孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總課件

1、我思故我在疑難危重病診治(zhnzh)思維中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院(xuyun)北京301醫(yī)院孟慶義第一頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總一、初始診斷方向(fngxing)確實(shí)定：概率論在臨床診斷過(guò)程中，人們常問(wèn)這樣一些問(wèn)題：1門診和急診有何區(qū)別(qbi)？2門診和病房有何區(qū)別？3大醫(yī)院和小醫(yī)院有何區(qū)別？4“擬診討論中“病例特點(diǎn)的第一條，為什么是年齡、性別？大人物心理之動(dòng)進(jìn)稍易其軌而全部歷史(lsh)可以改觀。梁?jiǎn)⒊诙?yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總診斷思維三要素：時(shí)間：季節(jié)、溫度、清晨、深夜地點(diǎn)：門診與病房、急診與門診、大醫(yī)院與小醫(yī)

2、院人物：年齡、性別、轉(zhuǎn)診“面與“線性思維方式的運(yùn)用。醫(yī)學(xué)名家(Mngji)與一般醫(yī)師的區(qū)別Bayes定理: 診斷效率與先驗(yàn)概率成正比常見疾病的不典型表現(xiàn)，遠(yuǎn)大于少見疾病的典型表現(xiàn)。第三頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總二、治療(zhlio)中的藝術(shù): 標(biāo)與本的關(guān)系“標(biāo)與本古代治療箭傷的笑話(xio hua)內(nèi)科與外科抗心律失常藥物：AF治療；胸痛的處理AMI嗎啡的止痛：第四頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總病理(bngl)生理為導(dǎo)向 知其然，還應(yīng)知其所以然低血壓的處理硝酸甘油輸注后的低血壓；心絞痛閾的概念A(yù)MI早期治療與監(jiān)護(hù)；體位早期危險(xiǎn)性:溶栓

3、后早期危險(xiǎn)性;早發(fā)室早與晚發(fā)室早;誘發(fā)因素與時(shí)辰(sh chen)節(jié)律:第五頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總誤吸、急性胰腺炎、心臟急癥(jzhng)、雙硫侖樣反響、腦出血、低體溫、橫紋肌溶解、洗胃后低滲低血糖癥甲醇中毒韋尼克腦病急性脫髓鞘病變飲酒(yn ji)后猝死：第六頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總飲酒(yn ji)后猝死：酒精在體內(nèi)的代謝過(guò)程主要由肝中的乙醇脫氫酶alcohol dehydrogenase, ADH乙醛脫氫酶aldehyde dehydrogenase, ALDH所制約。乙醇先在肝內(nèi)由乙醇脫氫酶氧化為乙醛，乙醛經(jīng)乙醛脫氫

4、酶氧化為乙酸，乙酸轉(zhuǎn)化為乙酰輔酶A進(jìn)入三羧酸(su sun)循環(huán)，最后代謝為CO2和H2O。在第一步反響生成的乙醛可刺激腎上腺素、去甲腎上腺素等物質(zhì)的分泌，引起面紅耳赤、心率快、皮溫高等病癥。第七頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總善學(xué)者盡其理，善行者究其難。?荀子(xn z) 大概?頭孢哌酮分子結(jié)構(gòu)中含有N 甲基硫代四唑基團(tuán)(MTT) ,MTT可抑制乙醛脫氫酶活性,從而使乙醛無(wú)法降解,蓄積在體內(nèi),造成乙醛中毒現(xiàn)象雙硫侖反響,又稱雙硫醒反響?；颊叱霈F(xiàn)面部潮紅、訴頭痛、眩暈、腹痛、胃痛、惡心、嘔吐、心跳、氣急、心率加速(ji s)、血壓降低以及嗜睡幻覺(jué)等,嚴(yán)重者可致呼吸抑制

5、、心肌梗死、急性心衰、驚厥及死亡。第八頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總誤吸、急性胰腺炎、心臟急癥(jzhng)、雙硫侖樣反響、腦出血、低體溫、橫紋肌溶解、洗胃后低滲低血糖癥甲醇中毒韋尼克腦病急性脫髓鞘病變飲酒(yn ji)后猝死：第九頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總養(yǎng)成(yn chn)良好的診療習(xí)慣：病理生理(shngl)的認(rèn)識(shí)“想一想，為什么第十頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總?cè)⒅委?zhlio)思維的邏輯性：三段論急性心肌梗死與惡心嘔吐：過(guò)去為什么會(huì)出現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題？現(xiàn)在怎樣監(jiān)護(hù)與處理(chl)？未來(lái)有什么后果？紀(jì)

