狂犬病暴露后的處置課件

1、 狂犬病 rabies第一頁，共八十頁。處置有關(guān)(yugun)規(guī)范性文件狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009年版）（衛(wèi)辦疾控發(fā)2009118號(hào)）省衛(wèi)生廳轉(zhuǎn)發(fā)(zhun f)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009年版）通知的通知 （蘇衛(wèi)疾控20103號(hào)） 省衛(wèi)生廳關(guān)于做好預(yù)防接種單位指定工作的通知 （蘇衛(wèi)疾控 200571號(hào)）關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范狂犬病暴露處置門診工作的通知（宜衛(wèi)201015號(hào)）第二頁，共八十頁。概述(i sh)狂犬病又名恐水癥(hydrophobia)是由狂犬病毒引起的，以侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主的急性人獸共患傳染病。人狂犬病通常由病獸以咬傷方式傳給人。臨床表現(xiàn)為特有的恐水、

2、怕風(fēng)、恐懼不安(b n)、咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等。病死率100%。 第三頁，共八十頁。病原學(xué)狂犬病毒于1962年首次(shu c)在電鏡下被發(fā)現(xiàn)。 A. Negri body. 尼氏小體B. Notice the abundant RNP in the inclusion.包涵體內(nèi)大量核糖核蛋白 C. Budding rabies virus.排出(pi ch)狂犬病病毒第四頁，共八十頁。病原學(xué)狂犬病毒屬棒狀病毒科(Rhabdoviridae)拉沙病毒屬（Lyssa virus）。呈子彈狀或試管狀，直徑7580nm，長180nm，病毒中心為單股負(fù)鏈RNA病毒，有核衣殼和包膜，狂犬病毒對(duì)外界因素

3、抵抗力不強(qiáng)，1002min被滅活；易為紫外線、新潔爾滅、碘酒、高錳酸鉀、乙醇、甲醛等滅話；不易被酚或來蘇爾溶液(rngy)殺滅；病毒在冰凍狀態(tài)下可長期存活。第五頁，共八十頁。、病原學(xué)狂犬病毒 含5種主要蛋白(dnbi)：糖蛋白(dnbi)（G）、核蛋白（N）、轉(zhuǎn)錄酶大蛋白（L）、磷蛋白（P）和質(zhì)蛋白（M）。 第六頁，共八十頁。神經(jīng)細(xì)胞(shn jn x bo)中的狂犬病毒（綠色熒光）第七頁，共八十頁。 流行病學(xué)(li xn bn xu) 傳染源 帶狂犬病毒的動(dòng)物是本病的傳染原，家畜(jich)中以犬為主，其次為貓、豬和牛、馬等；我國狂犬病的主要傳染源是病犬，一些貌似健康的犬的唾液中可帶病毒，帶

4、毒率可達(dá)22.4%？，也能傳播狂犬病。 一般來講,病人不是傳染源，不形成人與人之間的傳播.因其唾液中含的病毒量較少。第八頁，共八十頁。 造成大眾對(duì)狂犬病恐慌的原因之一，是媒體連篇累牘的“健康狗帶狂犬病毒”的宣傳。1992年，廣東省衛(wèi)生防疫站報(bào)告，對(duì)該省8個(gè)縣、市的市場屠宰的1 258只食用狗的腦標(biāo)本進(jìn)行檢查，狂犬病毒抗原的平均陽性率為17.7%，最低的地方為10.8%，最高竟達(dá)30%。許多報(bào)刊上經(jīng)常所說的健康狗的“帶毒率”17.7%，來源就在這里。后來其他省市的防疫站相繼進(jìn)行一些調(diào)查，都宣稱(xunchng)“健康犬帶毒率”很高，多數(shù)報(bào)道的家犬帶毒率為8%15%，其中大部分為“健康”帶毒。如山

5、東省健康犬帶毒率為15.3%和22.2%（邵縣）；吉林為15.8% ；河北衡水市為23.7%。 上海市疾病預(yù)防控制中心的一篇文章中說，上海的“受檢犬中有40為無癥狀的攜帶狂犬病毒”。據(jù)網(wǎng)上一篇摘自健康報(bào)網(wǎng)的報(bào)道說：中國疾病預(yù)防控制中心在我國湖南、江西、廣東、廣西和貴州等狂犬病高發(fā)地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查，“外觀健康犬的腦內(nèi)帶毒率約15，對(duì)人群健康造成很大威脅?！钡诰彭?，共八十頁。1998年瀘州醫(yī)學(xué)院報(bào)告，對(duì)四川省33個(gè)縣、市、區(qū)的健康狗的唾液進(jìn)行“測毒”，平均陽性率為5.5%；其中城市為1.0%30.0%，平均4.6%；農(nóng)村0.8%19.2%，平均8.2%，當(dāng)年該省卻沒有狂犬病報(bào)告。所以，狂犬病防治

