冠心病 最新課件

1、 劉靜 車麗娜 候淑玲 走進(jìn)冠心病【流行病學(xué)】 WHO統(tǒng)計(jì)，冠心病是世界上最常見(jiàn)的死亡原因，被稱為“第一殺手”年齡：40歲以上，男女，腦力勞動(dòng)者多見(jiàn)；美國(guó)占人口死亡數(shù)的1/31/2，占心臟病死亡數(shù)的5075%；在我國(guó)占心臟病死亡數(shù)的1020%；近年有上升的趨勢(shì)，有明顯的地方差異，北方南方是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟?。ü跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟?。┧凸诿}功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronary heart disease，CHD）簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病（ischemic heart disease，IHD）【定義】

2、【病因】主要危險(xiǎn)因素：年齡：多見(jiàn)于40歲以上中老年人性別：男女比例約21，女性絕經(jīng)期后患病可增加 危險(xiǎn)因素或易患因素（risk factors）高血壓：冠脈硬化者6070%有高血壓,控制高血壓可以減少冠心病的發(fā)病吸 煙：吸煙者發(fā)病率和病死率增高26倍糖尿病：加快動(dòng)脈硬化、血栓形成和引起動(dòng)脈栓塞。從事體力活動(dòng)少，腦力活動(dòng)緊張，經(jīng)常有緊迫感的工作者A型性格者：性情急躁，進(jìn)取心和競(jìng)爭(zhēng)性強(qiáng)，工作專心而休息不抓緊，強(qiáng)制自己為成就而奮斗的人遺傳因素：有高血壓、糖尿病、冠心病家族史者，家族性高脂血癥者其他：飲食中缺少抗氧化劑；存在胰島素抵抗；血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高；病毒、衣原體感染；口服避孕藥等【

3、臨床分型】WHO將冠心病分為以下五型：隱匿型（無(wú)癥狀型）：ST段壓低、T波低平或倒置心絞痛型：（最常見(jiàn)）發(fā)作性胸骨后疼痛心梗型：癥狀嚴(yán)重，由冠脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致缺血性心肌病型：心臟增大、心力衰竭和心律失常猝死型：嚴(yán)重室性心律失常所致 以上5種可合并出現(xiàn) 病例： 患者男性，45歲，干部。近半月來(lái)勞累后于心前區(qū)發(fā)生數(shù)次壓榨性疼痛，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指；每次發(fā)作持續(xù)35分鐘，停止原來(lái)活動(dòng)后疼痛可緩解；以往無(wú)類似發(fā)作史。有煙酒嗜好 體檢：平時(shí)無(wú)異常體征，發(fā)作時(shí)常見(jiàn)面色蒼白，表情焦慮，血壓升高，心率增快，余無(wú)殊。 輔助檢查：心電圖于發(fā)作時(shí)可見(jiàn)ST段壓低，T波倒置。心肌酶譜正常

4、?！径x】是一種由于冠脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的，以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征 【臨床表現(xiàn)】（典型）癥狀1、部位：主要在胸骨體上、中段之后，可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至咽、頸、下頜部（背、上腹部等）2、性質(zhì)：為壓迫性不適或緊縮性、發(fā)悶、堵塞、燒灼感，無(wú)銳痛或刺痛，偶伴頻死感；發(fā)作時(shí)，患者往往不自覺(jué)地停止原來(lái)的活動(dòng)，直至癥狀緩解3、誘因：常因體力勞動(dòng)或情激而誘發(fā)，也可在飽餐、寒冷、陰雨天氣、吸煙時(shí)發(fā)病。疼痛發(fā)生于勞累或情激的當(dāng)時(shí)4、持續(xù)時(shí)間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在35分鐘內(nèi)逐漸消失，一般39

5、，持續(xù)約一周心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩WBC增高、ESR增快3、胃腸道癥狀 疼痛劇烈時(shí)常伴頻繁惡心、嘔吐、上腹痛、腸脹氣、呃逆 與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān)4、心律失常：見(jiàn)于7595%病人，12周內(nèi)多見(jiàn)，而以24h內(nèi)最多見(jiàn)； 以室性心律失常多見(jiàn)，尤其是室早 室顫是早期，特別是入院前主要的死因5、低血壓和休克：幾乎所有的病人都有低血壓 如疼痛緩解而SBP仍40%）壞死，心排血量急劇下降 神經(jīng)反射引起周圍血管擴(kuò)張屬次要 嚴(yán)重心律失常、血容量不足等6、心衰：約3248%在起病最初幾天內(nèi)或疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn) 主要是急性左心衰 為梗死后心肌舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致 重者可發(fā)生肺水腫

