英才學院健康評估課件05心電圖檢查

1、第五章 心電圖檢查心電圖的概念（electrocardiogram，ECG）第一節(jié) 臨床心電學基本知識心電圖概念 *心電圖(electrocardiogram，ECG)：是利用心電圖機從體表記錄心臟每一心動周期所產生電活動變化的曲線圖形。 目錄1.心肌細胞的電激動過程：極化、除極和復極一、心電圖產生原理2.單個心肌細胞除極與復極的心電波形3.心室壁除極與復極特點與心電圖的關系心肌細胞的電激動過程： -極化(polarization) 除極(depolarization)復極(repolarization) 單個心肌細胞除極與復極的心電波形 - 除極 + + 復極 -正常心室除極: 心內膜心外膜

2、 正常心室復極: 心外膜心內膜心電圖中心室復極波與除極波的主波方向一致心室壁除極與復極特點與心電圖的關系心電向量瞬間綜合心電向量（二）心電向量基本概念 心肌細胞在除極或復極過程形成的電位差既有大小又有方向，稱為心電向量。1. 心電向量 心臟電激動的每一瞬間均有許多心肌細胞同時除極或復極，產生許多個大小方向各不相同的心電向量，而這些心電向量可按一定的規(guī)則最終綜合成某個瞬間的綜合心電向量。 在體表所測得的心電變化，其實是瞬間綜合心電向量的大小和方向的變化。 2. 瞬間綜合心電向量 A1 B1 C1A3B3A3B3C3 A2 B2 C2+瞬間綜合心電向量合成原則二、心電圖各波段的形成與命名（一）心臟

3、的電激動傳播（二）心電圖各波段的組成與命名竇房結結間束房室結希氏束左、右束支 浦氏纖維 心室肌細胞（一） 心臟的電激動傳播（二） 心電圖各波段的形成與命名- P波- PR段、PR間期- QRS波群- ST段、T波- QT間期- U波 1. P波(P wave )P波是反映心房除極過程的電位變化。起始部代表右房除極，中間部代表右、左房除極，終末部代表左房除極。2. PR段(PR segment )PR段是從P波終點至QRS波起點之間的線段。反映心房復極過程及房室結、希氏束、束支的電活動。3. PR間期(PR interval )PR間期包括P波和PR段。 反映從心房開始除極至心室開始除極的時間。

4、三、心電圖的導聯(lián)體系導聯(lián)： 將正、負電極安置于體表相隔一定距離的任意兩點，原則上均可測出心電的電位變化，此兩點即構成一個導聯(lián)。 心電圖機導聯(lián)線有5條，分別由線頭為紅、黃、綠、黑、白5種顏色的導聯(lián)線組成。 紅色_右手 黃色_左手 綠色_左腳 黑色_右腳 白色_胸前(V1、V2、V3、V4、V5、V6)常用12導聯(lián)體系 在長期臨床心電圖實踐中，形成了一個由Einthoven創(chuàng)設而目前廣泛采納的國際通用導聯(lián) 體系(lead system)，稱為常用12導聯(lián)體系。1.標準導聯(lián)(雙極肢導聯(lián)) 、。 2.加壓單極肢導聯(lián) avR、avL、avF。3.胸導聯(lián) V1、V2、V3、V4、V5、V6。1. 標準導聯(lián)

5、(standard leads)：、2. 加壓單極肢體導聯(lián)：aVR、aVL、aVF（一）肢體導聯(lián)(limb leads)標準導聯(lián)的連接方式III加壓單極肢體導聯(lián)的連接方式aVRaVLaVF心前區(qū)導聯(lián)的連接方式（二）胸導聯(lián)(chest leads)V1：胸骨右緣第4肋間V2：胸骨左緣第4肋間V3：V2與V4連線的中點V4：左鎖骨中線與第5肋間相交處V5：左腋前線V4水平處V6：左腋中線V4水平處（三）導聯(lián)軸 1.額面六軸系統(tǒng)(hexaxial system) 2.心前區(qū)導聯(lián)軸系統(tǒng)額面六軸系統(tǒng)心前區(qū)導聯(lián)軸系統(tǒng)心電圖記錄紙第二節(jié) 正常心電圖縱向距離：代表電壓若1mV定準電壓 1cm ， 則0.1mV