6、手冊編寫者也對(duì)這種矛盾現(xiàn)象感到大惑不解，“有的地方盡管大面積進(jìn)行測毒（即上述對(duì)狗進(jìn)行狂犬病毒抗原的檢查）已多年，其結(jié)果多有高低不等的陽性率，但基本上都與當(dāng)?shù)氐目袢×餍?lixng)情況不相吻合。有的地方帶毒率很高，但發(fā)病率卻很低，甚至為零”，因而作者說“我國帶毒犬的報(bào)道有泛濫之勢，好像中國大地上到處是帶毒犬”。 第十頁，共八十頁。 其實(shí)，我國的狂犬病都發(fā)生在農(nóng)村，較大一點(diǎn)的城市幾乎都是幾十年沒有狂犬病報(bào)告了，但有些調(diào)查城市的健康狗“帶毒率”反比農(nóng)村高；上海市稱“40為無癥狀的攜帶狂犬病毒”，但那里差不多近50年以來沒有發(fā)生過狂犬病。近些年報(bào)告的個(gè)別病例，多是輸入性的，病人(bngrn)是在家

7、鄉(xiāng)外地受到感染的；或者發(fā)生在鄰近外省的郊區(qū)（縣）農(nóng)村。 第十一頁，共八十頁。 幾前年(qinnin)，北京疾病控制中心一位主管醫(yī)生在健康報(bào)上回答3位對(duì)狂犬病焦慮的讀者說：人被健康的犬咬傷后，也可發(fā)生狂犬病是肯定的。并且還說“接種過狂犬疫苗的犬也有4%帶有病毒?！爆F(xiàn)在，有人覺得上面的“帶毒率”太高，似乎不能自圓其說，于是自動(dòng)下調(diào)。前不久在央視新聞?lì)l道的一個(gè)專題節(jié)目中，主持人水均益又引用一個(gè)據(jù)說是官方的數(shù)字，“健康狗有26帶狂犬病毒”。這些缺乏根據(jù)的說法，只會(huì)引起大眾的無端的恐怖。 第十二頁，共八十頁。美國疾病控制中心（CDC）狂犬病科主任魯普雷希特曾從尼日利亞疫區(qū)的外觀健康狗中分離到狂犬病毒，但

8、他說：“在狗狂犬病的高發(fā)疫區(qū)，理論上可能有帶毒狀態(tài)的狗存在，但這個(gè)現(xiàn)象的流行病學(xué)意義是有疑問的，人們并不認(rèn)為它對(duì)于維持狗狂犬病的傳播有重要性。在北美和南美不曾發(fā)生過人的狂犬病與狗的帶毒狀態(tài)有關(guān)聯(lián)，同樣在其他狂犬病地方性疫區(qū)，如菲律賓，也不曾發(fā)生由健康帶毒的狗傳染給人的例子。雖然狗的健康帶毒在學(xué)術(shù)上有意義，但對(duì)狂犬病的持續(xù)存在、預(yù)防(yfng)和控制幾乎沒有什么關(guān)系?！?第十三頁，共八十頁。 絕大多數(shù)患狂犬病的狗在發(fā)病時(shí)唾液排出病毒，有些在明顯癥狀出現(xiàn)前34天可能排毒，極個(gè)別的可能在發(fā)病前710天，但這種情況(qngkung)不能稱為“健康帶毒”。在我國的報(bào)告中，外觀健康的狗引起狂犬病的比例很高

9、，傳媒報(bào)道也反復(fù)渲染這類例子。其實(shí)，患狂犬病的狗不一定都是常人想象的張牙舞爪、四處出擊的瘋狗。這種狗只占一部分，而更多的在早期表現(xiàn)為行為異常，原本溫順的家養(yǎng)狗或路上拾來的貌似溫順的小狗咬人了，只是農(nóng)村人對(duì)狗的行為反常沒有注意罷了 。 WHO過去對(duì)這個(gè)題目所作的討論已經(jīng)得出結(jié)論：雖然(Dr M.Fekadu 在埃塞俄比亞的報(bào)告)曾經(jīng)高度懷疑狗的帶毒狀態(tài)在自然界存在，并且(同一作者在美國的CDC)在實(shí)驗(yàn)室中證明存在，但這是一種十分罕見的現(xiàn)象，如同現(xiàn)在一般流行病學(xué)敘述的那樣，對(duì)狂犬病的流行病學(xué)沒有影響。 第十四頁，共八十頁。 有人在江蘇、河南、廣西、湖南、貴州等疫區(qū)，捕殺犬只，采集腦組織、用免疫熒光

