慢病訪視之中風(fēng)課件

1、慢病訪視之腦卒中莒南縣第二人民醫(yī)院(yyun)莒南路鎮(zhèn)社區(qū)中心吳維凱第一頁(yè)，共三十六頁(yè)。慢病訪視之中風(fēng)急性腦血管疾病(jbng)概況急性腦血管疾病是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病多發(fā)病，死亡率約占所有疾病的10%，是目前人類疾病三大死亡原因之一。5070%的存活者遺留(yli)癱瘓、失語(yǔ)等嚴(yán)重殘疾，給社會(huì)家庭帶來(lái)嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。我國(guó)19861990年大規(guī)模人群調(diào)查顯示，腦卒中年發(fā)病率為109.7217/10萬(wàn)，患病率為719745.6/10萬(wàn)，死亡率116141.8/10萬(wàn)。腦卒中發(fā)病率男：女比為1.31.7：1.發(fā)病率、患病率、死亡率歲年齡增長(zhǎng)。45歲以后明顯，65歲以上人群增長(zhǎng)更明顯。75歲以上發(fā)病率是4554

2、歲組58倍。腦卒中發(fā)病率與環(huán)境、飲食習(xí)慣、氣候有關(guān)。我國(guó)發(fā)病北高南低、西高東低。第二頁(yè)，共三十六頁(yè)。慢病訪視之中風(fēng)腦卒中的病因(bngyn)血管壁病變心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變血液成分(chng fn)和血液流變學(xué)改變其他病因第三頁(yè)，共三十六頁(yè)。慢病訪視之中風(fēng)心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變(gibin)高血壓、低血壓或血壓急驟波動(dòng)，心功能障礙、傳導(dǎo)(chundo)阻滯、風(fēng)濕性和非風(fēng)濕性瓣膜病、心肌病等，以及心律失常特別是房顫。第四頁(yè)，共三十六頁(yè)。慢病訪視之中風(fēng)血管(xugun)壁病變動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓性動(dòng)脈硬化最常見(jiàn)，其次是結(jié)核性、梅毒、結(jié)體(ji t)組織病和鉤端螺旋體等所致的動(dòng)脈炎，動(dòng)脈瘤，血管畸形

3、和先天性血管狹窄，外傷，手術(shù)以及藥物、毒物和惡性腫瘤等導(dǎo)致的血管病損。第五頁(yè)，共三十六頁(yè)。慢病訪視之中風(fēng)血液成分(chng fn)和血液流變學(xué)改變高粘血癥（脫水、紅細(xì)胞增多癥、高纖維蛋白原血癥和白血癥等），凝血機(jī)制異常(ychng)（口服抗凝藥、口服避孕藥、DIC等）血液病及血液流變學(xué)異常(ychng)，可導(dǎo)致血粘度增加和血栓前狀態(tài)。第六頁(yè)，共三十六頁(yè)。慢病訪視之中風(fēng)其他(qt)病因包括（空氣、脂肪(zhfng)、癌細(xì)胞和寄生蟲(chóng)等）栓子，腦血管痙攣、受壓和外傷等。部分腦卒中病因不明。第七頁(yè)，共三十六頁(yè)。慢病訪視之中風(fēng)腦卒中危險(xiǎn)(wixin)因素高血壓是最重要和獨(dú)立的危險(xiǎn)因素心臟病：心瓣膜病、非

4、風(fēng)濕性房顫、冠心病、心肌梗塞、二尖瓣脫垂、心臟粘液瘤等糖尿病TIA和腦卒中史吸煙(x yn)和酗酒高脂血癥和高同型半胱氨酸血癥其他第八頁(yè)，共三十六頁(yè)。慢病訪視之中風(fēng)腦血管疾病(jbng)分類腦血管疾病分類方法不同依據(jù)神經(jīng)功能缺失時(shí)間，不足(bz)24小時(shí)者稱短暫腦缺血發(fā)作（TIA），超過(guò)24小時(shí)稱腦卒中。一句病情嚴(yán)重程度分類為：小卒中、大卒中和靜息卒中按病理分：出血性、缺血性腦卒中。第九頁(yè)，共三十六頁(yè)。慢病訪視之中風(fēng)腦血管疾病(jbng)分類顱內(nèi)出血：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、硬膜外出血、硬膜下出血腦梗塞：腦血栓形成、腦栓塞TIA：頸動(dòng)脈系統(tǒng)、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦供血不足頸內(nèi)動(dòng)脈瘤頸內(nèi)血管畸形腦動(dòng)脈

