中文版：流行性腦脊髓膜炎課件

1、中文版：流行性腦脊髓膜炎中文版：流行性腦脊髓膜炎病例2患者，男，28歲，工人現(xiàn)病史：患者于2008年8月6日開始發(fā)熱、頭痛，伴周身疲乏、四肢肌肉酸痛，次晨突然暈倒，當(dāng)即送往某醫(yī)院，查血常規(guī)：WBC 11.6 109/L，NEU 58%，LYM 42%，診斷為“上感”，給予哌拉西林/他唑巴坦治療。入院后，精神食欲漸差，頭痛加重，伴有惡心、嘔吐，體溫逐漸上升，8月10日達(dá)40.7 ，神志恍惚，答非所問，下午神志昏迷，下肢癱瘓，轉(zhuǎn)入我院。既往史：既往體健，宿舍蚊子多，周圍無(wú)類似患者。病例2患者，男，28歲，工人病例2體格檢查：T 39.5，P 110次/分，R 32次/分，Bp 120/80mmHg

2、?；杳誀顟B(tài)，被動(dòng)體位，對(duì)重刺激尚有反應(yīng)。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射尚存在。項(xiàng)強(qiáng)3指，兩上肢肌張力增強(qiáng)，腱反射可引出；兩下肢遲緩性癱瘓，腱反射未引出。面肌、兩側(cè)胸大肌及三角肌等常震顫。睫毛、角膜反射存在。腹壁、提睪等反射未引出。巴氏征（-），克氏征（+/-）。心肺未聞及異常，腹平軟，肝脾未觸及。血常規(guī)： WBC 7.2 109/L，NEU 80%，LYM 20%，Hb 164 g/L，PLT 50 109/L病例2體格檢查：T 39.5，P 110次/分，R 32次 TONGJI MEDICAL COLLEGE HUAZHONG UNIVERSITY OF SCIENCE & TECHNOLOG

3、Y流行性腦脊髓膜炎 epidemic cerebrospinal meningitis同濟(jì)醫(yī)院感染科 許東 TONGJI MEDICAL COLLEGE HUAZHO概述流行性腦脊髓膜炎（epidemic cerebrospinal meningitis)，簡(jiǎn)稱流腦。是由腦膜炎奈瑟菌引起的急性化膿性腦膜炎。主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐，皮膚黏膜瘀點(diǎn)瘀斑和腦膜刺激征，嚴(yán)重者可有敗血癥休克和腦實(shí)質(zhì)損害，?？晌＜吧?概述 病原學(xué)奈瑟菌屬革蘭氏染色陰性雙球菌僅存在人體專性需氧根據(jù)其表面特異性莢膜多糖抗原（13群）。釋放內(nèi)毒素，產(chǎn)生自溶酶。抵抗力低。 病原學(xué)奈瑟菌屬根據(jù)其表面特異性莢膜

4、多糖抗原（1Nexisseria filamentous formflourecent microscope Nexisseria filamentous formflo病原學(xué)分群 莢膜多糖抗原， 13個(gè)群A群 大流行，我國(guó)97.3% 歐美 12%B群 散發(fā)， 1.93% 5055%C群 小流行致病力最強(qiáng)0.39% 2025%W135 15%、 Y 10%29E、Z 很少致病H、I、K 中國(guó)發(fā)現(xiàn)，不致病L、 X、 D菌群意義-流調(diào)，菌苗制備，篩選有效藥物 病原學(xué)分群 莢膜多糖抗原， 13個(gè)群Epidemiology（major serogroups）Epidemiology（major ser

5、ogroups）流行病學(xué)（一）傳染源：帶菌者（ 重要）及患者。 （鼻咽部） 流行期帶菌50% 病后帶菌 1020% 慢性帶菌3月（2年），多為耐藥株 （二）傳染途徑：呼吸道 密切接觸(2歲)流行病學(xué)（一）傳染源：帶菌者（ 重要）及患者。（三）易感性1、普遍易感，兒童發(fā)病率高（微循環(huán)障礙和休克 -DIC典型的流腦機(jī)制病原菌口腔鼻腔血液循環(huán) 菌血癥內(nèi)毒素-PathogenesisPathogenesisPathogenesis 6070%22%1%Pathogenesis 6070%22%1% 病理解剖主要病變?cè)谲浤X膜和蛛網(wǎng)膜：腦膜血管出血炎癥顱內(nèi)壓升高。大量纖維蛋白 ，中性粒細(xì)胞及血漿外滲腦脊液