10、法檢測，狂犬病毒抗原的檢出率為9.1%。在廣東(gung dng)，杜福等在1 258只犬腦中，檢出狂犬病毒抗原陽性223只，陽性率為17.7%。徐葛林等在廣西集貿(mào)市場上收購的102只犬腦進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)4只狂犬病毒抗原陽性。然而，筆者（本文作者張永振等）最近在湖南與貴州兩地分別對(duì)可疑健康犬進(jìn)行現(xiàn)場長達(dá)6個(gè)月以上的觀測，實(shí)驗(yàn)室檢測唾液及腦組織中是否存在狂犬病毒抗原與病毒RNA。研究發(fā)現(xiàn)這些犬既沒有出現(xiàn)狂犬病臨床癥狀，其腦與唾液中也無狂犬病毒。這表明健康犬不傳播狂犬病毒？。第十五頁，共八十頁。 雖然我國的健康狗帶狂犬病毒高的說法有可能是虛高，但是，在農(nóng)村特別是狂犬病流行區(qū)，被外觀健康的狗咬傷，仍然

11、是嚴(yán)重的問題，需要立即(lj)按暴露后的方法進(jìn)行處理，不僅要徹底清洗窗口、注射疫苗，而且要在傷口周圍注射特異性免疫球蛋白。 第十六頁，共八十頁?？袢〉闹饕?zhyo)傳染源區(qū)域 主要宿主 亞洲狗，狼，貓，貓鼬，非洲狗，豺，貓鼬，狐貍(h li)拉丁美洲狗，蝙蝠北美洲臭鼬，浣熊，狐貍 ，蝙蝠加勒比海地區(qū)貓鼬西歐狐貍 ，蝙蝠東歐狐貍，狗幾乎所有的溫血?jiǎng)游锒伎梢愿腥究袢?。主要的易感?dòng)物是犬科(qun k)與貓科及翼手類動(dòng)物等。亞洲和非洲：狗是主要的傳染源，貓也可以傳染狂犬病。歐美發(fā)達(dá)國家野生動(dòng)物是主要的傳染源。第十七頁，共八十頁?？?犬 病 的 傳 染 源第十八頁，共八十頁?？袢憩F(xiàn)：發(fā)病(f

12、bng)初期行為異?？捎袃煞N：1.多表現(xiàn)為恐懼，對(duì)主人異常友好，但輕微刺激即會(huì)咬人，多咬陌生人。2.另一些離群孤僻，對(duì)主人淡漠無情。約2周進(jìn)入興奮狀態(tài)，叫聲改變，亂竄。走路時(shí)夾尾巴直走，常突然咬人和亂咬其他動(dòng)物，吞食異常，不認(rèn)熟人，大量流涎后發(fā)展為麻痹，呼吸中樞麻痹而死亡。從發(fā)病至死亡約3-7天。第十九頁，共八十頁。流行病學(xué)(li xn bn xu)傳播途徑 病毒主要通過咬傷傳播。也可由帶病毒犬的唾液，經(jīng)各種傷口侵入少數(shù)可在宰殺病犬、剝皮、切割等過程中被感染。蝙蝠(bin f)群居洞穴中的含病毒氣溶膠也可經(jīng)呼吸道傳播。第二十頁，共八十頁。流行病學(xué)(li xn bn xu) 人群易感性 人群普遍

13、易感，有學(xué)者統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)就是被真正的狂犬或其它瘋動(dòng)物咬傷，且沒有(mi yu)采取任何預(yù)防措施，結(jié)果也只有30%70%的人發(fā)病。 第二十一頁，共八十頁?？袢〉囊赘腥巳汉头植?fnb)特征 不同性別、不同年齡組人群普遍(pbin)易感發(fā)病人群中不同性別、年齡、職業(yè)的差異系因接觸犬機(jī)會(huì)的多少所致亞非(y fi)國家：病例性別、年齡分布特征:男性多于女性，青少年發(fā)病較多歐美國家：人群分布有一定職業(yè)性，以野外考察、旅游者等與野生動(dòng)物接觸的人群多見 第二十二頁，共八十頁。兒童(r tng)狂犬病的特殊性發(fā)病率高，15歲以下兒童占發(fā)病數(shù)的40以上。極易咬傷頭面部、頸部(jn b)及上肢。被抓傷或咬傷后，未及

14、時(shí)告訴監(jiān)護(hù)人，未能得到及時(shí)處置，所以容易被忽視。第二十三頁，共八十頁。流行病學(xué)(li xn bn xu)被病獸咬傷后是否發(fā)病與下列因素有關(guān)1.要看進(jìn)入人體的狂犬病毒的數(shù)量多少，如果瘋狗咬人時(shí)處于發(fā)病的早期階段，它的唾液中所帶的狂犬病毒就比處于發(fā)病后期時(shí)少;2.咬傷是否嚴(yán)重也影響被咬的人是否發(fā)病。大面積深度咬傷就比傷口很小的淺表傷容易發(fā)?。?3.多部位咬傷也比單一部分咬傷容易發(fā)病，且潛伏期較短。 4.被咬傷后正確及時(shí)的處理傷口，是防治狂犬病的第一道防線，如果及時(shí)對(duì)傷口進(jìn)行了正確處理，和抗狂犬病暴露后治療，則可大大減少發(fā)病的危險(xiǎn)。 5.通過(tnggu)粘膜感染發(fā)病較咬傷皮膚感染發(fā)病難，而且病例較

