改善呼吸。 4保持病室空氣新鮮，每日開窗通風(fēng)兩次。O:患者缺氧癥狀有所改善。 護(hù)理問題與護(hù)理措施P：有便秘的可能：與長(zhǎng)期臥

5、床及生活習(xí)慣改 變有關(guān)I:1.囑其進(jìn)食清淡、易消化、高蛋白、粗 纖維素飲食。2.囑適當(dāng)飲水，訓(xùn)練床上排便習(xí)慣。 3.按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。 4.囑其勿用力排便，必要時(shí)給予開塞露等緩瀉劑使用，保持會(huì)陰部清潔。O：患者目前未出現(xiàn)便秘。 護(hù)理問題與護(hù)理措施P：有受傷的危險(xiǎn)-與軀體移動(dòng)障礙有關(guān)I：1加床欄予以保護(hù) 2囑家屬加強(qiáng)看 3嚴(yán)格床邊交接班0:患者住院期間無受傷發(fā)生 護(hù)理問題與護(hù)理措施P：焦慮恐懼與知識(shí)的缺乏擔(dān)心預(yù)后有關(guān)I：1了解患者及家屬對(duì)疾病知識(shí)的了解程度 2加強(qiáng)用藥知識(shí)的宣教 3加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心 4病情穩(wěn)定盡早進(jìn)行肢體的功能鍛煉O：患者的焦慮較前緩解 健康指導(dǎo)1避免情緒激動(dòng)、去除不安、恐懼、憤怒、保持心情舒暢、關(guān)心體貼病人，對(duì)合理要求予于滿足2飲食清淡、多吃易消化、高蛋白含豐富水分、含纖維素、多維生素的食物、多吃蔬菜水果、禁忌煙酒及辛辣等刺激性強(qiáng)的食物、3