6、/小格橫向距離：代表時間若走紙速度=25mm/s，則0.04s/小格，0.2s/大格（一）振幅的測量 參考范圍 正向波：從參考水平線的上緣垂直地測量到該波的頂點 負向波：從參考水平線的下緣垂直地測量到波的底端 測量P波振幅：參考P波起始前的水平線 測量QRS波群、ST段、T波和u波振幅：參考QRS起始部的水平 以QRS起始部作為參考水平線，取J點后0.04s、0.06s或0.08s處為測量點。 報告ST段移位時，應說明ST段移位類型與測量點。 ST段移位的測量 各波段時距的測量 從該波段起始部的內緣測量至該波段終末部的內緣 室壁激動時間（VAT）QRS波群的起點到通過R波頂峰垂直線的水平距離。

7、若R波有切跡或有R波，以最后的R波峰為準。1.心律規(guī)則時的心率測量2.心律不規(guī)則時的心率測量（三）心率測量 測一個RR間距的秒數(shù)，然后被60除，可求得心室率。 查表法或心率尺直接讀出相應的心率數(shù)。1.心律規(guī)律時的心率測量 測量5個以上連續(xù)的RR間距，然后用60除以其平均值，求得每分鐘心室率。若求心房率，需測PP間距數(shù)30大格（共6s）內的QRS波群或P波的個數(shù)，乘以10，即為每分鐘心室率或心房率。2.心律不規(guī)則時的心率測量（四）心電軸（cardic electric axis） （1）概念 （2）正常心電軸與偏移的判斷標準 （3）測量方法 （4）臨床意義 （1）概念心電軸常指平均QRS電軸(m

8、ean QRS axis)，為心室除極過程中各瞬間向量的綜合。 臨床上所指的心電軸是指平均QRS電軸在額面上的投影。 心電軸方向多采用其與I導聯(lián)正側的夾角度數(shù)表示。（2）正常心電軸與偏移的判斷標準 目測法 根據、導聯(lián)QRS波群的主波方向，估測心電軸大致方位。 心電軸正常心電軸右偏心電軸左偏導聯(lián)導聯(lián)作圖法0 左心室肥大可使心電軸左偏 右心室肥大可使心電軸右偏 （4）臨床意義（五） 鐘向轉位 （1）概念 （2）正常位心臟 （3）順鐘向轉位（clockwise rotation） （4）逆鐘向轉位（counter clockwise rotation）（1）概念從心尖向心底部觀察 根據過渡區(qū)波形（

9、R/S 1 ）出現(xiàn)的位置來判斷。 V1V2V4V5V6V3（2）正常位心臟（3）順時鐘轉位V1V2V4V5V6V3后左右（4）逆時鐘轉位V1V2V4V5V6V3左右后二、 正常心電圖波形特點與正常值（一） P波 形態(tài)：多呈圓鈍形，可有切跡，峰間距0.04s。 方向：I、aVF、V4V6直立，aVR倒置。 時間：小于0.12s。 振幅：肢導聯(lián)0.25mV。心前區(qū)導聯(lián)0.20mV。 正常成人PR間期為0.12s0.20s。 幼兒及心動過速者可縮短；老人及心動過緩者可略延長，不超過0.22s。（二） P-R間期（1）時間（2）肢導聯(lián)QRS波的形態(tài)與電壓（3）心前區(qū)導聯(lián)QRS波的形態(tài)與電壓（4）Q波（

10、三）QRS波群 1）總時間： 多為0.060.10s 最寬不超過0.11s。2）室壁激動時間： VATV10.03s VATV50.05s。 時間 1）形態(tài)： I、II導聯(lián)主波向上 aVR主波向下 2）電壓： RaVR 0.5mV，R1.5mV，RaVL1.2mV，RaVF2.0mV 任何導聯(lián)正向波和負向波絕對值相加0.5mV肢導聯(lián)QRS波的形態(tài)與電壓1）形態(tài)： 心前區(qū)導聯(lián)R波自V1至V6逐漸增高，S波逐漸變小。 Vl、V2導聯(lián)： R/S1 V3、V4導聯(lián)： R/S 1 V5、V6導聯(lián)： R/S1心前區(qū)導聯(lián)QRS波的形態(tài)與電壓 2）電壓： RV52.5mv，RV5+SV13.5(女)或4.0m