15、多呈抑郁型狂犬病。 6.瘋動(dòng)物咬傷頭、面和頸部等那些靠近中樞神經(jīng)系統(tǒng)的部位或周圍神經(jīng)豐富的部位，較咬傷四肢者的發(fā)病率和病死率要高。 7.抵抗力低下的人較抵抗力強(qiáng)的人更易發(fā)病。第二十四頁，共八十頁。狂犬病的流行(lixng)目前在167個(gè)國家中仍有87個(gè)國家有狂犬病流行，流行區(qū)域以亞洲、非洲和拉丁美洲為主。其中98在亞洲，而中國的發(fā)病數(shù)僅次于印度，居世界第二位，流行嚴(yán)重。人群對(duì)狂犬病有普遍易感性。被狂犬咬傷未做預(yù)防接種者有10-70的發(fā)病率，及時(shí)做全程(qunchng)狂犬病疫苗接種者發(fā)病率可降到1以下。由于兒童缺乏自我保護(hù)能力，被咬傷的機(jī)會(huì)多，發(fā)病率相對(duì)高于成人。第二十五頁，共八十頁。中國(z

16、hn u)狂犬病疫情1950年以前(yqin)，各地均有狂犬病流行，疫情嚴(yán)重。1956年出現(xiàn)第一次流行高峰，年報(bào)告發(fā)病數(shù)為1942例，年病數(shù)在1002000例之間。六十年代狂犬病疫情相對(duì)穩(wěn)定，較與五十年代相比，疫情下降明顯，年發(fā)病數(shù)在2001400的范圍內(nèi)波動(dòng)，最高發(fā)病年份為1339，發(fā)病數(shù)為1969。七十年代，狂犬病年發(fā)病數(shù)開始上升，由1970年的1474例上升到1979年的例4308例。 八十年代，我國狂犬病疫情處于持續(xù)高發(fā)狀態(tài)，發(fā)病數(shù)在4000 7000范圍波動(dòng)，是建國后狂犬病流行最為嚴(yán)重的時(shí)期；最高發(fā)病年份為1981年，發(fā)病死亡7037例，病死數(shù)居各種傳染病的首位。九十年代初期，我國狂

17、犬病年發(fā)病數(shù)下降顯著。1996年發(fā)病數(shù)最少，由1990年的3520例下降到159例。但1998年后全國狂犬病發(fā)病人數(shù)開始持續(xù)快速上升.第二十六頁，共八十頁。1996年來,我國狂犬病死亡數(shù)呈迅猛(xnmng)上升趨勢第二十七頁，共八十頁。宜興市狂犬病疫情(yqng)狂犬病疫情(yqng)時(shí)有發(fā)生。第二十八頁，共八十頁?？袢≈虏C(jī)理(j l)通過神經(jīng)進(jìn)入(jnr)分泌腺體：在唾液中排出病毒進(jìn)入大腦細(xì)胞引起(ynq)全腦炎在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動(dòng)通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)病毒在傷口周圍肌肉細(xì)胞中復(fù)制被動(dòng)物咬傷而感染病毒第二十九頁，共八十頁。發(fā)病(f bng)機(jī)制狂犬病毒致病過程可分為三個(gè)階段：

18、神經(jīng)外小量增殖期：病毒先在局部傷口附近的橫紋肌細(xì)胞內(nèi)小量增殖，通過和神經(jīng)肌肉接頭的乙酰膽堿受體結(jié)合，侵入附近的末梢神經(jīng)。從局部傷口至侵入周圍神經(jīng)(zhuwishnjng)不短于72小時(shí)，最長可達(dá)12周。 第三十頁，共八十頁。發(fā)病(f bng)機(jī)制侵入中樞神經(jīng)期： 病毒沿神經(jīng)的軸索漿向中樞神經(jīng)作向心性擴(kuò)散，以每小時(shí)3mm速度(5cm/d)，復(fù)制緩慢，至脊髓的背根神經(jīng)節(jié)后，再大量(dling)繁殖，然后入侵脊髓并很快到達(dá)腦部，波及整個(gè)CNS。主要侵犯腦干和小腦等處的神經(jīng)細(xì)胞，一般不侵入血流。第三十一頁，共八十頁。發(fā)病(f bng)機(jī)制向各器官擴(kuò)散期：隨后病毒從中樞神經(jīng)向周圍神經(jīng)離心性擴(kuò)散，侵入各器

19、官組織。由于迷走、舌咽及舌下腦神經(jīng)核受損，致吞咽肌及呼吸肌痙攣，可出現(xiàn)恐水，吞咽和呼吸困難等癥狀交感神經(jīng)(jiogn-shnjng)受累時(shí)可出現(xiàn)唾液分泌和出汗增多。迷走神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)和心臟神經(jīng)節(jié)受損時(shí)，可引起病人心血管功能紊亂，可導(dǎo)致心臟驟停，突然死亡。 第三十二頁，共八十頁。病理變化主要為急性彌漫性腦脊髓炎，以大腦基地面海馬回和腦干部位（中腦、腦橋和延髓）及小腦損害(snhi)最為明顯。Negri小體，為狂犬病毒的集落，最常見于海馬的大錐體細(xì)胞和小腦的浦肯野（Purkinje）細(xì)胞中。該小體位于細(xì)胞漿內(nèi)，呈圓形或橢圓形，直徑310m，染色后呈櫻桃紅色，具有診斷意義。第三十三頁，共八十頁。

