預(yù)防艾滋病梅毒乙肝母嬰傳播干預(yù)措施PPT

1、關(guān)于預(yù)防艾滋病梅毒乙肝母嬰傳播干預(yù)措施第一張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 今年世界發(fā)現(xiàn)首例艾滋病病例已經(jīng)30年。 今年的主題是“行動起來，向零艾滋邁進(jìn)”全面預(yù)防，積極治療，消除歧視。 要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，離不開我們每個人的努力和付出。第二張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月全國預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作概況1. 覆蓋面逐漸擴(kuò)大 108 個（2003年） 453個（2008年）1156 個（2010年）項(xiàng)目縣， 但就全國面積、人口、孕產(chǎn)婦來講，覆蓋面還是不夠，僅占40%，需繼續(xù)擴(kuò)大. 2. 工作模式 更多的利用婦幼保健系統(tǒng)，和孕產(chǎn)期保健、產(chǎn)科處理結(jié)合起來，有利于PMTCT第三張，PPT

2、共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月3. 技術(shù)方面 抗病毒藥物的規(guī)范應(yīng)用，咨詢檢測方面的改進(jìn)，新生兒的早期診斷等， 在各方面技術(shù)不斷進(jìn)展中，要注意不斷培訓(xùn)，更新知識。 VCT PITC求詢者主動尋求HIV咨詢檢測 醫(yī)務(wù)人員主動提供HIV咨詢檢測 醫(yī)生中立，由自己決定是否接 醫(yī)生提出，若對象 不拒絕則視為 受檢測（知情同意） 同意檢測（知情不拒絕）獨(dú)立咨詢 個人或集體告知4. 母嬰傳播疾病的防治整合 為孕產(chǎn)婦提供預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播的綜合防治服務(wù)，最大程度的減少因艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播造成的兒童感染。第四張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 2010年中央補(bǔ)助地方預(yù)防艾滋病、梅毒

3、、乙肝母嬰傳播工作啟動會 山西太原 2010、10 、19中央經(jīng)費(fèi) 8.4億 為孕產(chǎn)婦提供艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播的綜合防治服務(wù)，最大限度的減少因艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播造成的兒童感染。第五張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2010年中央補(bǔ)助地方公共衛(wèi)生專項(xiàng)資金支持開展預(yù)防艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播工作地區(qū)（陜西）西安市：碑林區(qū)、戶縣銅川市：印臺區(qū)寶雞市：渭濱區(qū)咸陽市：秦都區(qū)、武功縣渭南市：華陰市漢中市：城固縣榆林市：榆陽區(qū)安康市：漢濱區(qū)、紫陽縣、旬陽縣商洛市：商南縣、山陽縣第六張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2011年本省概況截止10月31日，我省報(bào)告今年艾滋病病毒感染

4、者和病人653人，其中9成為本省籍，85%以上為青壯年，男性為主。 19922001年10年間，我省共發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒感染者和艾滋病病人107例，20022006年5年間累計(jì)報(bào)告340例，20072010年4年間累計(jì)報(bào)告998例，但今年110月底就報(bào)告了653例，形勢嚴(yán)峻。第七張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月傳播途徑的變化 經(jīng)靜脈吸毒 性傳播2006年 42.98% 4.3%2010年 14.1% 34.7% 性傳播中以男男同性性接觸感染為主。第八張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第九張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第十張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第十一

5、張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月流行特點(diǎn)之三艾滋病流行范圍廣，地區(qū)差異大 全國有87%的縣（市、區(qū)）報(bào)告了艾滋病病毒感染者或病人。地區(qū)分布差異大，累計(jì)報(bào)告數(shù)前6位的省占全國的79.8%（云南、河南、新疆、廣西、廣東、四川）。感染者人數(shù)超過當(dāng)?shù)爻ｑv人口1%：5個縣。第十二張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月流行特點(diǎn)之四特殊人群感染率高 如男男性行為人群，全國61個城市，調(diào)查18101人，HIV（）西南地區(qū)感染率超過。 歲HIV/AIDS：70% 女性艾滋病感染者人數(shù)迅速增加，男女之比由5：1 上升為2：1.第十三張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第十四張，PPT共五十八頁

