英才學(xué)院健康評估課件05心電圖檢查

1、第五章 心電圖檢查心電圖的概念（electrocardiogram，ECG）第一節(jié) 臨床心電學(xué)基本知識心電圖概念 *心電圖(electrocardiogram，ECG)：是利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心動周期所產(chǎn)生電活動變化的曲線圖形。 目錄1.心肌細(xì)胞的電激動過程：極化、除極和復(fù)極一、心電圖產(chǎn)生原理2.單個心肌細(xì)胞除極與復(fù)極的心電波形3.心室壁除極與復(fù)極特點(diǎn)與心電圖的關(guān)系心肌細(xì)胞的電激動過程： -極化(polarization) 除極(depolarization)復(fù)極(repolarization) 單個心肌細(xì)胞除極與復(fù)極的心電波形 - 除極 + + 復(fù)極 -正常心室除極: 心內(nèi)膜心外膜

2、 正常心室復(fù)極: 心外膜心內(nèi)膜心電圖中心室復(fù)極波與除極波的主波方向一致心室壁除極與復(fù)極特點(diǎn)與心電圖的關(guān)系心電向量瞬間綜合心電向量（二）心電向量基本概念 心肌細(xì)胞在除極或復(fù)極過程形成的電位差既有大小又有方向，稱為心電向量。1. 心電向量 心臟電激動的每一瞬間均有許多心肌細(xì)胞同時除極或復(fù)極，產(chǎn)生許多個大小方向各不相同的心電向量，而這些心電向量可按一定的規(guī)則最終綜合成某個瞬間的綜合心電向量。 在體表所測得的心電變化，其實(shí)是瞬間綜合心電向量的大小和方向的變化。 2. 瞬間綜合心電向量 A1 B1 C1A3B3A3B3C3 A2 B2 C2+瞬間綜合心電向量合成原則二、心電圖各波段的形成與命名（一）心臟

3、的電激動傳播（二）心電圖各波段的組成與命名竇房結(jié)結(jié)間束房室結(jié)希氏束左、右束支 浦氏纖維 心室肌細(xì)胞（一） 心臟的電激動傳播（二） 心電圖各波段的形成與命名- P波- PR段、PR間期- QRS波群- ST段、T波- QT間期- U波 1. P波(P wave )P波是反映心房除極過程的電位變化。起始部代表右房除極，中間部代表右、左房除極，終末部代表左房除極。2. PR段(PR segment )PR段是從P波終點(diǎn)至QRS波起點(diǎn)之間的線段。反映心房復(fù)極過程及房室結(jié)、希氏束、束支的電活動。3. PR間期(PR interval )PR間期包括P波和PR段。 反映從心房開始除極至心室開始除極的時間。

4、三、心電圖的導(dǎo)聯(lián)體系導(dǎo)聯(lián)： 將正、負(fù)電極安置于體表相隔一定距離的任意兩點(diǎn)，原則上均可測出心電的電位變化，此兩點(diǎn)即構(gòu)成一個導(dǎo)聯(lián)。 心電圖機(jī)導(dǎo)聯(lián)線有5條，分別由線頭為紅、黃、綠、黑、白5種顏色的導(dǎo)聯(lián)線組成。 紅色_右手 黃色_左手 綠色_左腳 黑色_右腳 白色_胸前(V1、V2、V3、V4、V5、V6)常用12導(dǎo)聯(lián)體系 在長期臨床心電圖實(shí)踐中，形成了一個由Einthoven創(chuàng)設(shè)而目前廣泛采納的國際通用導(dǎo)聯(lián) 體系(lead system)，稱為常用12導(dǎo)聯(lián)體系。1.標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)(雙極肢導(dǎo)聯(lián)) 、。 2.加壓單極肢導(dǎo)聯(lián) avR、avL、avF。3.胸導(dǎo)聯(lián) V1、V2、V3、V4、V5、V6。1. 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)

5、(standard leads)：、2. 加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)：aVR、aVL、aVF（一）肢體導(dǎo)聯(lián)(limb leads)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)的連接方式III加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)的連接方式aVRaVLaVF心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)的連接方式（二）胸導(dǎo)聯(lián)(chest leads)V1：胸骨右緣第4肋間V2：胸骨左緣第4肋間V3：V2與V4連線的中點(diǎn)V4：左鎖骨中線與第5肋間相交處V5：左腋前線V4水平處V6：左腋中線V4水平處（三）導(dǎo)聯(lián)軸 1.額面六軸系統(tǒng)(hexaxial system) 2.心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)軸系統(tǒng)額面六軸系統(tǒng)心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)軸系統(tǒng)心電圖記錄紙第二節(jié) 正常心電圖縱向距離：代表電壓若1mV定準(zhǔn)電壓 1cm ， 則0.1mV

