周圍型肺癌課件

1、淺談周圍型肺癌的CT診斷延安大學附屬醫(yī)院呼吸科王治國支氣管肺癌是最常見的惡性腫瘤，死亡率占腫瘤死亡人數的首位。肺癌的五年生存率在近幾十年來一直為12%15%。世界衛(wèi)生組織指出21世紀肺癌仍為研究重點之一。支氣管肺癌的半數以上是周圍型肺癌。在肺癌的綜合影像診斷中，CT是主要的檢查方法。今年來多層螺旋CT的出現(xiàn)，為肺癌的早期診斷開辟了新的途徑。肺癌是最常見的惡性腫瘤2002年，全球肺癌新發(fā)病例135萬，占所有癌癥新發(fā)病例的12.4%。肺癌是腫瘤死亡的主要死因。2002年，全球肺癌死亡118萬，占所有癌癥死亡的17.6%。我國肺癌死亡率90年代為15.19/10萬，在所有惡性腫瘤中最高。肺癌的死亡率

2、已超過了3個最常見的惡性腫瘤（乳腺癌、前列腺癌、結腸直腸癌）的總和。肺癌的發(fā)病率和死亡率迅速上升2002年，全球肺癌新發(fā)病例與1985年相比，增加了51%（男性44%，女性76%）。肺癌死亡率由20世紀70年代位居癌癥死因第4位，躍居2000年的第1位。我國肺癌發(fā)病率目前每年增長26.9%。肺癌的發(fā)生與吸煙有關。肺癌的治療效果不滿意近20年來，肺癌的影像診斷及臨床治療技術有了很大的進展，醫(yī)院收治的可根治切除的肺癌患者，其5年生存率約為25%-30%。肺癌總的5年生存率在發(fā)達國家約為15%,我國低于10%。主要原因為：早期發(fā)現(xiàn)困難，患者就診時已屬晚期，失去外科手術治療的機會。周圍型肺癌的CT診斷

3、 一、腫瘤的密度征象 二、腫瘤的邊緣征象 三、腫瘤周圍的征象 四、肺癌的倍增時間的測定 五、肺癌的增強特征一、結節(jié)的密度1.空氣的密度2.鈣化3.磨玻璃密度和實性密度空氣的密度（2）空泡征：結節(jié)內小灶性透光區(qū)，直徑5mm。病理基礎：未被腫瘤組織占據的含氣肺組織；未閉合的或擴張的小支氣管；乳頭狀癌結構間的含氣腔隙；沿肺泡壁生長的癌組織未封閉肺泡腔及溶解、破壞與擴大的肺泡腔；腫瘤內小灶性壞死排除后形成。支氣管肺泡癌、腺癌鈣化（1）肺內良性結節(jié)鈣化的形態(tài) 中心部位，層狀及同心圓狀，爆米花狀，彌漫點狀鈣化（3）肺癌鈣化：鱗癌、腺癌病理基礎：營養(yǎng)不良性鈣化，因腫瘤血液供應障礙，瘤細胞變性、壞死、局部酸鈣

4、度改變、鈣質沉積；腫瘤包裹以前就有鈣化，發(fā)生于先前存在的肉芽腫鈣化；原發(fā)性腫瘤鈣化（黏液腺癌）。（1）實性密度（2）完全磨玻璃密度非實性結節(jié)在結節(jié)內可見血管影像磨玻璃密度結節(jié)或稱為非實性結節(jié)、部分實性結節(jié)通常是指： 完全磨玻璃密度的結節(jié)。 磨玻璃和實性的混合密度的結節(jié)。磨玻璃密度結節(jié)的病理基礎為腫瘤細胞替代肺泡上皮，沿肺泡壁覆壁生長，肺泡腔含有一定量的氣體。單純磨玻璃密度影代表了不典型腺瘤樣增生或細支氣管肺泡癌的原位癌。 隨著腫瘤細胞增多，肺泡萎縮及纖維組織增生，磨玻璃密度中出現(xiàn)局限的實性密度灶。從組織學上，局限性細支氣管肺泡癌結節(jié)中磨玻璃密度影的比例大于其他腺癌。磨玻璃密度影的鑒別診斷要點磨

5、玻璃密度影可由多種原因引起，除腫瘤外，還見于炎癥和結核等。隨訪表明，持續(xù)數月的磨玻璃密度影像提示早期肺癌或癌前病變。當病變大于1cm、混有實性成分的磨玻璃密度影是明顯的惡性征象。預后磨玻璃密度影占病變成分多的病例預后好。局限性磨玻璃密度影的腺癌生長緩慢。伴磨玻璃密度影的小肺癌胸外轉移的發(fā)生率明顯低于實性肺癌。腺癌中，磨玻璃密度影腫瘤體積50%者，淋巴結轉移率較低，血管受累較低。磨玻璃密度影腫瘤體積10%者，淋巴結轉移及血管受累均較高。二、結節(jié)邊緣形態(tài)圓形分葉密集毛刺棘突起狀粗長毛刺或多角形暈輪（1）圓形結節(jié)圓形（66%）為良性結節(jié)的常見表現(xiàn)。 惡性結節(jié)為圓形見于：轉移瘤周圍型肺癌肉瘤邊緣光滑在