20、Negri小體腦細(xì)胞中狂犬病病毒電鏡照片，放大64000倍。環(huán)繞在光滑灰色圓圈周圍(zhuwi)的子彈樣顆粒就是狂犬病病毒圓圈是尼氏小體第三十四頁，共八十頁。臨床表現(xiàn)潛伏期長短不一，5日至19年或更長，一般(ybn)13個(gè)月。典型臨床經(jīng)過分為3期。第三十五頁，共八十頁。臨床表現(xiàn)前驅(qū)期 常有低熱、倦怠、頭痛、惡心、全身不適，繼而恐懼不安，煩躁失眠。對(duì)聲、光、風(fēng)等刺激敏感而有喉頭緊縮(jn su)感具有診斷意義的早期癥狀是：在愈合的傷口及其神經(jīng)支配區(qū)有癢、痛、麻及蟻?zhàn)叩犬悩痈杏X。見于80%的病例。本期持續(xù)24天。第三十六頁，共八十頁。臨床表現(xiàn)興奮期 表現(xiàn)為高度興奮，突出為極度(jd)恐怖表情，多動(dòng)

21、，易激惹。恐水、怕風(fēng)為突出表現(xiàn)。體溫常升高(3840)?？炙疄楸静〉奶卣?。典型患者雖渴極而不敢飲，見水、聞流水聲、飲水、或僅提及飲水時(shí)均可引起咽喉肌嚴(yán)重痙攣。外界多種刺激如風(fēng)、光、聲也可引起咽肌痙攣。常因聲帶痙攣伴聲嘶、說話吐詞不清，嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)全身肌肉陣發(fā)性抽搐，因呼吸肌痙攣致呼吸困難和發(fā)紺。第三十七頁，共八十頁。臨床表現(xiàn)患者交感神經(jīng)(jiogn-shnjng)功能常呈亢進(jìn)，表現(xiàn)為大量流涎，亂吐唾液，大汗淋漓，心率加快，血壓上升。病人神志多清晰，可出現(xiàn)精神失常，幻視幻聽等。本期約13天。 第三十八頁，共八十頁。臨床表現(xiàn)麻痹期 患者肌肉痙攣停止，進(jìn)入全身弛緩(chhun)性癱瘓，由安靜進(jìn)入

22、昏迷狀態(tài)。最后因呼吸、循環(huán)衰竭死亡。該期持續(xù)時(shí)間較短。一般618小時(shí)。本病全病程一般不超過6天。第三十九頁，共八十頁。臨床表現(xiàn)上述為狂躁型臨床表現(xiàn)。約占80%。麻痹型(靜型) 約占20%。少見。以脊髓或延髓受損為主。常見高熱、頭痛、嘔吐、腱反射消失(xiosh)、肢體軟弱無力、共濟(jì)失調(diào)和大、小便失禁，呈橫斷性脊髓炎或上行性麻痹等癥狀，最終因癱瘓死亡。第四十頁，共八十頁。 實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch) 第四十一頁，共八十頁。（一）周圍(zhuwi)血象及腦脊液 白細(xì)胞總數(shù)(zngsh)輕至中度增多(12.030.0109/L)，中性粒細(xì)胞占80以上。 腦脊液細(xì)胞數(shù)可稍增多（大多在200以內(nèi)，以淋巴細(xì)

23、胞為主），蛋白質(zhì)可輕度增高，糖及氯化物正常。 第四十二頁，共八十頁。（二）病原學(xué)檢查(jinch) 病毒分離取病人的唾液、，腦脊液、淚液接種鼠腦分離病毒。至少需1周才有結(jié)果。 腦組織檢查取動(dòng)物(dngw)或死者的腦組織作切片染色，鏡檢在神經(jīng)細(xì)胞漿內(nèi)找內(nèi)基小體；或用RTPCR檢測狂大病毒核酸，任一項(xiàng)陽性時(shí)可確診。 第四十三頁，共八十頁。（三）免疫學(xué)檢查(jinch) 1.抗原檢測(jin c)：可取角膜印片、發(fā)根皮膚活檢組織或腦組織通過免疫熒光抗體技術(shù)檢測抗原，陽性率可達(dá)98%。 2.抗體檢測：測定血清中和抗體對(duì)未接種疫苗者有診斷價(jià)值。但由于病程第8天前不易測出，而患者發(fā)病后很快死亡，故意義不大