6、/小格橫向距離：代表時間若走紙速度=25mm/s，則0.04s/小格，0.2s/大格（一）振幅的測量 參考范圍 正向波：從參考水平線的上緣垂直地測量到該波的頂點(diǎn) 負(fù)向波：從參考水平線的下緣垂直地測量到波的底端 測量P波振幅：參考P波起始前的水平線 測量QRS波群、ST段、T波和u波振幅：參考QRS起始部的水平 以QRS起始部作為參考水平線，取J點(diǎn)后0.04s、0.06s或0.08s處為測量點(diǎn)。 報告ST段移位時，應(yīng)說明ST段移位類型與測量點(diǎn)。 ST段移位的測量 各波段時距的測量 從該波段起始部的內(nèi)緣測量至該波段終末部的內(nèi)緣 室壁激動時間（VAT）QRS波群的起點(diǎn)到通過R波頂峰垂直線的水平距離。

7、若R波有切跡或有R波，以最后的R波峰為準(zhǔn)。1.心律規(guī)則時的心率測量2.心律不規(guī)則時的心率測量（三）心率測量 測一個RR間距的秒數(shù)，然后被60除，可求得心室率。 查表法或心率尺直接讀出相應(yīng)的心率數(shù)。1.心律規(guī)律時的心率測量 測量5個以上連續(xù)的RR間距，然后用60除以其平均值，求得每分鐘心室率。若求心房率，需測PP間距數(shù)30大格（共6s）內(nèi)的QRS波群或P波的個數(shù)，乘以10，即為每分鐘心室率或心房率。2.心律不規(guī)則時的心率測量（四）心電軸（cardic electric axis） （1）概念 （2）正常心電軸與偏移的判斷標(biāo)準(zhǔn) （3）測量方法 （4）臨床意義 （1）概念心電軸常指平均QRS電軸(m

8、ean QRS axis)，為心室除極過程中各瞬間向量的綜合。 臨床上所指的心電軸是指平均QRS電軸在額面上的投影。 心電軸方向多采用其與I導(dǎo)聯(lián)正側(cè)的夾角度數(shù)表示。（2）正常心電軸與偏移的判斷標(biāo)準(zhǔn) 目測法 根據(jù)、導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向，估測心電軸大致方位。 心電軸正常心電軸右偏心電軸左偏導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)作圖法0 左心室肥大可使心電軸左偏 右心室肥大可使心電軸右偏 （4）臨床意義（五） 鐘向轉(zhuǎn)位 （1）概念 （2）正常位心臟 （3）順鐘向轉(zhuǎn)位（clockwise rotation） （4）逆鐘向轉(zhuǎn)位（counter clockwise rotation）（1）概念從心尖向心底部觀察 根據(jù)過渡區(qū)波形（

9、R/S 1 ）出現(xiàn)的位置來判斷。 V1V2V4V5V6V3（2）正常位心臟（3）順時鐘轉(zhuǎn)位V1V2V4V5V6V3后左右（4）逆時鐘轉(zhuǎn)位V1V2V4V5V6V3左右后二、 正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值（一） P波 形態(tài)：多呈圓鈍形，可有切跡，峰間距0.04s。 方向：I、aVF、V4V6直立，aVR倒置。 時間：小于0.12s。 振幅：肢導(dǎo)聯(lián)0.25mV。心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)0.20mV。 正常成人PR間期為0.12s0.20s。 幼兒及心動過速者可縮短；老人及心動過緩者可略延長，不超過0.22s。（二） P-R間期（1）時間（2）肢導(dǎo)聯(lián)QRS波的形態(tài)與電壓（3）心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)QRS波的形態(tài)與電壓（4）Q波（

10、三）QRS波群 1）總時間： 多為0.060.10s 最寬不超過0.11s。2）室壁激動時間： VATV10.03s VATV50.05s。 時間 1）形態(tài)： I、II導(dǎo)聯(lián)主波向上 aVR主波向下 2）電壓： RaVR 0.5mV，R1.5mV，RaVL1.2mV，RaVF2.0mV 任何導(dǎo)聯(lián)正向波和負(fù)向波絕對值相加0.5mV肢導(dǎo)聯(lián)QRS波的形態(tài)與電壓1）形態(tài)： 心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)R波自V1至V6逐漸增高，S波逐漸變小。 Vl、V2導(dǎo)聯(lián)： R/S1 V3、V4導(dǎo)聯(lián)： R/S 1 V5、V6導(dǎo)聯(lián)： R/S1心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)QRS波的形態(tài)與電壓 2）電壓： RV52.5mv，RV5+SV13.5(女)或4.0m

