慢性乙肝防治指南課件

1、全面理解(lji) 準(zhǔn)確把握 -慢性乙型肝炎防治指南岳陽市一人民(rnmn)醫(yī)院 申紅連 主任醫(yī)師第一頁，共三十頁。慢性乙肝防治指南“百家”慢性乙型肝炎防治(fngzh)指南（共識）1 中國慢性(mn xng)乙型肝炎防治指南（2005）2 美國肝病學(xué)（AASLD）指南（2007）3 Keeffe等專家流程（2008）4 歐洲肝病學(xué)（EASL，2009）5 亞太地區(qū)肝病學(xué)會（APASL，2008）第二頁，共三十頁。慢性乙肝防治指南全球(qunqi)HBV流行狀況WHO and CDC fact sheets, available at and 世界(shji)人口60億約20 億人具有HBV感

2、染(gnrn)的證據(jù)3.5 億人慢性HBV感染每年約100萬人死于HBV感染相關(guān)的肝衰竭、肝硬化和肝癌 全球約1/2人口生活在HBV高流行區(qū)第三頁，共三十頁。慢性乙肝防治指南我國乙型肝炎的流行(lixng)情況2006年全國乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查表明：我國一般人群中HBsAg流行(lixng)率為7.18%（14歲0.96%）估計約9300萬人為慢性HBV感染其中慢性乙肝約3 000萬例全國每年死于與乙肝相關(guān)肝病約30萬例全國每年新發(fā)乙型肝炎病例約50100萬例第四頁，共三十頁。慢性乙肝防治指南對于(duy)HBsAg陽性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24h內(nèi)盡早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)

3、 (最好在出生后12h內(nèi)，劑量應(yīng)100 IU)，同時在不同部位接種10g重組酵母或20g中國倉鼠卵母細胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果“對HBsAg陰性母親的新生兒可用5g重組酵母或10g CHO乙型肝炎疫苗(ymio)免疫”新生兒乙肝疫苗免疫(miny)中華肝臟病雜志, 2005, 13:881-891第五頁，共三十頁。慢性乙肝防治指南建議對HBsAg陽性母親(m qn)的新生兒應(yīng)用HBIG和乙肝疫苗聯(lián)合免疫第六頁，共三十頁。慢性乙肝防治指南“Studies suggeste that breastfeeding by an HBsAg-positive mothe

4、r does not increase the risk for acquisition of HBV infection in the infant (63).”指南：“新生兒在出生12 h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性的母親(m qn)哺乳。”HBsAg陽性母親(m qn)能否喂奶？Beasley RP, et al. Lancet, 1975, 2:740-741; WHO MMWR, 2005, 54(RR-16)第七頁，共三十頁。慢性乙肝防治指南接種乙肝疫苗后是否(sh fu)需要加強？第八頁，共三十頁。慢性乙肝防治指南“接種乙型肝炎疫苗(ymio)后有抗體應(yīng)答

5、者的保護效果一般至少可持續(xù)12年，因此，一般人群不需要進行抗-HBs監(jiān)測或加強免疫。但對高危人群可進行抗-HBs監(jiān)測，如抗-HBs10 mIU/mL，可給予加強免疫 ”中華肝臟(gnzng)病雜志, 2005, 13:881-891第九頁，共三十頁。慢性乙肝防治指南意外暴露(bol)后HBV預(yù)防已接種(jizhng)過HBV疫苗，且已知抗-HBs10mIU /ml者，不用特殊(tsh)處理1、未接種過HBV疫苗；2、雖接種過HBV疫苗，但抗-HBs10 mIU/mL；3、雖接種過HBV疫苗，但抗-HBs水平不詳。立即注射HBIG200400IU，并同時于不同部位接種一針HBV疫苗 (20g)，

6、于1和6個月后分別接種第2和第3針 (各20g)。暴露者情況處理意見 同時進行乙肝病毒血清檢測，根據(jù)結(jié)果確認(rèn)是否接種第2、3針乙肝疫苗。第十頁，共三十頁。慢性乙肝防治指南HBeAganti-HBeHBV DNA ALT 肝組織無明顯異常(ychng) 肝組織壞死炎癥表現(xiàn) 肝組織無明顯異常(ychng) 肝組織壞死炎癥慢性HBV感染(gnrn)的自然病程 免疫耐受 免疫清除 非活動(hu dng)或低復(fù)制期 再活動(hu dng)活動性慢性乙型肝炎肝硬化HBsAg 活動性慢性乙型肝炎肝硬化Lok ASF. N Engl J Med 2002; 346(22):1682Yim HJ, Lok AS

