醫(yī)院行政查房工作制度

1、醫(yī)院行政查房工作制度一、目的加強(qiáng)督導(dǎo)，規(guī)范科室管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安 全。二、適用范圍院領(lǐng)導(dǎo)、科室/部門負(fù)責(zé)人三、定義行政查房是院領(lǐng)導(dǎo)帶著相關(guān)職能部門深入臨床醫(yī)技科 室調(diào)查研究、檢查指導(dǎo)、現(xiàn)場辦公、解決問題的重要途徑, 也是考核職能部門管理工作的方式之一。四、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范（一）行政查房的組織.行政查房實行三級查房，分別是綜合查房、專項查 房、部門查房。綜合查房由院長主持，副院長、職能部門負(fù) 責(zé)人參加；專項查房由院長或分管院領(lǐng)導(dǎo)分別組織相關(guān)職能 部門負(fù)責(zé)人進(jìn)行。部門查房由各職能部門負(fù)責(zé)人自行組織開 展。.綜合查房，每季度1次，原那么上在3月、6月、9 月、12月的下旬開展，具體時間由院長確定

2、；專項查房，每 月1次，原那么上在每月上旬開展，具體時間由院長或分管院 領(lǐng)導(dǎo)確定；部門查房，不定時，原那么上每月不得少于1次, 避開專項查房時間。.綜合查房主要是深入相關(guān)查房科室訪談、檢查、指 導(dǎo)，聽取科室負(fù)責(zé)人對近期主要工作情況的匯報，征求相關(guān) 意見和建議，講評查房情況并指出存在問題，提出整改措施 并限期整改，對現(xiàn)場未解決的問題作安排。專項查房主要是 深入相關(guān)查房科室訪談、檢查、指導(dǎo)專項工作，征求科室負(fù) 責(zé)人的意見和建議，指出存在的問題，提出改進(jìn)措施，對現(xiàn) 場未解決的問題作安排。部門查房主要是深入相關(guān)查房科室, 訪談、檢查、指導(dǎo)職能工作，指出存在的問題，提出要求， 并跟蹤監(jiān)督落實。（二）行政

3、查房的內(nèi)容.醫(yī)療、護(hù)理、院感工作：醫(yī)療工作涉及的衛(wèi)生管理 法律、法規(guī)、規(guī)章、制度的執(zhí)行情況，尤其是十三項醫(yī)療核 心制度的執(zhí)行落實；醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管 理及持續(xù)改進(jìn)情況；臨床路徑和單病種質(zhì)量控制的落實情況; 科室依法執(zhí)業(yè)情況；協(xié)調(diào)解決涉及多學(xué)科協(xié)同的困難和問題; 科室危急值管理情況；重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的消毒、滅菌等 情況；急救藥品、毒麻精神藥品的管理情況；病房管理及特 殊區(qū)域管理情況；醫(yī)務(wù)人員著裝儀表是否規(guī)范；醫(yī)療垃圾的 處理情況；科室執(zhí)行醫(yī)療保險政策情況；征集病員對診療工 作的意見和建議。.科研教學(xué)工作：科室科研計劃的執(zhí)行情況及科研立 項在科室進(jìn)展情況；學(xué)科建設(shè)和新技術(shù)工程開展

4、情況；科室 職工繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育情況；科室對實習(xí)生、進(jìn)修生、全科醫(yī)師 培訓(xùn)、?？漆t(yī)師培訓(xùn)等的教學(xué)情況。.行政管理工作：醫(yī)院安排工作的落實執(zhí)行情況；醫(yī) 院文件及院周會精神在科室的傳達(dá)、落實情況；院科聯(lián)商會 決定事項的落實情況；各級各類人員執(zhí)行工作制度的情況; 科室行政管理、社會治安綜合治理、應(yīng)急管理、科室健康教 育宣傳與標(biāo)識規(guī)范、通訊設(shè)施管理、醫(yī)療廣告管理、檔案管 理等情況；科室質(zhì)量與平安管理體系建設(shè)及運(yùn)行情況。.目標(biāo)管理工作：科室目標(biāo)管理工作情況，有無定期 分析問題，有無整改措施，落實情況；科室目標(biāo)任務(wù)完成情 況，有無任務(wù)分解，職工知曉率。.人力資源管理工作：工作人員上崗履職情況，上崗 人員與科室

5、排班表是否相符，換班、調(diào)班是否按程序報批; 檢查工作人員、特別是窗口崗位工作人員服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī) 風(fēng)，尤其是“四心”服務(wù)的落實情況；科室績效薪酬工資二 次分配情況；科室職工帶薪年休假及其它休假的審批執(zhí)行情 況；與科室管理人員及職工溝通交流，及時協(xié)調(diào)解決相關(guān)問 題和困難；滿意度調(diào)查，征集病員及其家屬的意見和建議。.財務(wù)管理工作：科室執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)情況， 是否存在多收、少收、漏收費(fèi)等情形；科室資產(chǎn)財務(wù)管理情 況，是否帳物一致，有無損壞、遺失。.信息管理工作：科室信息系統(tǒng)運(yùn)行情況，有無故障； 信息系統(tǒng)的規(guī)范操作情況；信息管理的保密性、平安性。.后勤保障、平安保衛(wèi)工作：病區(qū)、環(huán)境衛(wèi)生保潔情 況；