6、，創(chuàng)作于2022年6月WHO預(yù)防艾滋病母嬰傳播策略 預(yù)防HIV感染婦女的孕產(chǎn)期傳播主動為孕產(chǎn)婦提供HIV相關(guān)檢測和咨詢服務(wù)（PITC）確保HIV感染婦女能夠得到 產(chǎn)前保健和預(yù)防母嬰傳播綜合服務(wù)知情選擇終止妊娠（孕早期）繼續(xù)妊娠者，為HIV感染孕產(chǎn)婦及其新生兒選擇抗病毒用藥方案及咨詢服務(wù)安全分娩，避免產(chǎn)時(shí)感染為新生兒提供安全喂養(yǎng)的支持與咨詢，隨訪等服務(wù)第十五張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月HIV母嬰傳播的機(jī)理 1、宮內(nèi) 通過胎盤傳播： HIV直接感染絨毛膜細(xì)胞或通過破損部位進(jìn)入胎兒循環(huán)，也可通過腦苷脂類（Gal C Gal S）受體感染腸上皮細(xì)胞或M細(xì)胞 2、分娩過程中 嬰兒皮膚或粘膜

7、破損傷口直接接觸母血、產(chǎn)道分泌物而感染，孕婦宮頸、陰道液中可檢測到HIVDNA，分娩后嬰兒胃吸入物或口咽分泌物中分離到HIV 3、產(chǎn)后母乳喂養(yǎng) 母乳中含有HIV，新生兒感染是乳汁內(nèi)的病毒通過口腔或者胃腸道造成的第十六張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月HIV感染孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)期干預(yù)要點(diǎn)孕早期 1. 及早發(fā)現(xiàn)HIV感染孕產(chǎn)婦，進(jìn)行咨詢、盡早HIV檢測 2. 感染孕產(chǎn)婦監(jiān)測（癥狀和體征、 CD 4、病毒載量、血常規(guī)、肝腎功能等），根據(jù)結(jié)果進(jìn)行綜合評價(jià) 3. 知情選擇妊娠結(jié)局孕中期 1. 加強(qiáng)產(chǎn)前保健、注意監(jiān)測胎兒宮內(nèi)發(fā)育 2. 為HIV感染的孕產(chǎn)婦和所生嬰兒備好孕期、分娩及產(chǎn)后需用的抗病毒藥物

8、3. 孕產(chǎn)婦監(jiān)測和評價(jià)，及早確定抗病毒治療方案，盡早服藥 4. 預(yù)防機(jī)會性感染第十七張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月HIV感染孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)期干預(yù)要點(diǎn)孕晚期 1. 孕產(chǎn)期繼續(xù)保健和監(jiān)測，預(yù)防孕期合并癥、并發(fā)癥 2. 指導(dǎo)HIV感染孕產(chǎn)婦繼續(xù)或及時(shí)服用抗病毒藥物 3. 制定分娩計(jì)劃，提供嬰兒喂養(yǎng)的咨詢分娩期 1. 按照用藥方案繼續(xù)產(chǎn)時(shí)用藥 2. 提供安全助產(chǎn)服務(wù)，在陰道分娩過程中應(yīng)盡量縮短產(chǎn)程，避免側(cè)切、人工破膜、使用胎吸或產(chǎn)鉗助產(chǎn)等創(chuàng)傷性操作。 3. HIV-RNA1000拷貝ml或規(guī)范服用抗病毒藥物者不主張行剖宮產(chǎn)術(shù)，感染初期、病情進(jìn)展期、未規(guī)范使用抗病毒藥物者，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)。 4.

9、如母乳喂養(yǎng)，堅(jiān)持早接觸、早吸吮、早開奶第十八張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月HIV感染孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)期干預(yù)要點(diǎn)產(chǎn)褥期1. 指導(dǎo)產(chǎn)婦服藥，并給予兒童盡早服藥2. 安全處理HIV感染產(chǎn)婦的惡露和排泄物3. 建議正確和堅(jiān)持使用安全套，既預(yù)防性傳播疾病或HIV感染，又可避孕4. 選擇喂養(yǎng)方式，選擇人工喂養(yǎng)的母親應(yīng)回奶5. 乳房的護(hù)理：預(yù)防和處理乳頭疼痛、乳頭皸裂、乳頭腫脹、乳腺炎、乳腺膿腫6. 兒童保健、追蹤、早期診斷、抗體診斷第十九張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月孕產(chǎn)期抗病毒藥物的應(yīng)用預(yù)防艾滋病母嬰傳播的關(guān)鍵措施之一WHO提出，PMTCT的目標(biāo) 為需要治療的HIV感染孕產(chǎn)婦提供抗病毒