7、. Hepatology, 2006,43:S173-S181第十一頁，共三十頁。慢性乙肝防治指南（一） 慢性(mn xng)乙型肝炎 （二） 乙型肝炎肝硬化 （三） 攜帶者 （四） 隱匿性慢性乙型肝炎 臨床診斷(zhndun)類型 第十二頁，共三十頁。慢性乙肝防治指南慢性乙型肝炎臨床(ln chun)診斷名稱的建議HBeAg（）慢性(mn xng)乙型肝炎（輕、中或重度）HBeAg（）慢性乙型肝炎（輕、中或重度）第十三頁，共三十頁。慢性乙肝防治指南乙型肝炎肝硬化臨床診斷(zhndun)名稱的建議 乙型肝炎肝硬化，活動性，代償(di chn)期 乙型肝炎肝硬化，活動性，失代償期 乙型肝炎肝硬化

8、，靜止性，代償期 乙型肝炎肝硬化，靜止性，失代償期第十四頁，共三十頁。慢性乙肝防治指南慢性(mn xng)HBV攜帶者的診斷條件 慢性HBV攜帶者：血清HBsAg和HBV DNA陽性(yngxng)，HBeAg或抗-HBe陽性(yngxng)，但1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，血清ALT和AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查一般無明顯異常。對血清HBV DNA陽性(yngxng)者，應(yīng)動員其做肝穿刺檢查，以便進一步確診和進行相應(yīng)治療。 第十五頁，共三十頁。慢性乙肝防治指南非活動性HBsAg攜帶者診斷(zhndun)條件 非活動性HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽性(yngxng)、HBeAg陰性、抗-HB

9、e陽性(yngxng)或陰性，HBV DNA檢測不到(PCR法)或低于最低檢測限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示：Knodell 肝炎活動指數(shù)(HAI)4或其他的半定量計分系統(tǒng)病變輕微。 第十六頁，共三十頁。慢性乙肝防治指南隱匿性慢性(mn xng)乙型肝炎的診斷條件 隱匿性慢性(mn xng)乙型肝炎：血清HBsAg陰性，但血清和（或）肝組織中HBV DNA陽性，并有慢性(mn xng)乙型肝炎的臨床表現(xiàn)?；颊呖砂橛醒蹇?HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc陽性。另約20%隱匿性慢性(mn xng)乙型肝炎患者除HBV DNA陽性外，其余HBV血清學(xué)標(biāo)志均為陰

10、性。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。 第十七頁，共三十頁。慢性乙肝防治指南最大限度地長期抑制或消除HBV減輕肝細胞炎癥(ynzhng)壞死及肝纖維化延緩和阻止疾病進展減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間。慢性乙型肝炎的總體治療(zhlio)目標(biāo)第十八頁，共三十頁。慢性乙肝防治指南持續(xù)病毒(bngd)復(fù)制是慢性乙肝病情進展的主要病因第十九頁，共三十頁。慢性乙肝防治指南抗病毒治療(zhlio)的一般適應(yīng)證HBV DNA105 拷貝/ml (HBeAg陰性者為104 拷貝/ml)；ALT 2ULN； 如用干擾素治療(zhlio)，ALT應(yīng)10

11、ULN， 血總膽紅素水平應(yīng)2ULN；如ALT 2 ULN， 但肝組織學(xué)顯示Knodell HAI 4， 或G2炎癥壞死。 具有(1)并有(2) 或 (3) 的患者應(yīng)進行抗病毒治療第二十頁，共三十頁。慢性乙肝防治指南抗病毒治療(zhlio)的一般適應(yīng)證（1）AASLD對HBeAg陰性CHB患者進行了分層：HBV DNA 105 拷貝/ml， ALT 2ULN，應(yīng)考慮(kol)抗病毒治療； HBV DNA 104105 拷貝/ml，ALT正?；蜉p微升高，觀察，但若肝活檢證實有中/重度炎癥或顯著肝纖維化，應(yīng)抗病毒治療。（2）EASL指南：HBeAg（+）和（-）CHB患者治療指證基線HBV DNA