24、。第四十四頁，共八十頁。 診斷(zhndun)與鑒別診斷(zhndun)診斷流行病學(xué)史有被犬或病獸咬傷或抓傷史。臨床表現(xiàn)典型癥狀如恐水、怕風(fēng)、咽喉痙攣，或怕光、怕聲、多汗、流涎和咬傷處出現(xiàn)(chxin)麻木、感覺異常等即可作出臨床診斷。確診有賴于病毒抗原，病毒核酸、尸檢腦組織中的內(nèi)格里小體或病毒分離等實(shí)驗(yàn)室檢查。 第四十五頁，共八十頁。（二）鑒別(jinbi)診斷 1.破傷風(fēng) 破傷風(fēng)有外傷史，患者牙關(guān)緊閉、苦笑面容(minrng)及角弓反張等特點(diǎn)，而無高度興奮、恐水癥狀。預(yù)后良好。2.病毒性腦膜腦炎 病毒性腦膜腦炎早期多有意識(shí)障礙和腦膜刺激征，對(duì)癥治療后大多康復(fù)。3.脊髓灰質(zhì)炎 第四十六頁，共

25、八十頁。預(yù)后(yhu):狂犬病是所有傳染病中最兇險(xiǎn)(xingxin)的病毒性疾病,其病死率達(dá)100。第四十七頁，共八十頁。治療(zhlio) 臨床曾應(yīng)用多種藥物如-干擾素、阿糖腺苷、轉(zhuǎn)移因子和大劑量人抗狂犬病免疫(miny)球蛋白治療，均告失敗。第四十八頁，共八十頁。治療(zhlio)發(fā)病后以對(duì)癥綜合治療為主。單室嚴(yán)格隔離病人，防止(fngzh)唾液污染，盡量保持病人安靜，減少光、風(fēng)、聲等刺激，狂躁時(shí)用鎮(zhèn)靜劑；加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療，包括給氧，必要時(shí)氣管切開，糾正酸中毒，維持水電解質(zhì)平衡。糾正心律失常、穩(wěn)定血壓，出現(xiàn)腦水腫時(shí)給予脫水劑等。第四十九頁，共八十頁。預(yù)防(yfng) 管理傳染源 以犬的管理為主

26、。 已有50多個(gè)(du )國家和地區(qū)采取捕殺野犬、 管理和免疫家犬和對(duì)進(jìn)口動(dòng)物檢疫等措施，已達(dá)到消滅或基本消滅了人狂犬病。病死動(dòng)物應(yīng)予焚毀或深埋處理。第五十頁，共八十頁。預(yù)防(yfng) 傷口處理 應(yīng)盡快用20肥皂水或01新潔爾滅(季胺類消毒液)反復(fù)沖洗至少半小時(shí)(季胺類與肥皂水不可合用(hyng)力求去除狗涎，擠出污血。 沖洗后用70酒精擦洗及濃碘酒反復(fù)涂拭傷口一般不予縫合或包扎，以便排血引流。 如有抗狂犬病免疫球蛋白或免疫血清，則應(yīng)在傷口底部和周圍行局部浸潤注射。 尚要注意預(yù)防破傷風(fēng)及細(xì)菌感染。第五十一頁，共八十頁。預(yù)防(yfng) 預(yù)防接種疫苗接種：暴露后預(yù)防：凡被犬咬傷者、或被其它可疑

27、動(dòng)物咬傷、抓傷者、或醫(yī)務(wù)人員的皮膚破損處被狂犬病病人唾液玷污時(shí)均需作暴露后預(yù)防接種。暴露前預(yù)防：用于高危人群，即獸醫(yī)、山洞探險(xiǎn)者、從事狂犬病毒研究的實(shí)驗(yàn)(shyn)人員和動(dòng)物管理人員。目前主要使用安全有效的細(xì)胞培養(yǎng)疫苗。 第五十二頁，共八十頁?？袢”┞?bol)預(yù)防處置第五十三頁，共八十頁?？袢”┞?bol)定義是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定健康的狂犬病宿主動(dòng)物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜接觸可能(knng)感染狂犬病毒的動(dòng)物唾液或者組織。第五十四頁，共八十頁。暴露后預(yù)防處置-規(guī)定(gudng)的傷口分類及處理方法分級(jí)與宿主動(dòng)物的接觸方式暴露程度處置原則I級(jí)符

28、合以下情況之一者：1.接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物2.完好的皮膚被舔無確認(rèn)病史可靠則不需處置II級(jí)符合以下情況之一者：1.裸露的皮膚被輕咬2.無出血的輕微抓傷或擦傷輕度立即處理傷口并接種狂犬病疫苗。免疫功能低下的或者暴露位于頭面部且致傷動(dòng)物不能確定健康時(shí)，按照III級(jí)暴露處置III級(jí)符合以下情況之一者：1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷2.破損皮膚被舔3.開放性傷口、粘膜被動(dòng)物體液污染嚴(yán)重立即處理傷口并注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑,隨后接種狂犬病疫苗第五十五頁，共八十頁。暴露(bol)后處置流程*疫苗(ymio)注射應(yīng)當(dāng)在傷口處理和注射完被動(dòng)免疫制劑后進(jìn)行第五十六頁，共八十頁。免疫水平低下的病人一般是指A.自身免