10、治療服務(wù) 為還不需要治療的孕產(chǎn)婦提供有效的方法來預(yù)防艾滋病母嬰傳播的發(fā)生第二十張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物（孕產(chǎn)婦）孕期和分娩時(shí) 從 妊娠14周（或此后發(fā)現(xiàn)感染后）盡早開始服用齊多夫定（AZT）300mg + 拉米夫定（3TC）150mg + 洛匹那韋/利托那韋（LPV/r)（克力芝）400mg/100mg,每日2次； 或者 AZT 300mg + 3TC 150mg,每天2次，依非韋倫（EFV）600mg,每天一次，直至分娩結(jié)束。 分娩后： 若選擇人工喂養(yǎng)，產(chǎn)婦可在分娩結(jié)束后停止抗病毒藥物的應(yīng)用；若選擇母乳喂養(yǎng)，產(chǎn)婦持續(xù)應(yīng)用抗病毒藥物至母乳喂養(yǎng)后一周。第二十

11、一張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物（嬰兒）嬰兒可以選擇以下兩種藥物方案中的任一種：新生兒出生體重2500g,服用NVP 15mg,每天1次，至出生后四周。新生兒出生體重2500g ,服用AZT 15mg,每天2次；至出生后4周。第二十二張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物孕期沒有接受HIV檢測，臨產(chǎn)時(shí)才發(fā)現(xiàn)艾滋病感染的孕產(chǎn)婦。1. 選擇人工喂養(yǎng)產(chǎn)婦：服用單劑量奈韋拉平（NVP）200mg,及齊多夫定（AZT）300mg + 拉米夫定(3TC)150mg,每天2次，至分娩結(jié)束；產(chǎn)后繼續(xù)口服AZT 300mg + 3TC 150mg,每天2次

12、，連續(xù)服用7天。嬰兒：出生后48小時(shí)按照 2mg/kg 服用單劑量NVP，同時(shí)按照 4mg/kg 服用AZT，每天2次，至出生后4周。第二十三張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物2.選擇母乳喂養(yǎng)者產(chǎn)婦：服用AZT+3TC+LPV/r或AZT+3TC+EFV（用法及劑量同上），至停止母乳喂養(yǎng)后一周。嬰兒：新生兒出生體重2500g,服用NVP15mg,每天一次；至出生后4周。第二十四張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月孕產(chǎn)婦應(yīng)用抗病毒藥物應(yīng)注意孕產(chǎn)婦 肝腎功能檢測 如果在孕期終止用藥，病情會惡化，傳播給嬰兒的幾率增加 如果忘記按時(shí)服藥，發(fā)現(xiàn)后立即補(bǔ)服，若未及時(shí)補(bǔ)服，

13、不必在下次服用時(shí)加倍 在就餐時(shí)或兩餐之間服用藥物可以減少副反應(yīng)第二十五張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月新生兒應(yīng)用抗病毒藥物應(yīng)注意嬰兒服藥出生后6小時(shí)內(nèi)盡早給予首次劑量NVP，超過12小時(shí)后用藥效果會減弱，服藥時(shí)間最遲不超過48小時(shí)，預(yù)防用藥的作用將隨用藥開始時(shí)間的延長而遞減。教會母親如何給新生兒服藥告訴產(chǎn)婦，嬰兒必須完成整個服藥療程在整個嬰兒期內(nèi)開展隨訪第二十六張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月新生嬰兒出生后的管理指導(dǎo)并監(jiān)督新生兒預(yù)防HIV的藥物治療喂養(yǎng)方式的指導(dǎo)HIV的篩查和確診生長發(fā)育監(jiān)測預(yù)防接種對母親的心理關(guān)懷和支持第二十七張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月喂養(yǎng)