11、V(男)， RV11.0mV，RV1+SV51.2mV。 任何導(dǎo)聯(lián)正向波和負(fù)向波絕對值相加 0.8mv。5.Q波 電壓：同導(dǎo)聯(lián)1/4 R波（aVR除外）。 時間：0.04s。 V1V2導(dǎo)聯(lián)中不應(yīng)有q波，偶可呈QS型。 多為一等電位線，可有輕微偏移。 下移幅度：不超過0.05mV（aVR除外）。 上移幅度：肢導(dǎo)聯(lián)和V4V6導(dǎo)聯(lián)不超過0.1mV， V1V2導(dǎo)聯(lián)不超過0.3mV，V3導(dǎo)聯(lián)不超過0.5mV。 （四） ST 段 形態(tài)：圓鈍，升支緩慢較長，降支陡而短。 方向：與QRS波群的主波方向一致。 電壓：R波為主導(dǎo)聯(lián)中，不低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10。 （五） T波 Q-T間期與心率有關(guān)，心率越慢則越長

12、。 心率為60100次/min時， Q-T間期的正常范圍為0.32s0.44s。（六） Q-T間期（七） U波 在心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)易見，尤其V3導(dǎo)聯(lián)。 方向與T波基本一致，振幅很小。 五、心律失常 當(dāng)心臟沖動的起源或傳導(dǎo)異常，使心臟活動的頻率或節(jié)律發(fā)生紊亂稱之心律失常。心律失常分類： 確定心律失常的類型主要依ECG。1、按其發(fā)生原理，可分為沖動起源異常和傳導(dǎo)異常。激動起源異常： 竇性心律失常：竇速、竇緩、竇律不齊。 異位心律：起源于竇房結(jié)以外心臟沖動， 期間收縮/早搏（房性、交界性、室性） 陣發(fā)性心動過速（房性、交界性、室性） 撲動和顫動（心房、心室）沖動傳導(dǎo)異常： 房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（左、

13、右束支） 預(yù)激綜合征竇性心律特點(diǎn)：1、竇性P波： 在、avF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)中直立，在avR中倒置。2、P波規(guī)則出現(xiàn)： R-R或P-P間距在0.6-1.0s，故HR60-100次/分。3、P-R間期0.12s4、節(jié)律基本規(guī)整： P-P間距或R-R間距之差100次/分（多在140次/分以下）。常見于：(1)正常人：交感神經(jīng)(+)、情緒激動。 (2)病理：發(fā)熱、貧血、心衰、甲亢。 (3)用藥：使用腎上腺素、阿托品等。 臨床特征：屬于良性節(jié)律，可無癥狀或主訴心悸，長期發(fā)作可致心輸出量降低。2、竇緩：成人HR0.12s。 (2)臨床特點(diǎn)：吸氣時HR快，呼氣時HR慢，屏氣、活動后，竇律不齊多不見。 4、

14、病竇綜合征描述竇房結(jié)功能障礙的許多臨床疾病，包括單純心動過緩、竇緩與竇速交替出現(xiàn)，合并房室傳導(dǎo)阻滯等。最常見的是過速過緩心搏癥候群，其特征：一個竇緩之后間歇發(fā)作房性、快速性心律失常交替出現(xiàn)。治療：阿司匹林40mg 。 植入永久性心臟起搏器。(二)異位心律 指異位起搏點(diǎn)提前發(fā)生沖動，引起一次或多次提早出現(xiàn)的心臟搏動，稱期前收縮，形成間歇脈。偶發(fā)性早搏：偶爾發(fā)生早搏。頻發(fā)性早搏：5次/分鐘二聯(lián)律：1:1三聯(lián)律：2:1或1:2RonT現(xiàn)象：早搏落在前一個竇性搏動的T波上，又稱早發(fā)性早搏。1.期前收縮(早搏)（1）室性早搏： 病因：正常人：隨年齡增加而增加。病 人：冠心病、心肌炎、風(fēng)心病、麻醉、手術(shù)病