29、疫水平低下的；B.正在(zhngzi)使用免疫抑制劑的病人；C.年老體弱者；D.嬰幼兒；E.自訴體弱多病者；第五十七頁，共八十頁。處置(chzh)程序傷口處理（包括徹底沖洗和消毒處理。局部(jb)傷口處理越早越好，就診時(shí)如傷口已結(jié)痂或愈合則不主張進(jìn)行傷口處理）接種(jizhng)狂犬病疫苗注射被動(dòng)免制劑第五十八頁，共八十頁。傷口(shngku)處理徹底沖洗(chngx)：用20%肥皂水（或其他弱堿性清潔劑）或一定壓力的流動(dòng)清水徹底清洗、沖洗所有傷口至少15分鐘。然后用生理鹽水（清水）將傷口洗凈。消毒處理：2-3%碘酒或75%酒精(jijng)涂擦傷口沖洗和消毒后傷口處理：如傷口情況允許，應(yīng)當(dāng)盡

30、量避免縫合；傷口較深、污染嚴(yán)重者酌情進(jìn)行抗破傷風(fēng)處理和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染。特殊部位的傷口處理：眼部：無菌生理鹽水沖洗口腔：在口腔專業(yè)醫(yī)師協(xié)助下完成，保持頭低位。外生殖器粘膜或肛門部粘膜：沖洗方向應(yīng)當(dāng)向外，避免污染深部皮膚。傷口的沖洗傷口較大或面部重傷影響面容時(shí)，確需縫合的，在做完清創(chuàng)消毒后，應(yīng)先用動(dòng)物源性抗血清或人源免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中以中和病毒。數(shù)小時(shí)后（不低于2小時(shí)）再行縫合和包扎；傷口深而大者應(yīng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出。第五十九頁，共八十頁。暴露后免疫(miny)日程上臂三角肌肌內(nèi)注射狂犬病疫苗2歲以下嬰幼兒可選擇大腿前外

31、側(cè)肌肉內(nèi)注射。禁止(jnzh)臀部肌肉注射。III級(jí)暴露:同時(shí)(tngsh)注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑D0D7D214針肌肉接種方案第六十頁，共八十頁。暴露后必須(bx)及時(shí)免疫一旦感染 (被動(dòng)物致傷)一旦與外周神經(jīng)結(jié)合病毒開始在傷口局部(jb)復(fù)制一旦癥狀出現(xiàn)病毒開始向中樞神經(jīng)(zhngshshnjng)擴(kuò)散死亡幾乎不可避免一旦侵入神經(jīng)系統(tǒng)，沒有任何有效手段阻止病程發(fā)展第六十一頁，共八十頁。疫苗(ymio)接種注意事項(xiàng)禁忌癥：暴露(bol)后疫苗接種無禁忌癥疫苗接種反應(yīng)：極少數(shù)人可能局部紅腫、硬結(jié)以及蕁麻疹等，一般不需特殊處理。極個(gè)別人的反應(yīng)可能較重，紅腫范圍較大，伴有高燒、倦怠等癥狀，應(yīng)及時(shí)(

32、jsh)就診；對(duì)正在使用的狂苗過敏，可更換另一種疫苗繼續(xù)原有程序或重新開始免疫程序注射。仍然過敏者，可到醫(yī)院進(jìn)行抗過敏治療，之后再完成全程疫苗的注射。個(gè)別暴露者會(huì)出現(xiàn)食欲減退、全身疼痛以及傷口周圍長時(shí)間有麻木和疼痛感等現(xiàn)象，應(yīng)盡快前往醫(yī)院就診第六十二頁，共八十頁。疫苗(ymio)接種注意事項(xiàng)如不能確定暴露的狂犬病宿主動(dòng)物的健康狀況，對(duì)已暴露數(shù)月而一直未接種狂犬病疫苗者也應(yīng)當(dāng)按照程序接種疫苗。正在進(jìn)行計(jì)劃免疫接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。當(dāng)某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時(shí)間按延遲后的原免疫程

33、序間隔時(shí)間相應(yīng)順延(shnyn)盡量使用同一品牌的疫苗完成全程接種，若無法實(shí)現(xiàn)，使用不同品牌的合格疫苗應(yīng)當(dāng)繼續(xù)按原程序完成全程接種。原則上就診者不得攜帶疫苗至異地注射。發(fā)現(xiàn)接種者對(duì)正在使用的狂犬病疫苗有嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，可更換另一種狂犬病疫苗繼續(xù)原有程序。凍干狂犬病疫苗稀釋液應(yīng)嚴(yán)格按照說明書要求使用第六十三頁，共八十頁。被動(dòng)免疫(bi dn min y)制劑注射用量：嚴(yán)格按照體重計(jì)算使用劑量，一次性足量注射?？袢∶庖咔虻鞍祝?0IU/kg）,抗狂犬病血清（ 40IU/kg ）方法：浸潤注射，劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水稀釋后注射。有剩余時(shí)，應(yīng)當(dāng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的肌肉。注意