14、方式的選擇在充分咨詢的基礎(chǔ)上，幫助HIV感染母親權(quán)衡母乳喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)的利弊，對嬰兒出生后喂養(yǎng)方式作出正確的選擇。（根據(jù)WHO推薦AFASS原則）人工喂養(yǎng) *母乳喂養(yǎng)混合喂養(yǎng)第二十八張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月HIV的篩查和確診HIV抗體經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒出生時(shí)的抗體，80%-90%在912個月消失。生后18個月抗體基本上全部消失。篩查從12個月開始，若檢測結(jié)果陰性，可排除HIV感染，若檢測結(jié)果陽性，應(yīng)在18個月復(fù)查確診。18個月后HIV仍然陽性，視為自身感染產(chǎn)生的抗體。第二十九張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月兒童早期診斷（生后6周）由于嬰兒從母體 獲得的HIV抗體可在體內(nèi)

15、持續(xù)1218個月，HIV檢測不能及時(shí)確定感染母親所生嬰兒的感染狀況。在沒有治療的情況下，一歲內(nèi)感染的嬰兒35%死亡，二歲內(nèi)50%以上死亡，及早診斷，可及早指導(dǎo)治療。早期診斷結(jié)果對預(yù)防機(jī)會性感染有意義。早期診斷對于預(yù)防接種可及早接種某些活疫苗。第三十張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十一張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)防接種18個月內(nèi)的預(yù)防接種死疫苗：乙肝疫苗、百白破活疫苗：卡介苗、麻疹疫苗、脊髓灰質(zhì)炎一旦除外HIV感染應(yīng)及時(shí)補(bǔ)種尚未接種的疫苗，完成嬰兒時(shí)期的初級免疫。同時(shí)感染乙肝的母親所生的嬰兒，出生后在接種乙肝疫苗的同時(shí)，應(yīng)注射乙肝免疫球蛋白。第三十二張，PPT共五十

16、八頁，創(chuàng)作于2022年6月梅毒的母嬰傳播預(yù)防目前全球?qū)⑾忍烀范咀鳛橐粋€公共衛(wèi)生問題，我國政府莊嚴(yán)地向國際社會做出了消除先天梅毒的承諾。梅毒的傳播方式以性傳播為主，占95%；患梅毒的孕婦可通過胎盤傳給胎兒；少數(shù)通過接吻、哺乳、輸血、接觸污染的衣物、毛巾和醫(yī)療器械；第三十三張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 梅毒是由梅毒螺旋體引起的一種慢性傳染性疾病，螺旋體進(jìn)入人體后，迅速播散至全身各器官，產(chǎn)生各種癥狀與體征，也可呈潛伏狀態(tài)，還可通過胎盤傳給下一代。 梅毒螺旋體只感染人類，人是梅毒的唯一傳染源。梅毒為性傳播疾病，性活躍人群為梅毒的易感人群。第三十四張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年

17、6月危害梅毒螺旋體在各妊娠期均可進(jìn)入胎兒區(qū)域可發(fā)生自然流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、非免疫性胎兒水腫、宮內(nèi)生長受限、早產(chǎn)、圍產(chǎn)兒死亡、活產(chǎn)兒嚴(yán)重后遺癥。增加對HIV的易感性治療與不治療，結(jié)果差異很大（例如死胎，治療組發(fā)生率5.9%，未治療組發(fā)生率47.3%）第三十五張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠合并梅毒大多為潛伏梅毒，沒有臨床表現(xiàn)，只能通過篩查發(fā)現(xiàn)。非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)（RPR、USR、 TRUST）初篩試驗(yàn)；梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)（TPHA、TPPA、FTA-ABS）確診試驗(yàn)第三十六張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十七張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十八張

18、，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十九張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月易感性和抵抗力一般認(rèn)為梅毒無先天免疫，后天免疫也很弱，故不能防止第二次再感染；梅毒患者血清中能產(chǎn)生對梅毒螺旋體的抗體，但至目前為止，尚不能施行被動免疫。梅毒如已完全治愈，若再感染仍可發(fā)病。第四十張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠梅毒的治療原則診斷明確，未確診不能隨便治療早期診斷，及時(shí)治療劑量足夠，療程規(guī)范嚴(yán)格定期隨訪傳染源或其性伴同時(shí)接受檢查和治療治療期間不應(yīng)有性生活第四十一張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月治療目標(biāo)的特殊性治療孕婦的同時(shí)妊娠早期治療：為使胎兒不受感染妊娠晚期治療：使受