5、炎腦動(dòng)脈盜血綜合癥顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥顱內(nèi)靜脈(jngmi)竇及腦靜脈(jngmi)血栓形成腦動(dòng)脈硬化癥第十頁(yè)，共三十六頁(yè)。慢病訪視之中風(fēng)缺血性腦卒中的臨床表現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗塞多見(jiàn)于中老年，動(dòng)脈炎以中青年多見(jiàn)。常在睡眠中或安靜時(shí)發(fā)病，部分病例有TIA史，局灶性體征多在發(fā)病后10H或12達(dá)高峰，病人意識(shí)(y sh)清楚或輕度意識(shí)(y sh)障礙。第十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。慢病訪視之中風(fēng)中國(guó)腦卒中防治指南主要(zhyo)內(nèi)容一級(jí)，二級(jí)預(yù)防院前處理卒中單元急性期處理并發(fā)癥處理康復(fù)(kngf)外科及介入治療第十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。慢病訪視之中風(fēng)急性腦卒中治療(zhlio)的主要措施非特異治療（對(duì)癥(du z

6、hng)、支持、并發(fā)癥防治、康復(fù)）特異性治療中藥及針劑二級(jí)預(yù)防第十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。慢病訪視之中風(fēng)非特異性治療(zhlio)卒中單元：證據(jù)充分。定義：組織化的住院病人治療。內(nèi)容：對(duì)癥、支持(zhch)、并發(fā)癥防治、早期康復(fù)、盡早活動(dòng)（坐、站、走），循證治療。第十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。慢病訪視之中風(fēng)吸氧無(wú)缺氧表現(xiàn)的患者吸氧，尚無(wú)研究(ynji)證據(jù)支持。吸氧應(yīng)僅用于缺氧的患者。監(jiān)測(cè)72小時(shí)，對(duì)SPO210mmol/L時(shí)處理血糖。國(guó)內(nèi)推薦11.1mmol/L時(shí)處理，控制在8.3mmol/L以下。第十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。慢病訪視之中風(fēng)腦卒中的血壓(xuy)處理一級(jí)預(yù)防（防發(fā)?。鹤C據(jù)(zhngj)充分二級(jí)

7、預(yù)防（防復(fù)發(fā)）：證據(jù)充分急性期治療（防死亡或致殘）第十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。慢病訪視之中風(fēng)急性(jxng)腦卒中血壓處理研究第十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。慢病訪視之中風(fēng)急性腦卒中血壓處理(chl)研究研究發(fā)現(xiàn)：急性腦卒中患者(hunzh)中5070%住院時(shí)有高血壓，收縮壓大于140mmhg，一系列測(cè)量結(jié)果顯示大部分卒中患者(hunzh)入院后610小時(shí)內(nèi)的血壓將有自發(fā)的下降。自發(fā)血壓下降常發(fā)生在輕微卒中患者(hunzh)，而在中度卒中患者(hunzh)中血壓常常升高。研究還發(fā)現(xiàn)，收縮壓在140180mmHg的預(yù)后相對(duì)較好。第十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。慢病訪視之中風(fēng)急性(jxng)腦卒中血壓處理研究原因是低血壓能

8、引起缺血帶的低灌注，而高血壓可能促成腦水腫并且可有心臟并發(fā)癥。專家認(rèn)為：對(duì)患病前有高血壓病史，且一直服藥控制的患者，只要血壓不是很低可繼續(xù)服以前的藥物。對(duì)無(wú)高血壓病史或有高血壓病史沒(méi)服藥的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理(chl)。對(duì)急性腦卒中患者緊急處理的高血壓：高血壓腦病、主動(dòng)脈夾層、急性腎功能衰竭、急性肺水腫、急性心肌梗塞。第二十頁(yè)，共三十六頁(yè)。慢病訪視之中風(fēng)中國(guó)(zhn u)指南（2007）急性腦卒中血壓處理推薦意見(jiàn)（共識(shí)）:早期(zoq)腦梗塞：血壓持續(xù)220/120mmHg時(shí)可緩慢降壓。出血性腦梗塞：血壓180/105mmHg時(shí)應(yīng)壓降溶栓治療前后：血壓180/105mmHg壓降腦梗塞恢復(fù)期：血壓20

9、0/110mmHg可降壓至略高于病前水平或180/105mmHg左右。SAH降至正?；蚱鸩∏八?。第二十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。慢病訪視之中風(fēng)腦卒中的脫水(tu shu)治療無(wú)顱內(nèi)高壓時(shí)不需使用有顱內(nèi)高壓時(shí)可用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿。但并非一出現(xiàn)腦卒中就存在顱內(nèi)高壓，就應(yīng)用甘露醇，這樣非但無(wú)益，反而加重病情。對(duì)嚴(yán)重大血管梗死可行早期手術(shù)(shush)，開(kāi)顱去骨片減壓術(shù)（中國(guó)指南）。第二十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。慢病訪視之中風(fēng)缺血性腦卒中的特異性治療(zhlio)改善(gishn)血流：溶栓、抗血小板、抗凝、降纖神經(jīng)保護(hù)第二十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。慢病訪視之中風(fēng)溶栓治療建議(jiny)（中國(guó)指南）對(duì)經(jīng)嚴(yán)