11、V(男)， RV11.0mV，RV1+SV51.2mV。 任何導聯(lián)正向波和負向波絕對值相加 0.8mv。5.Q波 電壓：同導聯(lián)1/4 R波（aVR除外）。 時間：0.04s。 V1V2導聯(lián)中不應有q波，偶可呈QS型。 多為一等電位線，可有輕微偏移。 下移幅度：不超過0.05mV（aVR除外）。 上移幅度：肢導聯(lián)和V4V6導聯(lián)不超過0.1mV， V1V2導聯(lián)不超過0.3mV，V3導聯(lián)不超過0.5mV。 （四） ST 段 形態(tài)：圓鈍，升支緩慢較長，降支陡而短。 方向：與QRS波群的主波方向一致。 電壓：R波為主導聯(lián)中，不低于同導聯(lián)R波的1/10。 （五） T波 Q-T間期與心率有關，心率越慢則越長

12、。 心率為60100次/min時， Q-T間期的正常范圍為0.32s0.44s。（六） Q-T間期（七） U波 在心前區(qū)導聯(lián)易見，尤其V3導聯(lián)。 方向與T波基本一致，振幅很小。 五、心律失常 當心臟沖動的起源或傳導異常，使心臟活動的頻率或節(jié)律發(fā)生紊亂稱之心律失常。心律失常分類： 確定心律失常的類型主要依ECG。1、按其發(fā)生原理，可分為沖動起源異常和傳導異常。激動起源異常： 竇性心律失常：竇速、竇緩、竇律不齊。 異位心律：起源于竇房結以外心臟沖動， 期間收縮/早搏（房性、交界性、室性） 陣發(fā)性心動過速（房性、交界性、室性） 撲動和顫動（心房、心室）沖動傳導異常： 房室傳導阻滯、室內傳導阻滯（左、

13、右束支） 預激綜合征竇性心律特點：1、竇性P波： 在、avF、V4-V6導聯(lián)中直立，在avR中倒置。2、P波規(guī)則出現(xiàn)： R-R或P-P間距在0.6-1.0s，故HR60-100次/分。3、P-R間期0.12s4、節(jié)律基本規(guī)整： P-P間距或R-R間距之差100次/分（多在140次/分以下）。常見于：(1)正常人：交感神經(+)、情緒激動。 (2)病理：發(fā)熱、貧血、心衰、甲亢。 (3)用藥：使用腎上腺素、阿托品等。 臨床特征：屬于良性節(jié)律，可無癥狀或主訴心悸，長期發(fā)作可致心輸出量降低。2、竇緩：成人HR0.12s。 (2)臨床特點：吸氣時HR快，呼氣時HR慢，屏氣、活動后，竇律不齊多不見。 4、

14、病竇綜合征描述竇房結功能障礙的許多臨床疾病，包括單純心動過緩、竇緩與竇速交替出現(xiàn)，合并房室傳導阻滯等。最常見的是過速過緩心搏癥候群，其特征：一個竇緩之后間歇發(fā)作房性、快速性心律失常交替出現(xiàn)。治療：阿司匹林40mg 。 植入永久性心臟起搏器。(二)異位心律 指異位起搏點提前發(fā)生沖動，引起一次或多次提早出現(xiàn)的心臟搏動，稱期前收縮，形成間歇脈。偶發(fā)性早搏：偶爾發(fā)生早搏。頻發(fā)性早搏：5次/分鐘二聯(lián)律：1:1三聯(lián)律：2:1或1:2RonT現(xiàn)象：早搏落在前一個竇性搏動的T波上，又稱早發(fā)性早搏。1.期前收縮(早搏)（1）室性早搏： 病因：正常人：隨年齡增加而增加。病 人：冠心病、心肌炎、風心病、麻醉、手術病