6、事者必提其要，纂言者必鉤其玄。 -唐韓愈進(jìn)學(xué)解第十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總過(guò)去：病理生理下壁MI，刺激迷走N;前壁MI，大面積；刺激迷走N;大面積MI,交感興奮后迷走N;預(yù)后不良；藥物作用；冠脈再通的標(biāo)志；應(yīng)激性潰瘍；顱內(nèi)并發(fā)癥；現(xiàn)在(xinzi)：針對(duì)性治療與監(jiān)護(hù)胃復(fù)安，654-2，制酸劑，胃管，甘露醇，喂養(yǎng)；第十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總未來(lái)：將來(lái)可能后果誤吸；水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；消化液的喪失，消化功能受損；賁門撕裂(s li)；屏氣的影響：腹壓增高，胸腔內(nèi)壓增高；對(duì)聲帶及咽部的影響；逆蠕動(dòng)，胃黏膜充血，胃腸休息第十

7、三頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總四、細(xì)節(jié)決定成敗(chngbi)1、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 商品有機(jī)磷農(nóng)藥中含有某些雜質(zhì)，其中以三烷基硫代磷酸酯類的毒性比較突出?？稍斐煞螕p害，可導(dǎo)致造成遲發(fā)性肺水腫、呼吸衰竭及遲發(fā)性死亡。其毒性作用與膽堿酯酶抑制無(wú)關(guān)?？赡苁侵卸静±∏?bngqng)突然加劇的原因之一。胃管置入：胃食道損傷昏睡患者的體位及橫紋肌溶解天下之難事,必作于易;天下之大事,必作于細(xì). 第十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總2、木桶原理(yunl)急性中毒伴發(fā)和誘發(fā)其他疾病過(guò)程可能是致命的；如AMI，腦血管意外。不確定因素可能決定患者的預(yù)后

8、，誤吸，抽搐，心律失常。局部與整體的關(guān)系；第十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總低血糖與進(jìn)食；腹瀉與胃腸道休息；反復(fù)刺激性咳嗽：氣管痙攣肺炎的輔助治療vitamin,營(yíng)養(yǎng)，理療；便秘：脾曲與肝曲；容量負(fù)荷(fh)與補(bǔ)液試驗(yàn)；細(xì)微之處見精神第十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總激惹(agitation)定義：動(dòng)作過(guò)多和出現(xiàn)有害動(dòng)作。醫(yī)療護(hù)理工作中的刺激插管、穿刺；病情本身的變化疼痛、恐懼等；治療：心理護(hù)理、音樂(lè)療法、放松療法等。鎮(zhèn)痛劑、麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、肌肉(jru)松弛劑和神經(jīng)安定劑等。第十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思

9、維匯總搬運(yùn)(bnyn)意外：頸椎損傷；神經(jīng)反射體液移動(dòng)，胸腹心包腔液體；窒息痰液移動(dòng)；顱內(nèi)壓力變化-腦疝；血管內(nèi)物質(zhì)的移動(dòng)；心臟腫瘤，下肢(xizh)栓子移動(dòng)-肺栓塞；縱隔移動(dòng)對(duì)肺功能的影響；心包移動(dòng)對(duì)心臟的影響；第十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總高鉀血癥的治療(zhlio)葡萄糖和胰島素同時(shí)靜脈內(nèi)注射?？墒辜?xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移(zhuny)。30分鐘后見效，持續(xù)約4-6小時(shí)，可使鉀降低。注射鈣劑10%CaCl或葡萄糖酸鈣10-20ml靜脈注射，3-4分鐘；抗鉀對(duì)心肌的作用1-3分鐘出現(xiàn)，維持30-60min。注射鈉鹽第十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難