6、混濁顱底部炎癥粘連腦神經(jīng)損害敗血癥：血管內(nèi)皮阻塞、血管壁炎癥、壞死、血栓形成、出血、組織器官?gòu)V泛出血。重癥：腦組織壞死、充血、出血及水腫腦疝。慢性病人：腦室孔阻塞腦脊液循環(huán)障礙腦積水。 病理解剖主要病變?cè)谲浤X膜和蛛網(wǎng)膜：腦膜血管出血炎癥顱內(nèi)壓中文版：流行性腦脊髓膜炎Pathology Brown yellow exudation covers on the cortical sulciand makes it look bluredPathology 臨床表現(xiàn)（一）普通型占90%：前驅(qū)期 敗血癥期 腦膜炎期 恢復(fù)期。（二）暴發(fā)型：24小時(shí)危及生命： 休克型 腦膜腦炎型 混合型（三）輕型 （四）

7、慢性敗血癥型（五）嬰幼兒流腦特點(diǎn) （六）老年流腦的特點(diǎn) 潛伏期23 天 （1-7天）根據(jù)特征 可分四型 四期 臨床表現(xiàn)（一）普通型占90%：前驅(qū)期 敗血癥期臨床表現(xiàn)-普通型 上呼吸道感染期（前驅(qū)期） 大多數(shù)病人并不產(chǎn)生任何癥狀。部分病人有咽喉疼痛，鼻咽粘膜充血及分泌物增多。鼻咽拭子培養(yǎng)?？砂l(fā)現(xiàn)病原菌，但很難確診。臨床表現(xiàn)-普通型 上呼吸道感染期（前驅(qū)期） 大多數(shù)病臨床表現(xiàn)-普通型敗血癥期 常無(wú)前驅(qū)癥狀，突起畏寒、高熱、頭痛、嘔吐。肌肉酸痛，食欲不振及神志淡漠等毒血癥癥狀。 幼兒:哭啼吵鬧、煩燥不安、皮膚感覺過敏及驚厥等。 70%皮膚粘膜瘀點(diǎn)或瘀斑，常見于四肢、軟腭、眼結(jié)膜和臀部。重者瘀點(diǎn)、瘀斑

8、可迅速擴(kuò)大，且因血栓形成發(fā)生大片壞死。 臨床表現(xiàn)-普通型敗血癥期 常無(wú)前驅(qū)癥狀，突起畏寒、高熱Bleeding point in patients with ECSMBleeding point in patients wit臨床表現(xiàn)-普通型腦膜腦炎期 此期持續(xù)高熱，頭痛劇烈、噴射性嘔吐、驚厥、昏迷。血壓可增高而脈搏減慢。 腦膜刺激征：大多數(shù)敗血癥患者于24h左右出現(xiàn)腦膜刺激征，表現(xiàn)為頸后疼痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張，克氏征及布氏征陽(yáng)性。臨床表現(xiàn)-普通型腦膜腦炎期 此期持續(xù)高熱，頭痛劇烈、噴臨床表現(xiàn)-普通型恢復(fù)期：經(jīng)治療后體溫逐漸恢復(fù)至正常，皮膚淤斑、淤點(diǎn)消失。大淤斑中央壞死部位可形成潰瘍。癥狀體

9、征消失。臨床表現(xiàn)-普通型恢復(fù)期：經(jīng)治療后體溫逐漸恢復(fù)至正常，皮膚臨床表現(xiàn)-暴發(fā)型(休克型)中毒癥狀重：突起高熱、頭痛、嘔吐，精神極度萎糜。廣泛瘀點(diǎn)、瘀斑：出現(xiàn)快，且迅速融合成大片，皮下出血，或繼以大片壞死。休克：面色蒼灰，唇周及指端紫紺，四肢厥冷，皮膚呈花紋，脈搏細(xì)速，血壓下降，甚至不可測(cè)出。腦膜刺激征缺如。腦脊液大多清亮，細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度增加，血培養(yǎng)常為陽(yáng)性。兒童多見臨床表現(xiàn)-暴發(fā)型(休克型)中文版：流行性腦脊髓膜炎臨床表現(xiàn)-暴發(fā)型-腦膜腦炎型除嚴(yán)重的中毒癥狀外，患者頻繁驚厥迅速陷入昏迷。有陽(yáng)性錐體束征及兩側(cè)反射不等。血壓持續(xù)升高，部分病人出現(xiàn)腦疝。臨床表現(xiàn)-暴發(fā)型-腦膜腦炎型除嚴(yán)重的中毒癥