6、良性結節(jié)多見，也見于惡性，如轉移瘤和少數肺癌邊緣也可光滑。在一組130例結節(jié)中，41例邊緣光滑的結節(jié)是惡性的。（2）分葉82%的分葉狀結節(jié)為惡性。具有支氣管血管相關切跡的為肺癌分葉征：是周圍型小肺癌最常見的基本征象。絕大多數小肺癌呈深分葉。病理基礎：與腫瘤邊緣各部位腫瘤細胞分化程度不一、生長速度不同有關；肺的結締組織間隔、進入腫瘤的血管、支氣管分支、從腫瘤內向外生長的血管和結締組織等可引起腫瘤生長受限產生凹陷。臍凹征支氣管血管切跡分葉征的支氣管血管切跡是指血管或支氣管經過相鄰分葉之間進入結節(jié)內部。此征對肺癌特異性為95.2%。分葉征的診斷價值 分葉征在肺癌、結核球、炎性結節(jié)和其他良性病變均可出

7、現(xiàn)，以往是根據分葉征出現(xiàn)的機會、分夜間凹陷的深度診斷肺癌，在鑒別診斷上有限度。 肺癌的分夜間凹陷有血管影像，即支氣管血管切跡有助于提高分葉征的診斷價值。（3）毛刺毛刺是肺癌最重要的征象，陽性預測值約為90%。據報道有毛刺的結節(jié)88.5%是惡性的。病理基礎：由于腫瘤間質，血管向瘤外生長和腫瘤細胞向周圍蔓延所致。（4）棘狀突起93%棘狀突起結節(jié)是惡性（5）粗長毛刺或多角形粗長毛刺或多角形結節(jié)80%代表炎癥（6）暈輪暈輪是結節(jié)周圍的密度較淡區(qū)域。結節(jié)有暈輪的多位惡性（惡性腫瘤出血、細支氣管肺泡癌）。其他：感染（多位血管侵襲性肺曲霉?。┖晚f氏肉芽腫。三、腫瘤周圍的征象 （1）血管聚集征 （2）胸膜凹陷

8、征（1）血管聚集征指周圍的血管向結節(jié)聚集。血管在腫瘤邊緣中斷或貫穿腫瘤。動、靜脈均可累及，肺靜脈累及對于良、惡性的鑒別有重要意義。良性病變檢出率不高，而小肺癌可達57%-63%。（2）胸膜凹陷征在周圍型小肺癌中檢出率高達93%。腺癌、細支氣管肺泡癌。病理基礎：系病灶內纖維瘢痕組織收縮造成。瘢痕收縮力通過瘤體鄰近纖維網架傳遞到臟層胸膜，將臟層胸膜拉向瘤灶。凹入處與壁層胸膜間構成空隙，內為生理性液體充填。胸膜凹陷征四、腫瘤的倍增時間 1.倍增時間的價值。 2.體積很小的結節(jié)CT的形態(tài)特點難以顯示，也很難用CT增強、PET及經胸或經支氣管針吸活檢診斷，需要CT隨訪觀察結節(jié)的生長速度。倍增時間的診斷價

9、值1、VDT20-30天： 炎癥 梗塞 淋巴瘤 生長較快的轉移瘤2、VDT400天： 錯構瘤 肉芽腫3、VDT2年： 良性病變的可靠指征 1.診斷為良性的結節(jié)： 結節(jié)有脂肪密度，或有良性的鈣化表現(xiàn)。此種結節(jié)不需手術。2.不能確定良、惡性的結節(jié)：結節(jié)的邊緣光滑、清楚，無良性的鈣化征象，無空氣支氣管征及空泡征， 也無血管集中。對于此類結節(jié)的處理原則因結節(jié)的大小不同而異。（1）5mm的結節(jié)：在低劑量螺旋CT篩查很常見，約1%為惡性。目前已將以往建議的3個月的CT復查時間改為1年。（2）5-10mm的結節(jié)約25%-30%為惡性。在3、6、12及24個月后行薄層CT檢查。若結節(jié)有增大，建議活檢或手術切除

10、。（3）10mm的結節(jié)應進行經皮穿刺活檢或行PET、CT增強檢查。3.高度可疑惡性的結節(jié)：結節(jié)具有分葉征、邊緣毛糙、胸膜凹陷征、血管集中表現(xiàn)、含氣支氣管像或空泡征，或有惡性的鈣化表現(xiàn)。須作穿刺活檢，或手術切除。五、肺癌的增強特征CT值160HU：良性；CT值160HU：良性、惡性。（1）增強幅度（2）增強方式（3）時間密度曲線（1）增強幅度CT值增加20HU：明顯-惡性或炎癥CT值增加10-20HU：中等CT值增加10HU：輕度良性CT值不增加：不強化（2）增強方式1.均勻性強化：惡性腫瘤2.不均勻強化3.環(huán)形（邊緣性）強化：結核結節(jié)4.不強化：結核結節(jié) （3）時間密度曲線 密度小結1.要正確識別肺癌的基本征象，以及深刻理解其代表的病理意義。2.要注意對肺癌的基本征象做綜合分析。分葉征；邊緣毛糙有毛刺，棘狀突起與鋸齒狀；空泡征和（或）支氣管充氣征；胸膜凹陷征；血管集束征。小結3.提高對某些具有特殊診斷意義的征象的認識。如磨玻