10、危重病診治思維匯總血壓(xuy)的測(cè)量假性高血壓: Osler手法聽診間歇: 收縮壓高而舒張壓正常(zhngchng)的機(jī)理.主動(dòng)脈瓣狹窄，血壓可極高主動(dòng)脈瓣返流，舒張壓聽不情第二十頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總橡皮囊鼓出包布：血壓讀數(shù)偏高肥胖手臂：袖帶太小，血壓讀數(shù)偏高袖帶太大，差異不明顯(mngxin)袖帶放于前臂上，在橈動(dòng)脈處聽診第二十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總間接(jin ji)測(cè)壓值有趨于“正常的傾向，盡可能采用“直接測(cè)壓。第二十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總目前常用的袖帶法不適宜休克病人，自

11、動(dòng)袖帶與動(dòng)脈直接測(cè)壓，相差高時(shí)可達(dá)30-50mmHg?；颊呖赡芤烟幱谖ｋU(xiǎn)(wixin)狀態(tài)，但自動(dòng)袖帶測(cè)量的讀數(shù)往往會(huì)顯示“正常 危重病患者最好采取動(dòng)脈直接測(cè)壓。第二十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總五、把握誤診(w zhn)規(guī)律“灰箱理論80%的醫(yī)療失誤是由于思維predictable mental traps)和認(rèn)識(shí)cognitive)錯(cuò)誤;20%由于技術(shù)錯(cuò)誤混亂的檢查結(jié)果和書寫錯(cuò)誤等。People talk about technical errors in medicine, but no one talks about thinking errors.辯證

12、唯物主義認(rèn)識(shí)論：認(rèn)識(shí)辯證開展的根本規(guī)律是實(shí)踐、認(rèn)識(shí)、再實(shí)踐。這是一個(gè)(y )相對(duì)完整的認(rèn)識(shí)過(guò)程。從實(shí)踐到認(rèn)識(shí)的過(guò)程，也就是由感性認(rèn)識(shí)到理性認(rèn)識(shí)的過(guò)程。 第二十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總第一種錯(cuò)誤(cuw)： I just saw a case like this.意思是指“我剛看到和這個(gè)病相似的病例。在臨床實(shí)踐中，最近的，尤其是印象深刻的事件，會(huì)影響醫(yī)生的判斷。如流感高發(fā)期的發(fā)熱患者，很容易被誤診為流感，實(shí)際可能為泌尿系感染、腦膜炎或破傷風(fēng)發(fā)作等。是在2003年SARS流行(lixng)期間，醫(yī)生們談“SARS色變。第二十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-

13、疑難危重病診治思維匯總預(yù)防(yfng)保持警覺(jué)狀態(tài) 醫(yī)生要不停地給自己提問(wèn)題，為什么是這種表現(xiàn)？會(huì)不會(huì)誤診？Theres a lot of this going around和這個(gè)病相類似的病癥，還有很多?！熬婇L(zhǎng)鳴這就是那種醫(yī)學(xué)大家所談的“如履薄冰(r l b bng)的感覺(jué)。 最大可能的了解病史1、問(wèn)診要反復(fù)屢次進(jìn)行。2、全方位了解病史。3、結(jié)合輔助檢查(jinch)結(jié)果問(wèn)病史。 第二十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總第二種錯(cuò)誤(cuw)： I recognize the type. 意思是指“我明白這個(gè)套路。醫(yī)生的思維容易被外表現(xiàn)象、情緒和環(huán)境因素引入歧途；習(xí)

14、慣性思維在作祟(zu su)。某老先生因家人發(fā)現(xiàn)呼之不應(yīng)，推之不動(dòng)，疑似“昏迷，于凌晨四點(diǎn)左右，送來(lái)急診。 第二十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總預(yù)防(yfng)貼標(biāo)簽效應(yīng) 固定(gdng)思維模式 在不同科室工作的醫(yī)生，往往形本錢專業(yè)固定的診斷思路，遇到患者就考慮是本專業(yè)范圍內(nèi)的疾病，很少考慮本專業(yè)之外的疾病。輔助檢查誤導(dǎo) 第二十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總瞎子摸象(xi z m xing)存在思維盲點(diǎn) 不熟悉的領(lǐng)域 不熟悉的領(lǐng)域，恰恰是誤診所在。作為一名心血管專業(yè)的醫(yī)師，遇到患者時(shí)，不自覺(jué)地首先考慮心血管疾病，這是一種不自主的思維