12、均是104 拷貝/ml， ALT 高于ULN可考慮抗病毒治療。第二十一頁，共三十頁。慢性乙肝防治指南3912151821242730（月）6基本療程1年評價療效（至完全應(yīng)答）鞏固階段HBeAg陽性CHBHBeAg陰性CHBHBeAg陽性者至少12月HBeAg陰性者至少18月 監(jiān)測（化學(xué)、血清學(xué)標(biāo)志、HBV DNA）：前3月每月查，此后每3月查 療程：完成(wn chng)1年基本療程后進行評價，如達到完全應(yīng)答進入鞏固階段 完全應(yīng)答最低療程：HBeAg陽性CHB者24月,HBeAg陰性CHB者30月核苷(酸)類似物治療慢性(mn xng)乙型肝炎的療程第二十二頁，共三十頁。慢性乙肝防治指南核苷/

13、核苷酸類似物抗病毒治療(zhlio)下列情況需要長期治療：（1）HBeAg陽性(yngxng)的CHB患者未出現(xiàn)HBeAg/ 抗-HBe血清學(xué)轉(zhuǎn)換；（2）HBeAg陰性的CHB病人；（3）肝硬化患者；（4）HBV相關(guān)肝移植患者。第二十三頁，共三十頁。慢性乙肝防治指南核苷/核苷酸類似物抗病毒治療(zhlio)目前仍推薦單藥治療為主聯(lián)合用藥主要見于：（1）LAM或LdT等治療失敗(shbi)后，以LAM（或LdT）聯(lián)合ADV（或TDF）進行挽救治療；（2）失代償性肝硬化患者的治療，可用LAM（或LdT）聯(lián)合ADV（或TDF）；（3）HIV/HBV重疊感染者。第二十四頁，共三十頁。慢性乙肝防治指南核

14、苷/核苷酸類似物耐藥位點LAMETVLdTFTCADVV173L L180M A181V A184G S202I M204I M204V N236T M250VYMDD突變(tbin)株的選擇可能會影響將來的治療選擇第二十五頁，共三十頁。慢性乙肝防治指南核苷/核苷酸類似物耐藥的處理(chl)耐藥種類(zhngli) 處理建議LAM耐藥 加用ADV或TDF； 改用Truvada 注：現(xiàn)推薦LAM/ADV長期聯(lián)用。 LAM耐藥后用ETV的耐藥風(fēng)險加大，4年耐藥率達40%，轉(zhuǎn)為ETV1mg/d的方案現(xiàn)多放棄。ADV耐藥 加用LAM或LdT； 改用或加用ETV；改用Truvada 注：TDF耐藥可能高

15、于初治ETV耐藥 改用或加用ADV或TDF； 改用Truvada 注：EASL建議加用TDF； 聯(lián)用TDF/ETV的安全性尚不清楚。LdT耐藥 加用ADV或TDF； 改用Truvada 注：曾建議ETV1mg/d的方案多放棄。Truvada為恩曲他濱200mg和TDF300mg的復(fù)合制劑 第二十六頁，共三十頁。慢性乙肝防治指南特殊(tsh)患者的處理-兒童患者（1）目前僅有普通IFNa和LAM被正式(zhngsh)批準(zhǔn)用于治療CHB患兒。（2）AASLD建議，CHB患兒若ALT2ULN且持續(xù)6個月以上，應(yīng)抗病毒治療。（3）APASL共識，對有病毒血癥，血清ALT5ULN的患兒，不論HBeAg狀

16、態(tài)如何，若有發(fā)生肝功能失代償?shù)奈ｋU，可使用ETV、LdT或LAM治療。第二十七頁，共三十頁。慢性乙肝防治指南特殊患者的處理(chl)-孕婦（1）目前僅有LdT和TDF被歸為治療CHB的妊娠B類藥（即動物實驗未發(fā)現(xiàn)致畸性）（2）有建議對于HBV DNA 107 拷貝/ml的CHB孕婦，為控制傳染給新生兒的危險，宜在妊娠末3個月給予LAM、LdT或TDF治療。（3）口服NUC期間發(fā)生懷孕的婦女，應(yīng)權(quán)衡孕婦肝病程度和對胎兒的安全性，選擇繼續(xù)(jx)抗病毒治療（但要改用LAM、LdT或TDF），或暫?？共《局委?，待生產(chǎn)后重新治療。（4）對2年內(nèi)有生育需求的婦女，建議先考慮用PEG-IFN和普通IFN治療。第二十八頁，共三十頁