6、，隨后可出現(xiàn)右心衰表現(xiàn) 右心梗死可一開始即右心衰伴血壓下降【診斷要點(diǎn)】 三項(xiàng)中具備二項(xiàng)即可確診：（爭(zhēng)取在10分鐘內(nèi)完成診斷）1、典型臨床表現(xiàn)2、特征性心電圖改變3、血清心肌酶譜改變 不典型者，凡40歲以上，發(fā)生原因不明的嚴(yán) 重心律失常、休克、心衰、重胸痛者或原高血壓突然顯著下降者，應(yīng)考慮本病可能項(xiàng)目心絞痛急性心梗疼痛 1、部位胸骨上、中段之后相同，可在較低位置或上腹部2、性質(zhì)壓榨性或窒息性相似，但更劇烈3、誘因勞力、情激、受寒、飽餐等不常有4、時(shí)限短，1-5min或15min以內(nèi)長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)或1-2天5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁6、硝酸甘油療效顯著緩解作用較差氣喘或肺水腫極少常有血壓升高或無(wú)顯著改變常

7、降低，甚至發(fā)生休克心包摩擦音無(wú)可有壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)1、發(fā)熱無(wú)常有2、WBC、N、E無(wú)常有3、ESR增快無(wú)常有4、血清心肌酶增高無(wú)常有 心電圖變化無(wú)變化或暫時(shí)性STT變化有特征性和動(dòng)態(tài)性變化心絞痛與急性心梗鑒別診斷要點(diǎn)【治療要點(diǎn)】強(qiáng)調(diào)及早發(fā)現(xiàn)，及早住院，并加強(qiáng)住院前的就地處理院前急救治療原則里程碑：監(jiān)護(hù)時(shí)代 縮小梗死面積，保護(hù)缺血心?。ㄖ饕?靠藥物） 溶栓時(shí)代 介入治療（劃時(shí)代的里程碑）（一）監(jiān)護(hù)和一般治療1、休息：臥床休息1周，環(huán)境安靜。減少探視，防止不良刺激，解除焦慮2、吸氧：間斷或持續(xù)吸氧23天（以46L/min為宜）3、心電監(jiān)護(hù)：監(jiān)測(cè)57天，必要時(shí)監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管壓和靜脈壓， 密切觀察心

8、律、心率、BP和心功能變化4、建立靜脈通道，保證給藥通暢6、飲食：少量多餐，低鹽、低脂、易消化、保證營(yíng)養(yǎng)、熱量，流質(zhì)開始7、緩瀉劑保持大便通暢8、阿司匹林：無(wú)禁忌癥患者常規(guī)服用9、阿托品：主要用于下壁心梗伴竇緩、停搏、AVB等（二）解除疼痛：選用下列藥物盡快解除疼痛1、哌替啶（度冷?。?0100mg肌注或嗎啡510mg皮下注射，必要時(shí)12h后再注一次，以后每46h可重復(fù)應(yīng)用。 注意呼吸功能的抑制；休克、昏迷禁用2、痛輕者可用可待因或罌粟堿0.030.06g肌注或口服3、或硝酸甘油微泵靜注，注意心率增快和BP下降4、中藥含用或口服，復(fù)方丹參注射液或右旋糖酐靜滴5、重者可行亞冬眠治療即杜冷丁與非那根合用6、心肌再灌注療法可極有效地解除疼痛（三）再灌注心?。浩鸩?6h最多在12h內(nèi)，使閉塞的冠脈再通 心肌得到再灌注，瀕死的心肌可存活或壞死范圍縮小，預(yù)后改善 【預(yù)后】 病死率過(guò)去一般30%左右， 采用監(jiān)護(hù)后降至15%左右 采用溶栓后再降至8%左右， 死亡多在第一周