15、習(xí)慣。易忽略的領(lǐng)域 護(hù)理方面和醫(yī)療機(jī)械相關(guān)方面的錯(cuò)誤，也是誤診的重要因素，但易被臨床醫(yī)生所忽略。護(hù)理相關(guān)的失誤，也應(yīng)在查找其它(qt)方面的可能失誤后進(jìn)行。 第二十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總第三種錯(cuò)誤(cuw)： Ive got to do something 意思：“我已經(jīng)做了一些治療。醫(yī)生喜歡在不明白疾病問(wèn)題所在的情況下，就開始診療行動(dòng)。如果治療不正確，這些不正確措施本身就有可能產(chǎn)生新的問(wèn)題commission bias)。一個(gè)(y )外傷后失血、血壓低的患者來(lái)診，迅速進(jìn)行大量補(bǔ)液和用升壓藥物；心絞痛發(fā)作服用硝酸甘油；第三十頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我

16、在-疑難危重病診治思維匯總預(yù)防(yfng)當(dāng)診斷不清楚(qng chu)時(shí)，最好不要做什么，Stand there. This buys a doctor time to think-Which is especially important when trying to ensure that something hasnt been overlooked. 有句諺語(yǔ)講到：偏離了軌道的火車?yán)^續(xù)開下去是非常危險(xiǎn)的。要學(xué)會(huì)停下來(lái)思考停下來(lái)，思考才是進(jìn)步本質(zhì)。這也是治“標(biāo)與治“本的選擇問(wèn)題。雖然，大家都認(rèn)為“急那么治其標(biāo)，緩那么治其本是急診的根本原那么，但必須明確，“急時(shí)治“標(biāo)，是存在很大風(fēng)險(xiǎn)的，

17、是一種無(wú)奈之舉；“標(biāo)本兼治，“標(biāo)本同治，才是上佳選擇。第三十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總第四種錯(cuò)誤(cuw)： I hate (or love) this patient. 意思是指“我恨或喜歡這個(gè)病人。 即：情緒emotion)影響醫(yī)生的決策；醫(yī)生應(yīng)為“冷血?jiǎng)游?，至少在診治疾病時(shí)，應(yīng)該這樣。正性情緒會(huì)減少檢查力度，喪失不愿看到疾病的診斷；如對(duì)喜歡的病人，認(rèn)為不會(huì)患致命的腫瘤。醫(yī)務(wù)人員對(duì)自身及家庭成員的健康狀況有忽略傾向。越是熟悉的人來(lái)看病，越容易誤診。負(fù)性情緒會(huì)蒙蔽醫(yī)生的眼睛如不愿意(yun y)看病人和研究病人， 有時(shí)不愿意(yun y)進(jìn)行更深一步的診治差

18、不多就好啦。第三十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總預(yù)防(yfng)當(dāng)醫(yī)患關(guān)系不良時(shí)，應(yīng)換醫(yī)生。有研究說(shuō)明大多數(shù)病人均能感知醫(yī)生的情緒(qng x)。當(dāng)醫(yī)師自己的親屬等患病時(shí)，應(yīng)當(dāng)交給其他醫(yī)生去管理，且不干預(yù)治療決策，因?yàn)橛懈星閰⑴c其中，醫(yī)生的決策容易出現(xiàn)偏差，這也是“醫(yī)不自治的道理。第三十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總第五種錯(cuò)誤(cuw)： I am always right.意思是指“我永遠(yuǎn)是正確的。 醫(yī)生剛愎自用，不接納不同的意見。性格問(wèn)題 有些人性格倔強(qiáng)，認(rèn)死理。這應(yīng)該是做醫(yī)生的大忌?？鬃影讶朔殖扇N：生而知之者，學(xué)而知之者，以及

19、困而知之者。自尊問(wèn)題 有些醫(yī)生害怕(hip)別人超越自已。聰明的人應(yīng)永遠(yuǎn)記?。骸叭送庥腥?，天外有天，謙恭的態(tài)度很重要?！安蛔材蠅Σ换仡^ 第三十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總預(yù)防(yfng)加強(qiáng)個(gè)人修養(yǎng) 富蘭克林曾總結(jié)人的十三項(xiàng)美德：節(jié)制、靜默、條理、決斷、儉樸、勤勞、誠(chéng)摯、正直、中庸(zhngyng)、整潔、寧?kù)o、貞潔、謙遜。學(xué)會(huì)正確思考從實(shí)際出發(fā)、實(shí)事求是、注重實(shí)踐、勤奮細(xì)心、勇于探索、成認(rèn)缺點(diǎn)和缺乏、善于雞蛋里頭挑骨頭、精益求精、要有責(zé)任心、別讓問(wèn)題從你身邊溜走，或成心把問(wèn)題踢給別人。 學(xué)會(huì)運(yùn)用毛主席提出的“三段論：提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題。第三十五頁(yè)，共