15、人常見。藥 物：洋地黃、奎尼丁。誘 因：過量酒、煙、咖啡、低鉀血癥。 室性前期收縮心電圖ECG特點(diǎn)：1、提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，時期0.12s。2、提早出現(xiàn)的QRS波群前無相關(guān)P波。3、S-T段，T波方向與QRS波方向相反。4、代償間歇完全。常見室早類型：二聯(lián)律、三聯(lián)律。室性心動過速，連續(xù)三個或更多室性早搏。多源性室性早搏：室性早搏形態(tài)各不相同。（2）房性早搏：起源于竇房結(jié)以外的心臟任何部位，各種器質(zhì)性心臟病病人均可出現(xiàn)房早，并常是房顫、房撲的先兆。ECG特點(diǎn)： P波，提前出現(xiàn)異位P波，形態(tài)各異，有RonT現(xiàn)象。 P-P間期0.12s。 QRS波群可正常，也可出現(xiàn)寬大畸形。 代償間歇不完

16、全。 P1 P2 P3 P3 P4 P5 P6 P6（3）房室交界性早搏： 沖動起源于房室交界區(qū)，可作前向或逆向傳導(dǎo)，分別產(chǎn)生提前發(fā)生的QRS與逆行P波。ECG特點(diǎn)： (1)提前發(fā)生QRS波群與竇性同。 (2)逆P波，、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，avR導(dǎo)聯(lián)直立。 (3)P-R間期0.12s。 (4)代償間歇完全。2.陣發(fā)性心動過速 是一種陣發(fā)性（突發(fā)突止）快速而規(guī)則的異位心律。臨床上分： 1、 室上性心動過速 (PSVT)：房性、房室交界性心動過速。 2、 室性陣發(fā)性心動過速(VT)。病例分析1、男性，25歲，突感心悸、胸悶，聽診心率180次/min，律齊，第一心音強(qiáng)度一致，血壓正常，意識清楚，應(yīng)考慮最

17、可能是: 室上性心動過速2、某女，32歲，入院診斷為風(fēng)心病心力衰竭，遵醫(yī)囑應(yīng)用洋地黃和利尿劑及氯化鉀等藥物后，病人出現(xiàn)惡心、嘔吐，心電圖呈室性早搏呈二聯(lián)律，首先考慮： 洋地黃中毒（1）室上性陣速(PSVT) 病因青年人及兒童常發(fā)作暫時性PSVT，也可見于器質(zhì)性心臟病、低鉀血癥、洋地黃中毒。臨床表現(xiàn) 癥狀輕重取決于發(fā)作時心室率及持續(xù)時間長短，且與原有病變嚴(yán)重程度相關(guān)，包括心悸、焦慮不安、暈厥、心絞痛。ECG特點(diǎn)：(1)HR:150-250次/分鐘，節(jié)律規(guī)則。(2)P波：房性陣速P波與前面T波重疊。 交界性陣速P波為逆行P波。(3)QRS波群：一般正常，也可不正常（存在室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時）(4)ST

18、-T改變。室上速（2）室性心動過速(PVT)，簡稱室速病因：各種器質(zhì)性心臟病患者多見，最常見為冠心病。 其次肥厚性心肌病，棉籽油中毒(低K+血癥)。臨床表現(xiàn)：非持續(xù)性室速：發(fā)作時間30S，需藥物或電復(fù)律。癥狀明顯，低血壓，少尿、暈厥、氣促、心絞痛。聽診：HR 150-220次/分。ECG特點(diǎn)：.3個或3個以上室早連續(xù)出現(xiàn)HR150-220 次/分,節(jié)律略不規(guī)則。.QRS波群寬大畸形，時期0.12S。.P波常埋于心室波群(QRS)中不易辯認(rèn)。.ST-T波方向與QRS主波方向相反。3.心房顫動(Atrial fibrillation)，簡稱房顫。 由于心房內(nèi)異位起搏點(diǎn)發(fā)生350600次/分不規(guī)則沖動使心房內(nèi)各部分心肌纖維極不規(guī)則顫動，失去有效的整體收縮；心房沖動僅一部分下傳到心室，且不規(guī)則。病因： 陣發(fā)性房顫：多見于正常人情緒激動、手術(shù)后、運(yùn)動后，急性酒精中毒病人。 持續(xù)性房顫：多發(fā)器質(zhì)性心臟病病人，風(fēng)心病二尖瓣狹窄，其次甲亢、冠心病、高心病。房撲臨床表現(xiàn)： 癥狀輕重受心室率的影響，當(dāng)心室率150次/分時，病人可發(fā)生心絞痛，充血性心衰，而心室率慢時，病人無自覺癥狀。 心率快慢不一心臟聽診 心音強(qiáng)弱不一 心律絕對不規(guī)整心率HR脈率P 觸診