急性胰腺炎診治規(guī)范課件

1、急性胰腺炎診治規(guī)范發(fā)病率 蘇格蘭及丹麥 25-30/10萬 美國及芬蘭 70-80/10萬重癥急性胰腺炎占25%，死亡率10-30% 胰腺炎（AP）分類法國馬賽會議1963年AP、RAP、CP、CRP以病理形態(tài)學及胰腺功能改變?yōu)樵u判基礎，不易區(qū)分急、慢性胰腺炎1984年AP、CP（廢除復發(fā)性胰腺炎）原因：臨床難區(qū)分AP及RAP1988年Sarles等水腫型、壞死型依據(jù)病理分類，不適用于臨床1992年亞特蘭大會議MAP、SAP適用于臨床工作部分術語及定義AP 急性、持續(xù)性腹痛 血淀粉酶正常植上限3倍 影象學提示胰腺有或無形態(tài)改變 有或無其他器官功能障礙MAP 具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變 無器官

2、功能障礙或局部并發(fā)癥 Ranson評分3分 APACHE 8分 CT分級A、B、C級SAP 具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變 并有下列之一 局部并發(fā)癥 器官衰竭 Ranson評分 3分 APACHE 8分 CT分級D、E級胰腺及胰周組織壞死：指胰腺實質的彌漫 性或局灶性壞死，伴有胰周脂肪 壞死?？煞譃楦腥拘詨乃篮蜔o菌 性壞死。增強CT檢查是目前最佳 診斷方法 假性囊腫：有完整非上皮性包膜包裹的液 體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉 芽組織、纖維組織等。多發(fā)生 于AP起病4周以后。 胰腺膿腫：胰腺內(nèi)或胰周包裹性的膿液積 聚，含少量或不含胰腺壞死組 織，外周為纖維囊壁。膿毒綜 合征是主要表現(xiàn)。常在發(fā)病后4 周

3、或4周以后 AP病因常見病因：膽石癥（包括膽道微結石） 酒精 高脂血癥。其他病因：壺腹乳頭括約肌功能不良 藥物和毒物 逆行性胰膽管造影術（ERCP）后 十二指腸乳頭旁憩室 外傷性 高鈣血癥 腹部手術后 胰腺分裂其他病因：壺腹周圍癌 胰腺癌 血管炎 感染性（柯薩奇病毒，腮腺炎病 毒，獲得性免疫缺陷病毒，蛔蟲癥） 自身免疫性（系統(tǒng)性紅斑狼瘡， 干燥綜合征） 1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。特發(fā)性：經(jīng)臨床與影像、生化等檢查，不 能確定病因者SAP分期急性反應期：2周內(nèi)全身感染期：2周-2月殘余感染期：2-3個月后治療原則發(fā)病初期的處理和監(jiān)護目的：糾正水、電解質紊亂，支持治療，防止局 部及全身并發(fā)癥。內(nèi)容：血

4、、尿常規(guī)測定，糞便隱血、腎功能、肝 臟功能測定；血糖測定；心電監(jiān)護；血壓監(jiān) 測；血氣分析；血清電解質測定；胸片；中 心靜脈壓測定。動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音 改變。記錄24 h尿量和出入量變化。補液：補液量包括基礎需要量和流入組織 間隙的液體量。應注意輸注膠體物 質和補充微量元素、維生素 鎮(zhèn)痛：疼痛劇烈時考慮鎮(zhèn)痛治療推薦：杜冷丁不推薦：嗎啡-收縮奧狄括約肌 膽堿能受體拮抗劑（阿托品，654- 2等）-誘發(fā)或加重腸麻痹 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用： 生長抑素及其類似物（奧曲肽） H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑 蛋白酶抑制劑主張早期、足量應用。 血管活性物質的應用：由于微循環(huán)障礙在AP、尤其 SA

5、P發(fā)病中起重要作用，推薦應用改善胰腺和其他器官微循環(huán)的藥物，如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑、丹參制劑等 抗生素應用：對于非膽源性MAP不推薦常規(guī)使用抗生素。對于膽源性MAP，或SAP應常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？股氐膽脩裱嚎咕V為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障等三大原則。推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類藥物為一線用藥，療效不佳時改用其他廣譜抗生素，療程為714 d，特殊情況下可延長應用。要注意真菌感染的診斷，臨床上無法用細菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時，應考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗性應用抗真菌藥，同時進行血液或體液真菌培養(yǎng)。

6、營養(yǎng)支持：MAP患者，只需短期禁食，故不需腸道或腸外營養(yǎng)。SAP患者常先施行腸外營養(yǎng)，待病情趨向緩解，則考慮實施腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的實施系指將鼻飼管放置 Treitz韌帶遠端，輸注能量密度為4.187J/ml的要素營養(yǎng)物質如能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者的反應，如能耐受，則逐漸加大劑量。應注意補充谷氨酰胺制劑。對于高脂血癥患者，應減少脂肪類物質的補充。進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，應注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重，并定期復查電解質、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等，以評價機體代謝狀況，調整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量。 免疫增強劑應用：對于重癥病例，可選擇性應用免疫

7、增強制劑 AP（膽源型）的內(nèi)鏡治療：推薦在有條件的單位，對于懷疑或已經(jīng)證實的AP（膽源型），如果符合重癥指標，和（或）有膽管炎、黃疸、膽總管擴張，或最初判斷是MAP、但在治療中病情惡化者，應行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下括約肌切開術 并發(fā)癥的處理：急性呼吸窘迫綜合征是AP的嚴重并發(fā)癥，處理包括機械通氣和大劑量、短程糖皮質激素的應用，如甲潑尼龍，必要時行氣管鏡下肺泡灌洗術。急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動力學參數(shù)，必要時透析。低血壓與高動力循環(huán)相關，處理包括密切的血流動力學監(jiān)測，靜脈補液，必要時使用血管活性藥物。彌散性血管內(nèi)凝血時應使用肝素。AP有胰液積聚者，部分會發(fā)展為假性囊腫。對于胰腺假性囊腫

8、應密切觀察，部分會自行吸收，苦假性囊腫直徑6cm，且有壓迫現(xiàn)象和臨床表現(xiàn)，可行穿刺引流或外科手術引流。胰腺膿腫是外科手術干預的絕對指證。上消化道出血，可應用制酸劑，如H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑 手術治療：壞死胰腺組織繼發(fā)感染者在嚴密觀察下考慮外科手術。對于重癥病例，主張在重癥監(jiān)護和強化保守治療的基礎上，經(jīng)過72h，患者的病情仍未穩(wěn)定或進一步惡化，是進行手術治療、或腹腔沖洗的指征。 增強CT分級A級：正常胰腺。B級：胰腺實質改變，包括局部或彌漫的腺 體增大。C級：胰腺實質及周圍炎癥改變，胰周輕度 滲出。D級：除c級外，胰周滲出顯著，胰腺實質內(nèi)或胰 周單個液體積聚。E級：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪 壞死，胰腺膿腫。 Ranson評分表At admission During initial 48 hours Age55 years Hct drop10% WBC16,000 BUN rise5 mg/dlLDH350 U/L Base deficit5