20、六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總六、急診患者的診斷思維(swi)：共性與個(gè)性特征診斷法：在臨床診斷中，還需要從事物的個(gè)性(gxng)來(lái)考慮。某些臨床表現(xiàn)定理?？沙蔀槊鞔_診斷和縮短診斷時(shí)間的關(guān)鍵。它是臨床診斷思維模型化原那么的具體表達(dá)。這要求臨床醫(yī)生在不斷優(yōu)化系統(tǒng)思維的根底上，對(duì)常見病因建立最合理的診治思維模式，它是知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的濃縮形式，是長(zhǎng)期學(xué)習(xí)和反復(fù)實(shí)踐的結(jié)晶。 窺一斑而知全豹第三十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總特征(tzhng)診斷法某些臨床表現(xiàn)特征,可成為明確診斷和縮短診斷時(shí)間的關(guān)鍵。在臨床診斷中，還需要從事物的個(gè)性來(lái)考慮。它是臨床診斷思

21、維模型化原那么的具體表達(dá)(txin)。皮膚粘膜青紫發(fā)紺: 亞硝酸基類中毒特征性櫻紅色:一氧化碳中毒氣味有機(jī)磷中毒: 特殊的蒜臭味，氯化氯代膽堿: 魚腥樣臭味，硫化氫類中毒:蛋臭味。 窺一斑而知全豹 一葉落知天下秋 第三十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總B.規(guī)律(gul)診斷法無(wú)病癥的中毒可能是非常嚴(yán)重的。百草枯中毒用抗生素的患者,喝酒出現(xiàn)不適,應(yīng)考慮雙硫侖樣反響。在住院后12小時(shí)內(nèi)假設(shè)是意識(shí)程度并沒(méi)有進(jìn)步，那么就必須尋找其它引起昏迷的可能。大局部的急性中毒病人在住院幾小時(shí)內(nèi)，意識(shí)程度均會(huì)有明顯的進(jìn)步; 巴比妥類中毒可需較長(zhǎng)的恢復(fù)時(shí)間2436h)。天下(tinxi)之

22、物，莫不有理 朱熹.大學(xué)第三十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總高血壓急癥患者緊急降壓后病癥不緩解，可能存在神經(jīng)系統(tǒng)合并癥。內(nèi)科疾病，嘔吐后多輕松；外科疾病多反之。沒(méi)有太多體征的呼吸困難,要除外肺栓塞。“上感后合并頸部淋巴結(jié)腫痛，要考慮壞死性淋巴結(jié)炎。需麻醉劑才能緩解的胸痛，須除外動(dòng)脈(dngmi)夾層。淋巴結(jié)融合的疾病主要有淋巴瘤、結(jié)核和結(jié)節(jié)病。第三十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總類似膿毒癥患者出現(xiàn)肺水腫，要考慮毛細(xì)血管滲漏綜合癥。短期發(fā)熱患者合并腎臟損害，要除外(chwi)鉤端螺旋體??；合并睪丸痛的長(zhǎng)期發(fā)熱患者，要除外布氏??；全身疾病

23、合并有腎臟損害，要除外結(jié)締組織??；血小板減少合并腎損害或精神病癥，要考慮血栓性血小板減少癥。第四十頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總C.大巧不工法博大精深的知識(shí)體系反復(fù)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，能造就臨床工作的最高境界：“大巧不工。辯證唯物論的知行統(tǒng)一觀認(rèn)為，認(rèn)識(shí)是在實(shí)踐根底上不斷(bdun)開展的辯證過(guò)程。人們?cè)谡J(rèn)識(shí)和改造世界的過(guò)程中，通過(guò)實(shí)踐而發(fā)現(xiàn)真理，又通過(guò)實(shí)踐而證實(shí)真理和開展真理。第四十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總向眼部吹氣診斷(zhndun)癔病 癔病是急診科醫(yī)生常遇到的心理疾病，在疑心患者為癔病時(shí)，醫(yī)生可向患者的眼部吹氣，如患者有眨眼(