34、事項(xiàng)：越早越好，接種首劑狂苗7天內(nèi)仍可注射；不得和狂苗注射在同一部位；禁止(jnzh)用同一注射器注射狂苗和被動(dòng)免疫制劑；對(duì)粘膜暴露者，應(yīng)當(dāng)將被動(dòng)免疫制劑滴/涂在粘膜上。如果解剖學(xué)好結(jié)構(gòu)允許，也可進(jìn)行局部浸潤注射。第六十四頁，共八十頁。再次暴露(bol)后的處理第六十五頁，共八十頁。超過(chogu)3年者既往全程免疫(miny)者的暴露后免疫(miny)程序一般情況下，全程接種狂犬病疫苗后體內(nèi)抗體水平維持(wich)至少1年。再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中 繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量；全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不需要再次免疫； 全程免疫后1年內(nèi)再次暴露者 應(yīng)于0、 3、7各

35、接種一劑疫苗；全程免疫后13年內(nèi)再次暴露者 應(yīng)于0和3天各接種一劑疫苗； 全程接種疫苗。 任何一次暴露后均應(yīng)當(dāng)首先、及時(shí)、徹底地進(jìn)行傷口處理。根據(jù)WHO的建議，一般情況下，只要有足夠的證明文件（如疫苗產(chǎn)品合格證書、完整可信的接種記錄、接種對(duì)象無免疫低下），即可認(rèn)為免疫效果可靠而不需進(jìn)行重新全程免疫。如果工作人員在充分解釋后暴露者仍堅(jiān)持，也可進(jìn)行再次全程免疫。 第六十六頁，共八十頁。 再次(zi c)暴露后的被動(dòng)免疫制劑注射 再次暴露發(fā)生在首針疫苗(ymio)接種后7天內(nèi) 上次暴露未注射被動(dòng)免疫制劑，應(yīng)對(duì)再次暴露的傷口注射被動(dòng)免疫 制劑。 上次暴露已注射被動(dòng)免疫制劑，應(yīng)不需再次暴露的傷口注射被動(dòng)

36、免 疫制劑。 如再次暴露發(fā)生在首針疫苗接種7天以后至3年內(nèi)，不需再次注射被動(dòng)免疫制劑。 如再次暴露發(fā)生在首針疫苗接種3年后，應(yīng)按照首次暴露處置。 第六十七頁，共八十頁。影響處置效果(xiogu)的因素由于諸多因素均可能導(dǎo)致免疫失敗，故建議門診將預(yù)防處置(chzh)措施的目的、方法及可能的不良反應(yīng)等以書面方式告知被暴露者，并保留備份，以避免可能的醫(yī)患糾紛 處置(chzh)不當(dāng)傷口處理、疫苗接種和被動(dòng)免疫制劑注射不及時(shí)不規(guī)范會(huì)直接影響預(yù)防處置的效果暴露特征多處咬傷、傷口距頭面部較近（或直接為頭面部傷）、侵入的病毒大等因素也可能導(dǎo)致狂犬病潛伏期縮短、致使暴露者未完成預(yù)防處置過程而發(fā)病免疫低下HIVA

37、IDS、肺結(jié)核患者或其他基礎(chǔ)性慢性疾病導(dǎo)致免疫低下、正在服用免疫抑制劑甚至過度勞累等都會(huì)導(dǎo)致免疫功能低下，產(chǎn)生免疫失敗個(gè)體因素雖然絕大部分疫苗接種后能及時(shí)在體內(nèi)產(chǎn)生足夠滴度的中和抗體，但由于個(gè)體差異的存在，極個(gè)別接種者抗體產(chǎn)生得較晚，甚至出現(xiàn)免疫失敗。疫苗劑型當(dāng)前大多數(shù)國產(chǎn)疫苗仍是液體劑型，如運(yùn)輸和儲(chǔ)存過程中的冷鏈不能保證，則會(huì)影響疫苗接種效果第六十八頁，共八十頁。暴露(bol)前免疫第六十九頁，共八十頁。暴露前免疫(miny)的定義暴露前免疫是指未被動(dòng)物致傷(zh shn)或未接觸狂犬病病毒前進(jìn)行狂犬病疫苗的預(yù)防性接種。 第七十頁，共八十頁。暴露前免疫(miny)的優(yōu)點(diǎn) 保護(hù) 高暴露風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)人群 狂犬病高發(fā)地區(qū)，如果沒有足夠的疫苗供應(yīng)，可以建議 兒童接受暴露前免疫而獲得抗體保護(hù) 那些可能意識(shí)不到(b do)暴露的人或沒有條件及時(shí)進(jìn)行暴露后 處理的人 簡化 與暴露后免疫相比，可減少所需疫苗的針次和劑量 不必使用抗狂犬免疫球蛋白第七十一頁，共八十頁。暴露前