臨床營養(yǎng)基本概念及應(yīng)用-第一講

1、臨床營養(yǎng)學(xué)(Med130180.01)復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院20072008學(xué)年選修課臨床營養(yǎng)概述教授復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院臨床營養(yǎng)中心主要內(nèi)容食物、營養(yǎng)素及其健康效應(yīng)我國營養(yǎng)與健康疾病概況臨床營養(yǎng)概況合理營養(yǎng)是維持和促進(jìn)健康的重要營養(yǎng)素分類classification of essential nutrients1、宏量營養(yǎng)素 macro-nutrients蛋白 protein脂肪 lis碳水化合物 Carbohydrates能量 千卡（kcal）蛋白質(zhì)：4 kcal/g脂肪： 9 kcal/g碳水化合物：4kcal/g營養(yǎng)素分類classification of essential nutrient

2、s2、微量營養(yǎng)素micro-nutrients維生素 vitamins：脂溶性：A、D、E、 K水溶性：Bco、 VC礦物質(zhì) minerals：常量元素macro element含量 0.01%鈣、磷、鈉、鉀、氯、鎂、硫微量元素 trace element含量 =60y 占10%，2040年=60y 占26%化化程度已經(jīng)達(dá)到發(fā)達(dá)國家的平均水平，平均預(yù)期達(dá)到79.80歲，77.78歲、女性81.81歲。戶籍中=60y占18.98；65歲以上占14.98。申城將變成一個(gè)“白發(fā)城市”著1953年1#化和高齡化雙重壓力，普查，80歲以上6994人，目前達(dá)37.62萬人預(yù)計(jì)：2020年，老年占33中國前

3、十位死因 ( 40 歲)3002001000He. New Engl J Med 353: 1124-1134, 2005數(shù)/ 10萬2001年前五位死因（%）5.8724.9313.3617.6220.42腦病心臟病呼吸系病傷及傳統(tǒng)飲食高脂肪高能量飲食2002年第四次營養(yǎng)膳食營養(yǎng)相關(guān)慢性是健康最大數(shù)(萬)部分膳食相關(guān)疾病患成人高血壓患16000 5000成人16000病率為18.8%患病率為3-5%常患病率為 18.6%肥胖29.1%成人血脂異成人超重+26000正常高血壓患病率的變化(粗率,18歲)2017.6513.5816%127.7385.11401959197919912002中國

4、發(fā)病趨勢(shì)2010年14%3-5%目前90年代2.5%嚴(yán)重的大、微并發(fā)癥70年代24Source: 2002 National Nutrition Survey肥胖：代謝綜合征、心病共同土壤From J. Plutzky飲食、生活方式不合理、運(yùn)動(dòng)少肥胖、高血脂、高血壓心臟病、中風(fēng)、痛風(fēng)肥胖-飲食生活方式與慢遺傳慢飲食與生活方式全球醫(yī)療的Worldwide Healthcare Challenges化 Population Aging藥物價(jià)格不斷上漲 Increasing pharmaceutical pr i率不斷上升Increasing慢性疾病發(fā)生率、致殘率及chronic diseases質(zhì)

5、量的權(quán)衡 Balancing quality of care醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療& costs醫(yī)療服務(wù)目前的醫(yī)療負(fù)擔(dān)主要是來自慢性疾病，慢性疾病是可預(yù)防的；前十位的死因人數(shù)中，50%與生活及行為有關(guān)；性高即多的人,其醫(yī)療費(fèi)用也大大高于一般人；目前，70%的醫(yī)療費(fèi)用均花在了那些本來可以預(yù)防的疾病上.控制飲食增加運(yùn)動(dòng)預(yù)防進(jìn)展- 大慶研究，中國慢飲食運(yùn)動(dòng)控制的成功范例577位糖耐量受損6年干預(yù)隨訪發(fā)生率 (%)807060504030201066與對(duì)照組相比30%降低474544飲食 +運(yùn)動(dòng)對(duì)照組飲食控制運(yùn)動(dòng)Pan X, et al. Diabetes Care 1997; 20: 537-44預(yù)防項(xiàng)目D

6、iabetesPreventionProgram(DPP)多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)研究假設(shè)：通過控制行為改變）可以預(yù)防或延緩（飲食營養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)、受試者：高危人群研究時(shí)間：1996 2001長(zhǎng)期追蹤觀察預(yù)防項(xiàng)目 (DPP)受試者隨機(jī)分組生活方式干預(yù)(n = 1079)甲福明(n = 1073)安慰劑(n = 1082)NEJM, 2002不同干預(yù)措施對(duì)糖化血紅蛋白HbA1c的影響安慰劑6.16.0甲福明飲食營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)5.95.8012干預(yù)時(shí)間(年)34NEJM, 2002Hb A1 c (% )不同干預(yù)措施對(duì)對(duì)發(fā)生率的影響對(duì)照組降糖藥飲食運(yùn)動(dòng)發(fā)生率 % 年11.07.84.8與對(duì)照組相比下降 %-3