24、zh yn)動(dòng)作，往往提示患者患癔病，這是患者躲避動(dòng)作的一種表現(xiàn)。 第四十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總問(wèn)話(wn hu)診斷哮喘 哮喘患者由于支氣管痙攣，最主要表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難，而人類(rnli)發(fā)聲是通過(guò)呼氣的氣流，沖擊發(fā)聲器官，振動(dòng)發(fā)聲；所以哮喘患者發(fā)生多出現(xiàn)困難，表現(xiàn)為音量和音調(diào)的改變。在急診臨床工作中，如患者答復(fù)困難，除喉部病變外，需注意哮喘。 第四十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總手掌(shuzhng)印跡診斷休克毛細(xì)血管及微循環(huán)障礙是休克的重要表現(xiàn)，評(píng)價(jià)毛細(xì)血管微循環(huán)狀態(tài)是急診臨床醫(yī)生常需要解決的問(wèn)題.此時(shí)可在患者的前

25、胸用手掌壓一下，觀察手掌印跡消退的情況，這主要是反映毛細(xì)血管的再灌注過(guò)程(guchng)。如手掌印記消退很慢，這往往提示患者存在毛細(xì)血管循環(huán)障礙，是休克微循環(huán)不良的表現(xiàn)之一。第四十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總聞血腥味診斷(zhndun)胃內(nèi)出血 上消化道出血時(shí)，如胃內(nèi)充滿(chngmn)新鮮血液，可在呼吸時(shí)聞到血腥氣。此時(shí)醫(yī)生可貼近患者面部，如聞腥氣，常提示有新鮮出血。第四十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總看神態(tài)(shnti)診斷急性心肌梗死 急性心肌梗死的胸痛和胸悶與典型心絞痛相似。但前者往往程度較重且不易緩解，休息和服用硝酸甘油一

26、般無(wú)效，且常常持續(xù)30分鐘以上。梗死性胸痛與心絞痛一樣，也是位于胸骨后的壓榨性疼痛，可放散至上肢或下頜。特征是壓榨性的，而不是(b shi)神經(jīng)性的。此時(shí)，局部患者用，握緊拳頭，放在胸前，來(lái)描述“胸痛這種痛苦狀態(tài)。這個(gè)現(xiàn)象也叫Levines征。第四十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總看姿勢(shì)判斷病變(bngbin)部位 腹部病變患者，為緩解疼痛，常合并代償性脊柱側(cè)彎，以緩解患側(cè)腹部的張力(zhngl)。所以，右側(cè)病變時(shí)，患者腰多彎向右側(cè)。故根據(jù)彎腰的姿勢(shì)，可初步判定病變部位。 第四十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總看舌頭區(qū)分(qfn)紫紺中央

27、(zhngyng)性紫紺靜脈血混入動(dòng)脈血的右向左分流或肺部疾患引起呼吸功能不全氧合功能低下，紫紺呈全身分布，如紫紺型先心病及肺部疾病。周圍性紫紺周圍循環(huán)血流瘀滯，造成局部組織耗氧過(guò)多或周圍血管收縮，末梢組織缺氧，紫紺分布于末梢或下垂部位，如右心衰竭或休克。 第四十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總看一眼(y yn)：診斷心房撲動(dòng)350 次/min:心房顫抖心室(xnsh)率在125 175次/min:心房撲動(dòng)伴2：1傳導(dǎo)第四十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總看一眼：診斷(zhndun)頸髓損傷外傷患者，持續(xù)低血壓，且心率緩慢，要考慮頸椎損傷

28、。阻斷交感神經(jīng)傳出纖維后，副交感神經(jīng)心臟迷走神經(jīng)相對(duì)興奮；產(chǎn)生負(fù)性肌力(j l)作用，使心率減慢、心肌收縮力和左室充盈壓下降、局部外周血管阻力降低、血壓下降。第五十頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總看一眼：診斷(zhndun)窒息心臟迷走神經(jīng)興奮，腺苷類物質(zhì)大量釋放；產(chǎn)生負(fù)性肌力作用，使心率減慢、心肌收縮力和左室充盈(chngyng)壓下降、局部外周血管阻力降低、血壓下降。第五十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總七、容易(rngy)失誤的疾病：抓住重點(diǎn)急診內(nèi)科重點(diǎn)疾病急性心肌梗死急性胰腺炎感染性休克；缺血性腸??；腦干梗死(n s)；肺栓塞急性中