10、狀外，患者頻繁驚臨床表現(xiàn)-暴發(fā)型-腦膜腦炎型枕骨大孔疝：病人昏迷加深，瞳孔明顯縮小或散大，或忽大忽小，瞳孔邊緣也不整齊，光反應(yīng)遲鈍。雙側(cè)肌張力增高或強(qiáng)直，上肢多內(nèi)旋，下肢呈伸展性強(qiáng)直。呼吸不規(guī)則，或快慢深淺不勻，或暫停，成為抽泣樣，或點(diǎn)頭樣呼吸，或?yàn)槌笔胶粑祟惡粑Q臨終呼吸。臨床表現(xiàn)-暴發(fā)型-腦膜腦炎型枕骨大孔疝：病人昏迷加深，瞳孔臨床表現(xiàn)-暴發(fā)型-腦膜腦炎型天幕裂孔疝：壓迫間腦及動(dòng)眼神經(jīng)，除有顱內(nèi)壓增高癥外，常有同側(cè)瞳孔因動(dòng)眼神經(jīng)受壓而擴(kuò)大，光反應(yīng)消失，眼球固定或外展，對(duì)側(cè)肢體輕癱，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸衰竭。臨床表現(xiàn)-暴發(fā)型-腦膜腦炎型天幕裂孔疝：壓迫間腦及動(dòng)眼神經(jīng)臨床表現(xiàn)-暴發(fā)型混合型 是本病

11、最嚴(yán)重的一型 病死率常高達(dá)80%， 兼有二種暴發(fā)型的臨床表現(xiàn) 常同時(shí)或先后出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)-暴發(fā)型混合型 是本病最嚴(yán)重的一型臨床表現(xiàn)-輕型多見于流行后期。上呼吸道癥狀可見少數(shù)出血點(diǎn)腦膜刺激征輕，腦脊液多無(wú)明顯改變。臨床表現(xiàn)-輕型多見于流行后期。臨床表現(xiàn)-慢性型現(xiàn)已少見。臨床表現(xiàn)-慢性型現(xiàn)已少見。臨床表現(xiàn)-嬰幼兒流腦的特點(diǎn)嬰幼兒顱骨骨縫及囟門未閉合，中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未成熟，故臨床表現(xiàn)不典型。有咳嗽等呼吸道癥狀及拒食、嘔吐腹瀉等消化道癥狀；有煩躁不安、尖聲哭叫、驚厥及囟門隆起，腦膜刺激征可不明顯。臨床表現(xiàn)-嬰幼兒流腦的特點(diǎn)嬰幼兒顱骨骨縫及囟門未閉合，中樞臨床表現(xiàn)-老年流腦的特點(diǎn)老年人免疫力低下，暴發(fā)

12、型發(fā)病率較高。上呼吸道感染多見，意識(shí)障礙明顯，瘀點(diǎn)、瘀斑發(fā)生率高。病程長(zhǎng)，并發(fā)癥夾雜癥多見，預(yù)后差。白細(xì)胞可能不高。臨床表現(xiàn)-老年流腦的特點(diǎn)老年人免疫力低下，暴發(fā)型發(fā)病率較高實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血象明顯高 20109/L，N為主。 暴發(fā)型WBC1萬(wàn)示預(yù)后不良（二）腦脊髓液檢查：明確診斷。 顱內(nèi)壓升高，1.96kPa以上 腦脊液外觀混濁，或膿樣 白細(xì)胞數(shù)升高，N為主 蛋白含量增高 糖及氯化物明顯減低。實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血象明顯高 20109/L，N為主。實(shí)驗(yàn)室檢查（三）細(xì)菌學(xué)檢查：確診。 （1）涂片：咽喉部 出血點(diǎn) （2）細(xì)菌培養(yǎng)：巧克力樣培養(yǎng)基。 （四）血清免疫學(xué)檢查：（五）其它實(shí)驗(yàn)室檢查（三）細(xì)菌

13、學(xué)檢查：確診。并發(fā)癥繼發(fā)感染：肺炎，褥瘡遷徙性病灶：中耳炎，化膿性關(guān)節(jié)炎，心內(nèi)膜炎，心包炎，肺炎，眼內(nèi)炎腦損害：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，視神經(jīng)炎，聽神經(jīng)及面神經(jīng)損害等變態(tài)反應(yīng)：血管炎，關(guān)節(jié)炎和心包炎。并發(fā)癥繼發(fā)感染：肺炎，褥瘡后遺癥硬腦膜下積液腦積水腦神經(jīng)損害（動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、耳聾、失明）肢體癱瘓癲癇精神障礙后遺癥硬腦膜下積液診斷 流行病學(xué)：傳染源，流行季節(jié)，兒童多發(fā) 臨床特征：三個(gè)癥狀、二個(gè)體征 實(shí)驗(yàn)室檢查：腦脊髓液呈化膿性改變 血清學(xué)、細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性即可確診。 診斷 流行病學(xué)：傳染源，流行季節(jié)，兒童多發(fā)病例1患者、男, 10歲, 學(xué)生因發(fā)熱、頭痛2天，加重伴神志不清半天于1月10日入院；來院前一日上午