6、科室物資、藥品儲藏及庫房管理情況；房屋、家俱設(shè)施 的完好情況；水、電、氣運(yùn)行管理及節(jié)能措施的落實情況; 設(shè)備的運(yùn)行及維護(hù)保養(yǎng)情況，特別是急救類、生命支持類醫(yī) 療設(shè)備的待用狀態(tài)；病房秩序，病房探視陪護(hù)情況；重點(diǎn)科 室（重癥醫(yī)學(xué)科、放射科、檢驗科、手術(shù)室等）的平安管理 情況；科室易燃易爆、化學(xué)性藥品、壓力容器等管理情況; 消防設(shè)施的完好情況，消防通道是否暢通；征集科室對后勤 保障服務(wù)的意見和建議。（三）行政查房的要求.每次行政查房前，由行政查房的主持人確定查房的 主題，明確查房科室范圍，圍繞主題，在范圍科室內(nèi)展開。.按照衛(wèi)健委二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)貝I （2012版）的相關(guān)要求，充分運(yùn)用PDC

7、A循環(huán)、追蹤法、訪 談法等先進(jìn)工具，開展行政查房，注重實效，持續(xù)改進(jìn)。.行政查房中發(fā)現(xiàn)的問題，由行政查房工作的主持向 科室負(fù)責(zé)人（主任或護(hù)士長）及當(dāng)事人當(dāng)面指出，提出整改 措施，限期改進(jìn)。分管院領(lǐng)導(dǎo)牽頭協(xié)調(diào)，主辦職能部門跟蹤 督查、反應(yīng)，確保問題得到及時解決。.對于科室提出的合理化意見或建議，行政查房的主 持人應(yīng)立即安排解決，不能立即解決的要說明原因，在2個 工作日內(nèi)召開相關(guān)工作協(xié)調(diào)會，提出解決問題的方法，并安 排實施。.針對行政查房中的問題，分管院領(lǐng)導(dǎo)牽頭，主辦職 能部門負(fù)責(zé)建立健全相應(yīng)的規(guī)章制度，完善工作機(jī)制。.定期通報，綜合查房由醫(yī)院辦公室負(fù)責(zé)收集、匯總 查房情況（包括崗位履職情況、查房

8、中發(fā)現(xiàn)的問題及整改措 施等），報分管領(lǐng)導(dǎo)簽字確認(rèn)；專項查房由分管院領(lǐng)導(dǎo)指定 專人收集、匯總查房情況，報分管院領(lǐng)導(dǎo)簽字確認(rèn)；部門查 房由部門負(fù)責(zé)人整理查房情況，并簽字確認(rèn)。行政查房情況 報告于每月15日前統(tǒng)一交績效考核辦，納入綜合目標(biāo)管理 情況通報。.行政查房的階段性考評，醫(yī)院辦公室根據(jù)綜合行政 查房的評價情況，于每季度、年終分別整理匯總，形成考評 報告，經(jīng)分管院領(lǐng)導(dǎo)審核后，報院長審批，交績效考核辦執(zhí) 行考核。.行政查房的監(jiān)督考核，按照常規(guī)綜合考核細(xì)那么執(zhí)行。五、流程（另文）六、職責(zé)（一）院長：確定查房時間、主題、范圍，主持綜合查 房；講評查房情況，指出科室/部門問題，針對問題布置整 改或召開協(xié)

9、調(diào)會安排落實；每季度、年度分別組織對行政查 房工作進(jìn)行階段性考評，審批考評報告。（二）分管院領(lǐng)導(dǎo)：按時參加綜合行政查房；確定時間， 主持專項查房，安排專人記錄；指出查房中的問題，牽頭協(xié) 調(diào)落實、跟蹤督查，確保問題得到及時解決；針對問題，組 織相關(guān)職能部門及時修改完善相應(yīng)的規(guī)章制度，健全工作機(jī) 制；指定專人每月整理匯總專項查房情況，及時報告；針對 專項查房中發(fā)現(xiàn)的違紀(jì)違規(guī)事件，安排相應(yīng)職能部門調(diào)查處 理。（三）職能部門負(fù)責(zé)人：按時參加綜合查房和專項查房; 確定時間，主持部門查房，作記錄；檢查、指導(dǎo)相關(guān)職能的 科室管理工作，及時協(xié)調(diào)解決科室提出的問題和困難；每月 定期整理查房情況報告；跟蹤督辦查房問題的整改情況，及 時反應(yīng)。（四）科室負(fù)責(zé)人：報告當(dāng)月科室主要工作開展情況; 提出工作意見和建議；針對查房中發(fā)現(xiàn)的問題，及時組織科 室整改。（五）醫(yī)院辦公室：按時參加綜合查房，通知綜合查房 的時間和人員，考勤，記錄，督辦；按時擬報綜合查房情況 報告；依據(jù)綜合查房的評價情況，每季度、年終分別整理匯 總，形成考評報告；按時參加專項行政查房和部