29、毒；腹型過(guò)敏性紫癜主要矛盾與次要矛盾第五十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總急性(jxng)中毒診斷要點(diǎn)：健康人突然發(fā)病, 按一般的常見病診斷標(biāo)準(zhǔn)難于下診斷者。多個(gè)器官損害，且原因不明者。非外傷性昏迷的年輕患者。同一工作環(huán)境或工作的人，同時(shí)發(fā)病者。第五十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總外科系統(tǒng)常見疾病多發(fā)傷的漏診；急腹癥；休克的早期識(shí)別(shbi)；異物處理玻璃傷；頸椎的損傷；遲發(fā)性并發(fā)癥；第五十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總八、博大精深的知識(shí)(zh shi)體系反復(fù)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，能造就(zoji)臨床工作的

30、最高境界：“大巧不工。辯證唯物論的知行統(tǒng)一觀認(rèn)為，認(rèn)識(shí)是在實(shí)踐根底上不斷開展的辯證過(guò)程。人們?cè)谡J(rèn)識(shí)和改造世界的過(guò)程中，通過(guò)實(shí)踐而發(fā)現(xiàn)真理，又通過(guò)實(shí)踐而證實(shí)真理和開展真理。第五十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總物理學(xué)原理(yunl)主動(dòng)脈夾層與損傷:南瓜(nngu)原理CPR: 人工呼吸與反流Venturi效應(yīng) )；病人的搬運(yùn)方法。主動(dòng)脈瓣反流第五十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總CPR:能量(nngling)守衡定律胸外按壓作用于胸部的能量等于推動(dòng)血液循環(huán)總能量。前者等于作用力與按壓距離的乘積(chngj)；作用力等于加速度和質(zhì)量的乘積(

31、chngj)。胸外按壓時(shí)推動(dòng)血液循環(huán)的總能量與按壓加速度、胸部質(zhì)量和按壓距離成正比。新方法：吸盤式按摩法,沖擊式按摩法等。第五十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總化學(xué)(huxu)原理溺水問(wèn)題；藥物：控釋、緩釋與半衰期的意義(yy)；硝酸甘油貼膜問(wèn)題。CPR: 復(fù)蘇后肺水腫，肺挫傷CLS:羥乙基淀粉防堵毛細(xì)血管漏的機(jī)制是具有形狀及大小適宜的分子篩堵漏；晶體液中電解質(zhì)的分子量?jī)H為幾十單位，膠體溶液中白蛋白的分子量是6.9萬(wàn)單位，改進(jìn)明膠的平均分子量為3.5萬(wàn)單位，羥乙基淀粉的平均分子量為1345萬(wàn)單位。第五十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總數(shù)學(xué)

32、原理Bayes定理的應(yīng)用；高特異性檢查，高敏感性檢查敏感性與特異性的關(guān)系正常值的認(rèn)識(shí)界限確實(shí)定。人為因素的影響(yngxing)、人群的影響(yngxing)、時(shí)間的影響(yngxing)、量化的意義。第五十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總臨床(ln chun)診斷的導(dǎo)向性指標(biāo)降鈣素原(PCT)肌鈣蛋白T(TNT) 腦鈉素前體NT-proBNP C反響(fnyng)蛋白CRP D二聚體D-dimer尿素氮BUN第六十頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總均數(shù)復(fù)歸(f u)現(xiàn)象概率論真值的意義。第六十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總2、質(zhì)量互變規(guī)律“度的問(wèn)題染毒問(wèn)題少量接觸可激發(fā)免疫力；有機(jī)磷中毒阿托品的用量道家：“天人合一儒家(Rji)：“中庸第六十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。孟慶義-我思故我在-疑難危重病診治思維匯總3、否認(rèn)之否認(rèn)規(guī)律仿佛向舊東西回復(fù)有機(jī)磷中毒的血液凈化(jnghu)療法巴比妥類中毒中樞興奮劑“斯堪的納維亞療法