7、158NEJM, 2002通過健15069個(gè)肥胖活方式減輕降低體重明顯降低率人前瞻性研究：體重降低10%10年中率降低30%左右0-10死亡率降低%-20-30-40-50-60總率心腫瘤肥胖相關(guān)Williamson DF et al. Am Jdemiol 1995; 141: 1128-41合理營養(yǎng)、增加運(yùn)動(dòng)臨床營養(yǎng)不良的類型Marasmus-能量缺乏Kwashiorkor-蛋白質(zhì)缺乏ProteinEnergyMalnutrition(PEM)-蛋白質(zhì)能量缺乏Micronutrientdeficiencies-微營養(yǎng)素缺乏Marasmus-能量缺乏Kwashiorkor-蛋白質(zhì)缺乏內(nèi)臟蛋白

8、丟失低蛋白血癥水腫、心智發(fā)育受損體重降低脂肪減少肌肉組織萎縮免疫力低下住院營養(yǎng)不良發(fā)生率高Disease-related malnutrition10% 家庭慢50%+住院人營養(yǎng)不良；營養(yǎng)不良:Elderly 50%Respiratory disease 45%Inflammatory bowel disease 80%Malignant tumors 85%Stratton RJ,. Disease-related Malnutrition: an evidence-based approach to treatment.Landon UK,CAublishing,2003:3590住院(N

9、utritional S營養(yǎng)狀況評(píng)定e Assessment)數(shù)據(jù)來源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.眾多的臨床經(jīng)驗(yàn)告訴：大部分的住院都處于營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)之中。國家類型營養(yǎng)不良的發(fā)生率(%)英國普外科24-40普外科44荷蘭40荷蘭普外科50丹麥腹部外科28我國住院營養(yǎng)不良發(fā)生率數(shù)據(jù)來源:協(xié)和醫(yī)院中山醫(yī)院4所三甲醫(yī)院于康 1999年吳國豪 2004年2005年： 普外科33.4老年41.6： 普外科20.5腫瘤55.8老年

10、18-31.1%住院營養(yǎng)不良主要原因蛋白質(zhì)分解及脂肪氧化增加，機(jī)體加速利用脂肪。肌肉和脂肪組織消耗增加20%機(jī)體蛋白質(zhì)丟失可導(dǎo)致呼吸和肌肉功能急速下降。機(jī)體蛋白質(zhì)丟失50%、機(jī)體脂肪95%，危及生命.（Hill GL. JPEN 1992）食欲下降；消化、吸收功能受損、手術(shù)、等分解代謝 代謝Daly JM, Weraub FN, Shou J, et al. Ann Surg,1995,221(4):327-338.危重促分解代謝激素危重癥時(shí)細(xì)胞因子產(chǎn)生增加(IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、TNF)交感神經(jīng)高度興奮激素(兒茶酚胺大量)(糖皮質(zhì)激素、胰高糖素、甲狀腺素)1、吳海代謝紊亂谷

11、氨酰胺作為能源被內(nèi)臟優(yōu)先利用肌肉蛋白質(zhì)及細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白分解加速糖原分解加速糖異生增強(qiáng)科糖利用減少脂肪動(dòng)員加速游離脂肪酸氧化、周轉(zhuǎn)增加高分解代謝狀態(tài) (分解代謝代謝)、(細(xì)菌、內(nèi)毒素)不同病情氮損失的最高值小手術(shù)闌尾切除術(shù)膽囊切除術(shù) 部分胃切除術(shù)迷走神經(jīng)切除術(shù)和幽門成形術(shù)瘺管性腹膜炎膽汁性腹膜炎大手術(shù)，膿毒癥，腸瘺45613151822多發(fā)性或膿毒癥2716營養(yǎng)不良并發(fā)癥增加傷口愈合延遲胃腸道吸收功能受損住院時(shí)間延長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用增高率增加營養(yǎng)不良明顯增加醫(yī)療費(fèi)用12,68315000100003,4697,375營養(yǎng)不良的50002,968普通0無嚴(yán)重并發(fā)癥嚴(yán)重并發(fā)癥4組平均醫(yī)療費(fèi)用的比較REF: J

12、PEN 1988; 12 (4): 371-6.每)的平個(gè)均醫(yī)療費(fèi)用(臨床營養(yǎng)實(shí)施飲食營養(yǎng)、免疫營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)口服營養(yǎng)補(bǔ)充30% of the food offered to the patients was really feeding the garbage住院營養(yǎng)支持途徑普通食物難以滿足營養(yǎng)特殊需求More dietitiansNew strategiesASPEN congress 2003營養(yǎng)支持是臨床治療不可缺少部分腸內(nèi)（EnteralNutrition, EN)口服（oral feeding）管飼(tube feeding)腸外（靜脈)(Parenteral Nutrition,外周靜脈營養(yǎng)（PPV）PN)經(jīng)外周靜脈中心靜脈營養(yǎng)（P