10、格選擇的發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的腦梗塞者應(yīng)積極采取靜脈溶栓治療首選rt-PA無(wú)條件采用rt-PA時(shí)，可用尿激酶代替。發(fā)病36小時(shí)可采用尿激酶溶栓治療，但選擇應(yīng)更嚴(yán)格。對(duì)發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)的腦梗塞者，在有經(jīng)驗(yàn)和條件的單位可考慮進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療研究(ynji)。基底動(dòng)脈血栓溶栓治療時(shí)間窗和適應(yīng)癥可放寬超過(guò)時(shí)間窗溶栓多不會(huì)增加治療效果，且會(huì)增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓。第二十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。慢病訪視之中風(fēng)溶栓適應(yīng)癥年齡1875歲發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1小時(shí)，且比較嚴(yán)重。腦CT以排除腦出血，且無(wú)早期腦梗塞低密度改變及其他明顯早期梗塞改變?；颊?hunzh)或家屬簽字同意書(shū)。第二十五頁(yè)

11、，共三十六頁(yè)。慢病訪視之中風(fēng)溶栓禁忌癥既往有顱內(nèi)出血，包括可疑SAH近3個(gè)月有腦梗塞或心肌梗塞史，但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3個(gè)月有胃腸泌尿系統(tǒng)出血；近兩周進(jìn)行大的外科手術(shù)；近一周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈(dngmi)穿刺。嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者；體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷的證據(jù)，已服抗凝藥；48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療；血小板少于10萬(wàn)；血糖小于2.7；血180mmHg,舒張壓100mmHg；妊娠；不合作。第二十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。慢病訪視之中風(fēng)溶栓治療(zhlio)方法尿激酶100150萬(wàn)iu,溶于生理鹽水中，先靜脈推注10%，其余持續(xù)靜滴，30分

12、鐘滴完。Rt-PA:劑量(jling)0.9mg/kg（最大劑量(jling)90mg），先推10%（1分鐘），其余劑量(jling)連續(xù)滴，60分鐘滴完。第二十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。慢病訪視之中風(fēng)溶栓治療(zhlio)注意事項(xiàng)將患者收入ICU或卒中單元進(jìn)行監(jiān)測(cè)定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，在靜脈點(diǎn)滴過(guò)程中，1次/15min,隨后6小時(shí)內(nèi)，1次/30min,此后1次/60min,直至24小時(shí)?；颊叱霈F(xiàn)嚴(yán)重的頭痛，急性血壓增高、惡心、嘔吐，應(yīng)停藥，緊急頭顱CT.血壓的監(jiān)測(cè)：溶栓最初2小時(shí)以內(nèi)，1次/15min，隨后6小時(shí)內(nèi)，1次/30min,此后1次/60min,直至24小時(shí)。如果收縮壓185mmHg,或舒

13、張壓105mmHg更應(yīng)多次測(cè)壓，可酌情選用B受體藥，如拉貝洛爾，若收縮壓230mmHg,或舒張壓140mmHg可靜滴硝普。靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療(zhlio)，24小時(shí)內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥24小時(shí)以后無(wú)禁忌癥者可用阿司匹林300mg/d，共10天。第二十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。慢病訪視之中風(fēng)抗血小板治療(zhlio)（中國(guó)指南）多數(shù)無(wú)禁忌癥的不容雙患者在卒中后盡早（最好48小時(shí)內(nèi)）開(kāi)始使用阿司匹林溶栓的患者在溶栓24小時(shí)以后使用阿司匹林，或氯比格雷，或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的復(fù)合(fh)制劑推薦劑量：阿司匹林150300mg/d,4周后改為預(yù)防量（50150mg/d）第二十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。

14、慢病訪視之中風(fēng)抗凝治療(zhlio)第三十頁(yè)，共三十六頁(yè)。慢病訪視之中風(fēng)降纖治療(zhlio)第三十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。慢病訪視之中風(fēng)神經(jīng)(shnjng)保護(hù)胞二磷膽堿(dn jin)：中或重度急性缺血性腦卒中24小時(shí)內(nèi)使用胞二磷膽堿(dn jin)可增加3個(gè)月時(shí)全面恢復(fù)的可能性。第三十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。慢病訪視之中風(fēng)缺血性腦卒中的一級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)因素干預(yù)：調(diào)整生活習(xí)慣，多吃蔬菜水果，戒煙(ji yn)、適量飲酒、控制血壓在120/80mmHg控制血糖、血脂。阿司匹林可用于冠心病風(fēng)險(xiǎn)高的患者，也可用于卒中風(fēng)險(xiǎn)高的患者、年齡45歲的女性（100mg,qod）不推薦用于男性預(yù)防卒中不推薦長(zhǎng)期服用vitCvitE.第三十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。慢病訪視之中風(fēng)缺血性腦卒中的二級(jí)預(yù)防(yfng)抗血小板治療：阿司匹林和潘生丁合用或單用 氯比格雷頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)：頸動(dòng)脈狹窄70%降血壓：低鹽飲食，藥物控制(kngzh)，血壓控制(kngzh)在140/80mmhg戒煙降脂抗凝治療：心源性腦栓塞（華法令）第三十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。慢病訪視之中風(fēng)謝謝(xi xie)大家！第三十五頁(yè)，共三十六頁(yè)