19、感染的胎兒在分娩前治愈紅霉素不能通過胎盤，對胎兒不能治愈第四十二張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷病史、臨床癥狀、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析各期梅毒臨床表現(xiàn)不同，應(yīng)注意感染史、婚姻史、妊娠史、生育史等每個妊娠婦女必須在妊娠早期檢測是否感染，梅毒潛伏期10-90天，多數(shù)在6周，梅毒感染時(shí)間不足2-3周者，血清學(xué)可以是陰性，所以高危者應(yīng)在孕早期、孕28周和分娩前復(fù)查。HIV合并潛伏梅毒者應(yīng)常規(guī)查CSF。第四十三張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月為梅毒感染孕產(chǎn)婦及所生嬰兒提供干預(yù)措施1.為梅毒感染孕婦提供規(guī)范治療對于孕早期發(fā)現(xiàn)的梅毒感染孕婦，應(yīng)在孕早期與孕晚期各提供1個療程的抗病毒

20、治療；對于孕中、晚期發(fā)現(xiàn)的感染孕婦，應(yīng)立即給予2個療程的抗病毒治療，2個治療療程之間需間隔4周以上（最少間隔2周），第2個療程應(yīng)在孕晚期進(jìn)行。對臨產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)的梅毒感染產(chǎn)婦也應(yīng)立即給予治療。第四十四張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月為梅毒感染孕產(chǎn)婦及所生嬰兒提供干預(yù)措施在孕婦治療梅毒期間應(yīng)進(jìn)行隨訪，若發(fā)現(xiàn)其再次感染或復(fù)發(fā)，應(yīng)立即再開始一個療程的抗梅毒治療。所有梅毒感染孕婦的性伴侶應(yīng)進(jìn)行梅毒血清學(xué)檢測及抗梅毒治療。第四十五張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月為梅毒感染孕產(chǎn)婦及所生嬰兒提供干預(yù)措施2.提供安全助產(chǎn)服務(wù) 為感染孕產(chǎn)婦提供適宜的安全助產(chǎn)服務(wù)，盡量避免可能增加梅毒螺旋體經(jīng)血液、

21、體液母嬰傳播的危險(xiǎn)，減少在分娩過程中新生兒感染梅毒的機(jī)會。第四十六張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月為梅毒感染孕產(chǎn)婦及所生嬰兒提供干預(yù)措施3.為梅毒感染母親所生兒童提供預(yù)防性治療 對孕末期未接受規(guī)范性治療，包括孕期未接受全程、足量的青霉素治療、非青霉素方案治療或在分娩前1個月內(nèi)才進(jìn)行抗病毒治療的孕產(chǎn)婦所生兒童進(jìn)行預(yù)防性治療； 對出生時(shí)梅毒螺旋體抗體試驗(yàn)和非梅毒螺旋體抗體試驗(yàn)均陽性，但后者滴度不高于母體分娩前滴度的4倍和沒有臨床表現(xiàn)的兒童進(jìn)行預(yù)防性治療。第四十七張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月為梅毒感染孕產(chǎn)婦及所生嬰兒提供干預(yù)措施4.為梅毒感染母親所生兒童提供隨訪和先天梅毒的診

22、斷與治療醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童進(jìn)行定期隨訪，提供梅毒相關(guān)檢測直至明確其梅毒感染狀態(tài)，并記錄相關(guān)信息。對診斷先天梅毒的兒童給予規(guī)范的治療，并上報(bào)先天梅毒感染的信息。第四十八張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠合并梅毒是否終止妊娠？ 經(jīng)規(guī)范治療，能控制早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)，新生兒先天梅毒明顯降低，但不能杜絕先天梅毒，有16.1%以上兒童感染。 25周以后治療者，宮內(nèi)感染的概率高達(dá)46.4% 從接受治療到分娩的時(shí)間少于30天，則先天梅毒發(fā)生的機(jī)率極高第四十九張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠合并梅毒者怎樣取得最好妊娠結(jié)局？孕前即有正規(guī)的驅(qū)梅治療，當(dāng)RPR1：4時(shí)再妊娠早孕期梅毒篩查，早、晚孕各規(guī)范治療一療程，90%以上可取得良好結(jié)局。高危人群在孕晚期須再次篩查如乳房沒有皮損，哺乳不傳染梅毒第五十張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠合并梅毒治療后隨訪隨訪：分娩前每月一次，包括臨床和血清學(xué)試驗(yàn)，如3個月內(nèi)血清抗體滴度不下降或上升，應(yīng)復(fù)治。分娩后血清RPR檢