15、人常見。藥 物：洋地黃、奎尼丁。誘 因：過量酒、煙、咖啡、低鉀血癥。 室性前期收縮心電圖ECG特點：1、提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，時期0.12s。2、提早出現(xiàn)的QRS波群前無相關P波。3、S-T段，T波方向與QRS波方向相反。4、代償間歇完全。常見室早類型：二聯(lián)律、三聯(lián)律。室性心動過速，連續(xù)三個或更多室性早搏。多源性室性早搏：室性早搏形態(tài)各不相同。（2）房性早搏：起源于竇房結以外的心臟任何部位，各種器質性心臟病病人均可出現(xiàn)房早，并常是房顫、房撲的先兆。ECG特點： P波，提前出現(xiàn)異位P波，形態(tài)各異，有RonT現(xiàn)象。 P-P間期0.12s。 QRS波群可正常，也可出現(xiàn)寬大畸形。 代償間歇不完

16、全。 P1 P2 P3 P3 P4 P5 P6 P6（3）房室交界性早搏： 沖動起源于房室交界區(qū)，可作前向或逆向傳導，分別產生提前發(fā)生的QRS與逆行P波。ECG特點： (1)提前發(fā)生QRS波群與竇性同。 (2)逆P波，、aVF導聯(lián)倒置，avR導聯(lián)直立。 (3)P-R間期0.12s。 (4)代償間歇完全。2.陣發(fā)性心動過速 是一種陣發(fā)性（突發(fā)突止）快速而規(guī)則的異位心律。臨床上分： 1、 室上性心動過速 (PSVT)：房性、房室交界性心動過速。 2、 室性陣發(fā)性心動過速(VT)。病例分析1、男性，25歲，突感心悸、胸悶，聽診心率180次/min，律齊，第一心音強度一致，血壓正常，意識清楚，應考慮最

17、可能是: 室上性心動過速2、某女，32歲，入院診斷為風心病心力衰竭，遵醫(yī)囑應用洋地黃和利尿劑及氯化鉀等藥物后，病人出現(xiàn)惡心、嘔吐，心電圖呈室性早搏呈二聯(lián)律，首先考慮： 洋地黃中毒（1）室上性陣速(PSVT) 病因青年人及兒童常發(fā)作暫時性PSVT，也可見于器質性心臟病、低鉀血癥、洋地黃中毒。臨床表現(xiàn) 癥狀輕重取決于發(fā)作時心室率及持續(xù)時間長短，且與原有病變嚴重程度相關，包括心悸、焦慮不安、暈厥、心絞痛。ECG特點：(1)HR:150-250次/分鐘，節(jié)律規(guī)則。(2)P波：房性陣速P波與前面T波重疊。 交界性陣速P波為逆行P波。(3)QRS波群：一般正常，也可不正常（存在室內差異性傳導時）(4)ST

18、-T改變。室上速（2）室性心動過速(PVT)，簡稱室速病因：各種器質性心臟病患者多見，最常見為冠心病。 其次肥厚性心肌病，棉籽油中毒(低K+血癥)。臨床表現(xiàn)：非持續(xù)性室速：發(fā)作時間30S，需藥物或電復律。癥狀明顯，低血壓，少尿、暈厥、氣促、心絞痛。聽診：HR 150-220次/分。ECG特點：.3個或3個以上室早連續(xù)出現(xiàn)HR150-220 次/分,節(jié)律略不規(guī)則。.QRS波群寬大畸形，時期0.12S。.P波常埋于心室波群(QRS)中不易辯認。.ST-T波方向與QRS主波方向相反。3.心房顫動(Atrial fibrillation)，簡稱房顫。 由于心房內異位起搏點發(fā)生350600次/分不規(guī)則沖動使心房內各部分心肌纖維極不規(guī)則顫動，失去有效的整體收縮；心房沖動僅一部分下傳到心室，且不規(guī)則。病因： 陣發(fā)性房顫：多見于正常人情緒激動、手術后、運動后，急性酒精中毒病人。 持續(xù)性房顫：多發(fā)器質性心臟病病人，風心病二尖瓣狹窄，其次甲亢、冠心病、高心病。房撲臨床表現(xiàn)： 癥狀輕重受心室率的影響，當心室率150次/分時，病人可發(fā)生心絞痛，充血性心衰，而心室率慢時，病人無自覺癥狀。 心率快慢不一心臟聽診 心音強弱不一 心律絕對不規(guī)整心率HR脈率P 觸診