14、感發(fā)熱與頭痛，T 39.6 0 C, 自服感冒藥無(wú)效，癥狀加重, 頭痛劇, 頻繁嘔吐, 精神萎靡, 來院途中神志不清.T 40.5C，P 128次/分，R 28次/分，BP 130/80 mmHg，神志恍惚，煩躁不安，軀干和四肢皮膚散在1 mm大小淤點(diǎn)，心肺檢查正常，腹軟，肝脾未觸及，頸明顯抵抗，克氏癥及布氏癥均陽(yáng)性，雙側(cè)膝腱反射亢進(jìn), 巴彬氏征陰性。WBC 18.2 * 10 9/ L,中性桿狀核粒細(xì)胞8%, 分葉核86%. 病例1患者、男, 10歲, 學(xué)生病例2患者，男，28歲，工人現(xiàn)病史：患者于2008年8月6日開始發(fā)熱、頭痛，伴周身疲乏、四肢肌肉酸痛，次晨突然暈倒，當(dāng)即送往某醫(yī)院，查血

15、常規(guī)：WBC 11.6 109/L，NEU 58%，LYM 42%，診斷為“上感”，給予哌拉西林/他唑巴坦治療。入院后，精神食欲漸差，頭痛加重，伴有惡心、嘔吐，體溫逐漸上升，8月10日達(dá)40.7 ，神志恍惚，答非所問，下午神志昏迷，下肢癱瘓，轉(zhuǎn)入我院。既往史：既往體健，宿舍蚊子多，周圍無(wú)類似患者。病例2患者，男，28歲，工人病例2體格檢查：T 39.5，P 110次/分，R 32次/分，Bp 120/80mmHg?；杳誀顟B(tài)，被動(dòng)體位，對(duì)重刺激尚有反應(yīng)。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射尚存在。項(xiàng)強(qiáng)3指，兩上肢肌張力增強(qiáng)，腱反射可引出；兩下肢遲緩性癱瘓，腱反射未引出。面肌、兩側(cè)胸大肌及三角肌等常震顫。睫

16、毛、角膜反射存在。腹壁、提睪等反射未引出。巴氏征（-），克氏征（+/-）。心肺未聞及異常，腹平軟，肝脾未觸及。血常規(guī)： WBC 7.2 109/L，NEU 80%，LYM 20%，Hb 164 g/L，PLT 50 109/L病例2體格檢查：T 39.5，P 110次/分，R 32次流行性腦脊髓膜炎與其他CNS感染的鑒別 流腦 結(jié)腦 乙腦 隱球菌腦炎病原菌 腦膜炎雙球菌 TB 乙腦病毒 新型隱球菌起病 急性 多亞急性 急性 慢性、亞急性發(fā)熱 早期出現(xiàn) 較早出現(xiàn) 早期出現(xiàn) 早期不明顯腦神經(jīng)受累 少見 多見 多見 可見CSF細(xì)胞數(shù) 明顯增加 中度增加 中度增加 輕、中度增加主要細(xì)胞 NC LC L

17、C LC糖 明顯降低 明顯降低 基本正常 明顯降低蛋白質(zhì) 明顯增高 明顯增高 輕度增高 中度增高氯化物 降低 明顯降低 基本正常 明顯降低涂片查菌 腦膜炎雙球菌 TB 無(wú) 新型隱球菌其他檢查 2微球蛋白 TB硬脂酸 乙腦病毒分離 莢膜多糖抗原 流行性腦脊髓膜炎與其他CNS感染的鑒別 治 療（一）普通型： 一般治療 病原治療：青毒素、磺胺、氯霉素、 頭孢菌素 對(duì)癥處理 治 療（一）普通型：治 療（二）暴發(fā)型： 1、休克型： 盡早使用有效抗生素 迅速糾正休克：擴(kuò)容糾酸 血管活性藥物 腎上腺皮質(zhì)激素 DIC治療 保持重要臟器功能，如強(qiáng)心劑 治 療（二）暴發(fā)型：治 療2、腦膜腦炎型： 盡早使用有效抗生素。 減輕腦水腫及防治腦疝。 呼吸衰竭：吸氧，呼吸興奮劑，氣管切開等。治 療2、腦膜腦炎型：預(yù)后與型別有關(guān)：暴發(fā)型預(yù)后差，esp.腦膜腦炎型和混合型與治療有關(guān)與年齡有關(guān)：小于1歲或老年預(yù)后差。預(yù)后與型別有關(guān)：暴發(fā)型預(yù)后差，esp.腦膜腦炎型和混合型預(yù) 防管理傳染源：早期發(fā)現(xiàn)病人就地進(jìn)行呼吸道隔離和治療。病人須隔離至癥狀消失后3日，但不少于發(fā)病后7日。接觸者醫(yī)學(xué)觀察7日；對(duì)疑似病人給予足量的磺胺嘧啶治療，療程5天。提高人群免疫力：A群夾膜多糖菌苗預(yù)防接種，保護(hù)率達(dá)90%以上，副作用少。流行前皮下注射1次，接種后57天出現(xiàn)抗體，二周后達(dá)到高