居民死亡醫(yī)學證明電子版

1、居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書 省 自治區(qū),直轄市 市 地區(qū),州,盟 縣 區(qū),旗 行政區(qū)劃代碼 編號： 死者姓名 性別 1 男, 0 未知的性別 民族 國家或 2 女, 9 未說明的性別 地區(qū) 有效身份 1 身份證 ,2 戶口簿 ,3 護照 證件 年齡 婚姻 1 未婚 ,2 已婚 , 4 軍官證 ,5 駕駛證 3 喪偶 ,4 離婚 , 證件類別 號碼 狀況 6 港澳通行證 ,7 臺灣通行9 未說明 證 產(chǎn)生 9 其他法定有效證件 日 文化 1 爭論生 ,2 高校 ,3 大專 個人 11 公務員 , 13 專業(yè)技術人員 , 17 職員 21 企業(yè)治理者 , 24 工人, 27 農(nóng)夫 , 31 同學

2、年 月 4 中專, 5 技校, 6 高中 日期 程度 身份 37 現(xiàn)役軍人 , 51 自由職業(yè)者 , 54 個體經(jīng)營者 7 中學及以下 70 無業(yè)人員 , 80 離退休人員 , 90 其他 死亡日期 年 月 日 死亡 1 醫(yī)療衛(wèi)憤怒構 ,2 來院途中 ,3 家中 死亡時是否處于妊娠期 1 是,2 否 時 分 地點 4 養(yǎng)老服務機構 ,9 其他場所 ,0 不詳 或妊娠終止后 42 天內(nèi) 生前 戶籍 常住 地工作單位 地址 址 可聯(lián)系的 聯(lián)系 家屬住址 家屬姓名 電話 或工作單位 致死的主要疾病診斷 疾病名稱（勿填癥狀體征） 發(fā)病至死亡大致間隔時間 I.a 直接死亡緣由 b 引起a 的疾病或情形

3、c 引起b 的疾病或情形 d 引起c 的疾病或情形 II. 其他疾病診斷（促進死亡,但與 導致死亡無關的其他重要情形） 生前主要疾病 1三級醫(yī)院 , 2 二級醫(yī)院 , 3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 / 社區(qū)衛(wèi)生服務機構 , 生前主要疾病 1 尸檢 ,2 病理 ,3 手術 ,4 臨床 +理化 最高診斷單位 4村衛(wèi)生室 , 9 其他醫(yī)療衛(wèi)憤怒構 , 0 未就診 最高診斷依據(jù) 5 臨床 , 6 死后推斷 , 9 不詳 醫(yī)師簽名 醫(yī)療衛(wèi)生 機構蓋章 填表日期： 年 月 日 以下由編碼人員填寫 根本死亡緣由 : ICD 編碼： 死亡調查記錄 死者生前病史及癥狀體癥： 以上情形屬實,被調查者簽字： 被調查者 與死者 聯(lián)

4、系 聯(lián)系地址 姓 名 關 系 電話 或工作單位 死因推斷 調查者簽名 調查日期 年 月 日 注： 此表填寫范疇為在家,養(yǎng)老服務機構,其他場所正常死亡者；被調查者 應為死者近親或知情人； 調查時應出具以下資料：被 調查者有效身份證件,居住地居委會或村委會證明,死者身份證和 /或戶口簿,生前病史卡 . 第 1 頁,共 3 頁居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書 第 行政區(qū)劃代碼 日 編號 ： 死者 姓名 性別 民族 國家或 年齡 地區(qū) 常住 身份證件 證件 類別 號碼 地址 二 聯(lián) 產(chǎn)生 年 月 日 死亡 年 月 日 死亡 地點 公 日期 日期 安 死亡 家屬 聯(lián)系 機 緣由 姓名 電話 關 家屬住址 醫(yī)師

5、 民警 保 存 或單位 簽名 簽名 醫(yī)療衛(wèi)憤怒構蓋章 派出所看法 蓋章 年 月 年 月 日 注：死者家屬持此聯(lián)到公安機關辦理戶籍注銷手續(xù)；無醫(yī)師及民警簽字,醫(yī)療衛(wèi)憤怒構及派出所蓋章無效； - 居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書 第 行政區(qū)劃代碼 編號： 死者 性別 民族 國家或 年齡 地區(qū) 姓名 身份證件 證件 常住 類別 號碼 地址 三 聯(lián) 產(chǎn)生 年 月 日 死亡 日期 年 月 日 死亡 地點 日期 死 者 死亡 家屬 聯(lián)系 家 緣由 姓名 電話 屬 保 家屬住址 醫(yī)師 民警 存 或單位 簽名 簽名 醫(yī)療衛(wèi)憤怒構蓋章 派出所看法 蓋章 年 月 日 年 月 日 注：死者家屬持此聯(lián)到公安機關簽章；無醫(yī)師及民警簽字,醫(yī)療衛(wèi)憤怒構及派出所蓋章無效；死于救治機構以外的死亡原 系因 死后推斷； - 居民死亡殯葬證 行政區(qū)劃代碼 編號： 死者 國家或 姓名 性別 民族 地區(qū) 年齡 第 四 身份證件 證件 日 年 月 日 常住 年 聯(lián)系 月 日 聯(lián) 類別 號碼 地址 殯 產(chǎn)生 日期 年 月 日 死亡 死亡 日期 地點 葬 家屬 管 死亡 理 緣由 姓名 電話 部 門 家屬住址 月 醫(yī)師 派出所看法 蓋章 民警 保 或單位 簽名 簽名 存 醫(yī)療衛(wèi)憤怒構蓋章 年 注：死者家屬持此證到殯儀館辦理尸體火化手續(xù)；死于救治機構,醫(yī)師簽字及醫(yī)療衛(wèi)憤怒構蓋章有效；死于非救治機構, 醫(yī)師及民警簽字,醫(yī)